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Zwei Wochen nach der Freilegung ist die Abformung des Implantatsitus mit einem PEEK-Abformpfosten für die offene Löffeltechnik erfolgt. Dazu mussten die Klebebrücke und deren Überschüsse an den Nachbarzähnen entfernt werden (Abb. 16 u. 17).
Die prothetische Versorgung
Im Labor verschraubte der beauftragte Techniker ein PEEK-Implantatanalog mit dem Abformpfosten und goss die Abformung herkömmlich aus. Das Meistermodell wurde einartikuliert und die Hybridabutmentkrone hergestellt. Das anatomische Kronendurchtrittsprofil wurde auf dem Gipsmodell angezeichnet und das Profil im subgingivalen Anteil der Versorgung mithilfe einer Fräse bis hin zum Laboranalog ausgeschliffen (Abb. 18). Die Abutments, passend zum verwendeten CERALOG Hexalobe Implantat, sind aus dem innovativen Hochleistungspolymer PEKK (Polyetherketonketon) hergestellt. PEKK wird schon seit vielen Jahren in der Medizin eingesetzt – beispielsweise für kraniomaxillofaziale (CMF) Anwendungen in der rekonstruktiven Schädelchirurgie oder an der Wirbelsäule. Das Material ist sehr stabil und hat dämpfende Eigenschaften [19]. Es unterscheidet sich von dem in der Zahntechnik vielleicht bekannteren PEEK (Polyetheretherketon) durch die anderen Anteile der Keton- und Ether-Gruppen in der sich wiederholenden Monomereinheit. PEKK ist durch eine höhere thermischen Beständigkeit gekennzeichnet, PEEK durch eine höhere molekulare Beweglichkeit.
Das PEKK-Abutment wurde im Labor modifiziert und eingescannt. Es folgte das virtuelle Designen einer okklusal verschraubten, anatomisch reduzierten Hybridkrone. Im CAM-Verfahren wurde eine Zirkoniumdioxidkrone gefertigt, die dann bukkal verblendet wurde (Abb. 19). Durch die prothetisch orientierte Implantatpositionierung kam der Schraubenzugangskanal palatinal zu liegen. Die exakte Weichgewebsausformung durch das stabilisierende subgingivale Kronenprofil ist für eine langzeitästhetische Rekonstruktion essenziell.
Nach einer Ästhetikeinprobe wurde die Zirkoniumdioxidkrone mit Multilink Hybrid Abutment Zement (Ivoclar Vivadent) auf dem PEKK-Abutment verklebt (Abb. 20–23). Die Klebeüberschüsse wurden entfernt, die subgingivalen Anteile sorgfältig poliert und gereinigt. Die Abbildung 24 zeigt das individuell ausgeformte Weichgewebsprofil vor der definitiven Insertion der Hybridabutmentkrone, die mithilfe einer neuen Titanabutmentschraube eingesetzt wurde.
Nach dem Einsetzen der Versorgung (Abb. 25) mit 25 Ncm wurde eine Röntgenkontrollaufnahme angefertigt (Abb. 26). Da das Hochleistungspolymer nicht röntgenopak ist, bedarf es etwas Erfahrung bei der Passungskontrolle. Die Aufnahme sollte im rechten Winkel zur Plattform auftreffen, damit man dann eine parallel verlaufende dunkle Scheibe in einer Höhe von 0,55 mm über dem Implantat erkennen kann. Mithilfe von Zusätzen, wie z. B. Bariumsulfat, könnte der Hochleistungskunststoff röntgenopak gefertigt werden. Allerdings würden diese das Material schwächen, wodurch die herausragenden Eigenschaften von PEKK, wie Stabilität, Duktilität und Abdichtung, minimiert würden. Beim Follow-up nach zwölf Monaten zeigten sich eine stabile Weichgewebesituation einschließlich geschlossener Interdentalräume (Abb. 27).
Kritische Diskussion
Die Forschungs- und Entwicklungsergebnisse der vergangenen Jahre bezüglich vollkeramischer Implantatsysteme und die bisherigen Erfolge in der klinischen Anwendung eröffnen Wege in „das neue Keramikzeitalter“ in der zahnärztlichen Implantologie. Die CERALOG Keramikimplantate von Camlog werden aus Yttrium- stabilisiertem Zirkoniumdioxid gefertigt und sind seit 2012 im klinischen Einsatz. Hergestellt werden sie im Ceramic Injection Molding, einem Hightech-Spritzgussverfahren, bei dem sowohl die Außengeometrie als auch die Oberflächentextur durch eine Form bereits vor dem Sinter- und HIP-Prozess (Hot Isostatic Pressing) erzeugt wird. Die duale Oberflächentextur fördert das Weichgewebeattachment am glatteren Implantathals und die Osseointegration an der mikrorauen Struktur im enossalen Bereich. In den bisher existierenden Studien wird von überwiegend positiven Ergebnissen in Bezug auf Zelladhäsion, Osseointegration und Lebensdauer berichtet [3, 4, 20].
Zweiteilige Keramikimplantate werden kontrovers diskutiert. Sind sie überhaupt eine echte Alternative zu Titanimplantaten? Für Keramikimplantate gelten die gleichen Indikationen bzw. Kontraindikationen wie für Titanimplantate. Vorteil der Keramikimplantate ist die Metallfreiheit mit der sich daraus ergebenden biologischen Kompatibilität und ästhetischen Wirkung im oralen Umfeld. In zahlreichen Studien konnte eine mit Titanimplantaten vergleichbare Osseointegration nachgewiesen werden. Die deutlichsten Unterschiede zu Titanimplantaten existieren momentan noch durch ein eingeschränktes Produktportfolio, auch im Bereich der prothetischen Komponenten. Einige Hersteller bieten als Lösung hierbei individuelle CAD/CAM-gefertigte Zirkoniumdioxidabutments an. Bedingt durch die materialspezifischen Eigenschaften des Zirkoniumdioxids ergeben sich Limitationen beim Design von Keramikimplantaten. Bei zweiteiligen Keramikimplantaten liegt der geringste Durchmesser im enossalen Anteil (mit Indikationslimitationen) bei 3,5 mm. Die kürzesten Implantatlängen liegen bei 8,0 bis 9,0 mm. Empfohlen wird generell ein schonendes Einbringen der Implantate. Zirkoniumdioxidimplantate sind im chirurgischen Eingriff etwas sensitiver als Titanimplantate, da der Werkstoff Keramik eine schlechtere Wärmeleitfähigkeit als Titan besitzt. Keramikimplantate müssen langsam mit maximal 15 U/min eingedreht werden. Es kann beim Eindrehen, bedingt durch die niedrige Wärmeleitfähigkeit von Zirkoniumdioxid (2,5 bis 3 W/mK), zu einer Temperaturerhöhung von bis zu 20 Grad kommen. Dies hätte negative Folgen für das periimplantäre Hartgewebe. Es empfehlen sich daher das kontrollierte Eindrehen mit einer handgeführten Ratsche und die Kontrolle des Drehmomentes während der Insertion. Im chirurgischen Umgang mit Keramikimplantaten gilt es, die formkongruente Implantatbettaufbereitung zu beachten, ebenso den Gewindeschnitt bei Knochenklasse 1 und 2, und es müssen Primärstabilitäten über 35 Ncm vermieden werden. In manchen Fällen ist eine gedeckte Einheilung zwingend erforderlich.
Aus zahntechnischem Blickwinkel heraus ist besonders interessant, dass es materialgeschuldete Abweichungen bei der prothetischen Versorgung im Vergleich zu Titanimplantaten gibt. Diese wären: Keine Extensionen und keine gemischte Lagerung Zahn/Implantat. Bei jeglicher Konstruktion muss die Starrheit des Materials berücksichtigt werden.
Die von uns eingesetzten zweiteiligen CERALOG Hexalobe Implantate besitzen die prothetische Freiheit durch reversibel verschraubbare Prothetikkomponenten, die entweder mit einer Titan- oder einer holistischen Goldschraube im Implantat fixiert werden. Das Verbindungsdesign macht das Implantat einfach und sicher – sowohl in der chirurgischen Anwendung als auch bei der prothetischen Versorgung. Eine hohe Positionsgenauigkeit durch die Fertigungsqualität, eine minimale Rotationsfreiheit und die keramikgerechte Kraftübertragung beim Einsetzen zeichnen das System aus.
Fazit
Zusammenfassend kann gesagt werden, dass das Wissen um die materialspezifischen Eigenschaften von Zirkoniumdioxid mit seinen Möglichkeiten und Grenzen, die systemspezifische Herangehensweise und die korrekte Patienten- und Fallselektion unter Einbeziehung und Aufklärung des Patienten wichtige Faktoren für den erfolgreichen Umgang mit Keramikimplantaten sind. Werden diese Parameter beachtet, so stellen moderne Keramikimplantate schon heute eine Bereicherung des implantologischen Spektrums in der zahnärztlichen Praxis dar.
Weitere klinische Studien sollten angestoßen werden hinsichtlich der Osseointegration, der Stabilität, des Designs und der Qualität der Abutmentverbindung. Daraus lassen sich dann weitere Erkenntnisse und Empfehlungen für die in freier Praxis niedergelassenen Zahnärzte ableiten. Begleitend sollte die Industrie weitere Materialforschungen betreiben und etwa noch stabileres Zirkoniumdioxid entwickeln, um neue Designformen für keramische Implantate zu ermöglichen. Die Zukunft wird in diesem Bereich dynamisch sein.
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