Versorgung von einteiligen Keramikimplantaten – analog und c

In unserer Praxis werden seit 15 Jahren vollkeramische Einzelkronen per CAD/CAM hergestellt, angefangen beim optischen Einscannen bis zur maschinellen Fertigung. Hier ist Lithium-Disilikat ein ästhetisch ansprechendes Material – bei der prothetischen Anwendung ist es aber zwingend erforderlich, die Kronen nach adhäsivem Protokoll entsprechend der Gebrauchsanweisung einzusetzen. Da dies, wie wir finden, in vielen Fällen klinisch mit erheblichem Handlingsaufwand verbunden ist, kann man vor allem im Seitenzahnbereich auf Zirkoniumdioxid als Material für die keramische Kronen- und Brückenversorgung ausweichen. Daraus gefertigte festsitzende Versorgungen lassen sich einfach und sicher mit Glasionomerzement in der Mundhöhle befestigen (für dieses und andere verwendete Produkte: siehe Übersicht am Textende). Im Zirkoniumdioxid-Bereich, auch für Einzelzahnrestaurationen, arbeiten wir mit unserem gewerblichen Labor zusammen. Um die Verfahrensvorteile, die wir in CAD/CAM sehen, auch hier voll auszuschöpfen, haben wir zusätzlich zwei Intraoralscanner angeschafft. Dabei haben wir auch an unsere Patienten gedacht, die die optische Abformung angenehmer als die Löffelabformung finden.

Es stellte sich uns aber die Frage: Ist das digitale Vorgehen ab dem Startpunkt Intraoralscanner von der klinischen Handhabung her und den klinischen Erfolg betreffend der analogen Methode mit konventionellen Abformungen ebenbürtig? Oder erweist sich für uns das komplett digitale Verfahren vielleicht sogar als besser? Als Messlatte für unsere Beantwortung und Beurteilung halten wir fest: Der klinische Alltag von Zahnarzt und Zahntechniker soll erleichtert und das Fehlerkontingent auf ein Minimum reduziert werden. Im Folgenden besprechen wir die Vor- und Nachteile des jeweiligen klinischen Protokolls anhand zweier einfacher Patientenfälle mit Einzelzahnversorgung auf Implantat. Es werden einteilige Keramikimplantate verwendet – und auch diesbezüglich fragen wir nach einem zusätzlichen Benefit sowohl hinsichtlich des Vorgehens als auch der Versorgung für die Patienten.

Material und Methode

Jeder Behandler kennt die Problematik der Erstellung einer perfekten analogen Abformung als nötige Arbeitsgrundlage für den Zahntechniker. Für uns in der Praxis bestehen die „Vorarbeiten“ dafür aus der keramikgerechten Präparation der Zähne und dem Weichgewebemanagement in Doppelfadentechnik. Danach wird das Ziel angestrebt, eine perfekte blasen- und verzugsfreie Abformung mit Polyether oder Polyvinylsiloxan (A-Silikon) und individuellem Löffel zu erreichen. Wir sehen viele Fehlermöglichkeiten – zum Beispiel bei den Rückstellzeiten, die beachtet werden müssen, um zur optimalen Rückstellung der Abformmaterialien zu kommen. Auch die weitere Herstellung des zahntechnischen Arbeitsmodells sowie die exakte Definition und manuelle Freilegung der Präparationsgrenze auf dem Spezialmodell bergen vielfältige Klippen und Fallen. Im ersten Patientenfall wird das analoge Vorgehen geschildert, im zweiten rücken der Intraoralscanner und die sofortige digitale Weiterarbeit in den Mittelpunkt. In beiden Fällen erhielten die Patienten Kronenversorgungen mit kubischem Zirkoniumdioxid.

Erster Fall

Bei uns stellte sich eine junge Kollegin mit einem Wurzellängsriss an Zahn 15 vor. Dieser Zahn wurde extrahiert und die Alveole zur „Socket Preservation“ mit Kollagen aufgefüllt. Am Nachbarzahn 16 war die vorhandene Gold-Teilkrone insuffizient und wurde entfernt. Zur Erstversorgung der Zahnlücke und des Stumpfes setzten wir ein drahtgestütztes farblich individualisiertes Langzeitprovisorium auf 16 mit mesialem Anhänger für 15 ein. Um eine störungsfreie Ossifikation der Extraktionswunde sicherzustellen und eine Dezementierung des Langzeitprovisoriums zu vermeiden, wurde ein definitiver Befestigungszement gewählt.

Nach einer kompletten Remission von sechs Monaten fertigten wir eine Röntgenkontrollaufnahme an und konnten wie vorgesehen minimalinvasiv transgingival inserieren. Es war möglich, ein einteiliges Implantat zu setzen. Die Wahl fiel auf ein Keramikimplantat mit den Maßen 4,3 × 12 mm. In derselben Sitzung erhielt die Patientin ein neues Langzeitprovisorium. Besonderes Augenmerk lag darauf, das Abutment des Implantates vollständig zu entlasten. Auch dieses Langzeitprovisorium wurde definitiv zementiert, um eine Mikrobewegung des Anhängers auf dem Abutment zu vermeiden. Nach dreimonatiger Einheilzeit erfolgte die Kontrolle der Osseointegration mittels Röntgenaufnahme und Periotest.

Abb. 1a: Die prothetische Ausgangssituation von oral.

Abb. 1b: Von okklusal ist das gut ausgeformte Emergenzprofil zu sehen.

Die Abbildungen 1a u. b zeigen die prothetische Ausgangssituation. Nach klassischem Protokoll war das Weichgewebemanagement mit Doppelfadentechnik durchgeführt und die gesamte klinische Situation im Ober- und Unterkiefer mit dem individuellen Löffel abgeformt worden.

Die Kieferrelationsbestimmung erfolgte in habitueller Interkuspidationsposition (HIKP) und es schloss sich die arbiträre Scharnierachsenbestimmung mit dem Gesichtsbogen an. Um später eine perfekte Okklusionskontrolle im Artikulator zu erreichen, wurde ein Okklusionsprotokoll mit Shimstock-Folie erstellt. Am Ende muss im Artikulator und vor allem im Patientenmund die postprothetische Okklusionsprotokollsituation der definitiven Restauration mit der präprothetischen identisch sein.

Das Spezialmodell wurde eingescannt und die Arbeit virtuell konstruiert. Dabei ist es wichtig, dass die zirkuläre Grenze der Implantatschulter präzise dargestellt wird. Ein Vorteil für den Zahntechniker: Für die Region 15 konnte auf Zwischenelemente (Klebebasis, separates Abutment) verzichtet werden, da diese ja bei einteiligen Implantaten entfallen. Es gibt kein Interface mit Mikrospalt, außerdem verringern sich durch weniger Verfahrensschritte die möglichen Fehlerquellen.

Abb. 2: Erster Patientenfall. Die definitive Versorgung aus monolithischen Kronen in situ.

Die definitive Versorgung erfolgte durch zwei monolithische Kronen aus fluoreszierendem kubischem Zirkoniumdioxid mit Farbgradient (Abb. 2). Diese Kronen zeigen auf diese Weise zahnähnliche lichtoptische Eigenschaften, welche bisher nur den Glaskeramiken zugeordnet wurden. Insbesondere die ausgeprägte Transluzenz ist ein ästhetisches Highlight gegenüber den anfänglich nur opaken Zirkoniumdioxiden. Es kann monolithisch gearbeitet werden: Wenn also keine Verblendkeramik aufgebracht wird, sehen wir uns auch keinem diesbezüglichen Chipping-Risiko ausgesetzt.

Bei Einzelzahnversorgungen auf Implantaten ist bei der zahntechnischen Herstellung darauf zu achten, dass die Okklusion in Shimstock-Folienstärke (8–10 ?m) außer Kontakt gebracht wird und keine Laterotrusionsvorkontakte bzw. Gleithindernisse vorhanden sind. Osseointegrierte Implantate weisen keinerlei parodontale Resilienz auf: Somit ist die geringfügige Infraokklusion bei der Einzelzahnversorgung Conditio sine qua non, um eine punktuelle Überlast bei maximaler Kaulast zu vermeiden. Zudem ist die präzise Eckzahnführung für den Langzeiterfolg von Einzelzahnversorgungen auf Implantaten äußerst wichtig. Sollte diese nicht vorhanden sein, kann der Eckzahn mit einem direkten oder indirekten palatinalen Veneer versorgt werden.

Zweiter Fall

Im zweiten Fall stellen wir eine Patientin mit nicht erhaltungswürdigem Zahn 26 vor, der entfernt wurde. Auch hier wendeten wir zunächst das Verfahren der „Socket Preservation“ an. Nach einer Ausheilungszeit von sechs Monaten wurde ein DVT als Grundlage für eine digitale 3D-Planung der Implantatprothetik und Implantatpositionierung angefertigt (Abb. 3). Mithilfe einer zahngestützten Bohrschablone (Abb. 4) erfolgten die minimalinvasive transgingivale Operation und die Insertion. Es konnte wieder ein einteiliges Implantat herangezogen werden. Wir wählten auch hier ein Keramikimplantat mit den Maßen 4,3 × 12 mm. Es wurde die Knochenklasse D3 vorgefunden, aber das patentierte Gewindedesign sichert auch im schwächeren Knochen eine hohe Primärstabilität.

Abb. 3: Virtuelle 3D-Planung für den zweiten Patientenfall.

Abb. 4: Aufgrund der oralen Situation konnte die Insertion für ein einteiliges Implantat geplant werden. Die Bohrschablone bietet eine Unterstützung für das Ansteuern der gewünschten Position.

Mit der Implantatinsertion war die Patientensitzung abgeschlossen, denn auf eine provisorische Versorgung der Einzelzahnlücke wurde auf Wunsch der Patientin verzichtet. Nach einer Einheilzeit von drei Monaten wurde der erste Periotest durchgeführt. Bereits zu diesem frühen Zeitpunkt ergab er einen sehr guten Wert von -6 (-8 bis -1: Implantat sehr gut bis genügend eingewachsen). Deshalb wurde nun die prothetische Versorgung in Angriff genommen.

Der hier geschilderte zweite Fall wurde anders als der erste optisch abgeformt. Um die Implantatschulter präzise freizustellen, gingen wir dreischrittig vor. Zunächst wurde Retraktionspaste appliziert und diese nach einer Einwirkzeit von 60 Sekunden gründlich abgespült. Danach kam die Doppelfadentechnik zum Einsatz (Abb. 5). Schließlich wurde über den versenkten Fäden für die Dauer von fünf Minuten ein Kompressionshütchen platziert. Nach dessen Entfernung wurde zur Scanvorbereitung der Zahnkranz minimal mit Titanpulver beschichtet (Abb. 6). Auch der Sekundärfaden wurde entfernt und man erhält so eine geeignete Referenz für den Scanner. Entsprechend der vorgegebenen Scanpfade wurden der Kiefer und Gegenkiefer und eine funktionelle Kieferrelation in HIKP abgescannt.

Abb. 5: Die Doppelfadentechnik als Maßnahme zum Freistellen der Implantatschulter für den optischen Scan.

Abb. 6: Zur Vorbereitung auf das optische Scannen war das Pudern des Situs erforderlich.

Im Standard- und 3D-Modus (Abb. 7, 8a u. b) konnte nun der gesamte Verlauf der Implantatschulter kontrolliert werden. Dabei hat der Behandler die Möglichkeit, im Planungsprogramm eigenhändig die Präparationsgrenze bzw. den Abschluss der Implantatkrone festzulegen (Abb. 9). Alle offenen STL-Daten gingen dem Zahntechniker über ein geschütztes Portal zu und dieser konnte ohne den Umweg über das analoge Herstellen des Meistermodells mit dem digitalen Kronendesign beginnen (Abb. 10a u. b). Für die hochwertige Ästhetik und den Ausschluss von Chipping oder Frakturen bestand das Ziel wie bei Patientenfall 1 aus einer monolithischen Lava Esthetic Krone mit gradiertem Farbverlauf.

Abb. 7: Die eingescannte Situation im Standard-Modus.

Abb. 8a–c: Rot-grüne 3D-Brille aufsetzen und dieses und die weiteren Bilder

Abb. 9: Die Präparationsgrenze wird markiert. betrachten: Man gewinnt einen räumlichen Eindruck.

Abb. 10a u. b: Konstruktion der Vollkeramikkrone.

Abb. 11: Im virtuellen Artikulator wird die Okklusion überprüft.

Auch hier ist es für den Erfolg von Vollkeramikkronen auf Keramikimplantaten entscheidend, eine funktionell perfekte Okklusionsfläche zu gestalten. Vorkontakte und Gleithindernisse sind zu verhindern; des Weiteren galt es hier, besonderes Augenmerk auf die Höckerneigung und die okklusale Freiheit in den Grenzbereichen der Artikulation zu legen (Abb. 11). Gleichfalls achtete der Zahntechniker bei der Konstruktion der Krone auf ein perfektes Emergenzprofil, beginnend am Übergang der Implantatschulter bis hin zum Kontaktpunkt. Es war anzustreben, die approximalen Kontaktpunkte nicht höher als 3,5 mm über der krestalen Knochenfläche zu positionieren. Dies fördert die Ausbildung einer perfekten Papille im mesialen und distalen Approximalraum.

Nach dem maschinellen Fräsakt wurde die Krone zur Kontrolle auf ein Modell gesetzt (Abb. 12a u. b). Dieses wurde im 3D-Druck erzeugt, da die Abformung digital vorlag. Ohne Anpassungen überzeugte das Ergebnis und die Arbeit kam zum abschließenden Patiententermin zurück in unsere Praxis (Abb. 13). Mit vollbrachter definitiver Eingliederung hatten Behandler und Zahntechniker alles getan, um ihren Beitrag zur funktionell langlebigen und ästhetischen Rehabilitation der Einzelzahnlücke zu leisten (Abb. 14).

Abb. 12a u. b: Die Zirkoniumdioxid-Krone auf dem gedruckten Dentalmodell.

Abb. 13: Der Situs ist bereit, um die gefertigte Krone aufzunehmen.

Abb. 14: Die im volldigitalen Ablauf erstellte Krone passt basal, approximal und okklusal.

Bemerkungen zur definitiven Befestigung im Patientenmund

Stets gefürchtet ist eine zementassoziierte Periimplantitis. Gerade bei Suprakonstruktionen mit selbstadhäsiven Befestigungsmaterialien, aber auch kleinen Restaurationen, ist es zwingend wichtig, ein präzises Überschussmanagement zu realisieren. Insbesondere bei tief liegenden Abutmentschultern können Zementreste verbleiben und zu einem Problem werden.

Hierzu gibt es unterschiedliche Möglichkeiten und wir möchten zwei klinische Varianten aufzeigen. Zum einen kann man direkt vor dem Einsetzen der transluzenten Zirkoniumdioxid- Kronen mit selbstadhäsiven Materialien die Keramikschulter mit Retraktionspaste benetzen, diese 60 Sekunden einwirken lassen und danach den Situs gründlich mit Wasser abspülen. Im Anschluss wird ein ungetränkter Retraktionsfaden in den leicht aufgeweiteten Sulkus gelegt. Somit wird einfach und effektiv verhindert, dass Befestigungsmaterial an der Implantatschulter verbleibt.

Zum anderen kann man nach Dr. Paul Weigl, Universität Frankfurt, vorgehen, der eine besondere Einsetztechnik kreiert hat, um Zementüberschüsse von Anfang an zu vermeiden. Hierfür werden zunächst Duplikatstümpfe aus Kunststoff hergestellt. Die definitive Krone oder Brücke wird nun auf den Duplikatstümpfen probezementiert, dann entfernt man zügig alle vortretenden Überschüsse mit einem Brush. Im Anschluss wird die Arbeit vorsichtig vom Duplikat abgezogen. Der wichtigste Schritt ist nun die visuelle Kontrolle des Kroneninnenraums; ggf. wird mit dem Pinsel oder Brush Material leicht umgeschichtet. Jetzt erfolgt die Befestigung in situ. Nach entsprechender Lichtpolymerisation von mindestens 60 Sekunden können die Kronenränder noch mit einem diamantierten Mikrogummi poliert werden.

Mit dieser noch ungewöhnlichen Einsetztechnik werden Überschüsse schon im Vorfeld verhindert. Jedoch muss auch bedacht werden, dass der Zweitstumpf dem Kleber Masse entzieht. Beim definitiven Eingliedern der Kronen kann Material von den Randbereichen nachhaltig weggesaugt werden und nun zu wenig zur Verfügung stehen. Es hat sich aber bei uns klinisch gezeigt, dass sich mit dem Vorgehen nach Weigl sehr einfach und effektiv Zementüberschüsse, besonders bei tief liegenden Implantatschultern, vermeiden lassen.

Wir wenden dieses Verfahren seit Jahren an und erzielen damit sehr gute Ergebnisse. Im Zusammenspiel mit dem einteiligen Keramikimplantat haben sich bei uns im Fünfjahreszeitraum keine Anzeichen einer Mukositis oder Periimplantitis gezeigt. In der Summe machen wir jedoch für den Erfolg drei wesentliche Gründe verantwortlich:

fehlende Zementüberschüsse,
die Einteiligkeit des Systems mit dem Nichtvorhandensein von Mikrospalten und Mikrobewegungen des Abutments und
Keramik als Implantatmaterial. Diese weist gegenüber Titan eine geringere Plaqueaffinität auf.

Schlussbetrachtungen

Die Frage nach der Möglichkeit, komplett digitalen Zahnersatz sicher und einfach herstellen zu können, beschäftigt seit geraumer Zeit die Wissenschaft, die Zahnärzte und nicht zuletzt die Zahntechniker. In den vergangenen Jahren sind vielfältige digitale intraorale Scansysteme auf den Markt gekommen, welche die Arbeit von Zahnarzt und Zahntechniker erleichtern und die Qualität des Zahnersatzes verbessern sollen. So haben sich auch die Indikationen mit der Zeit erweitert.

Klinisch imponiert bei der Einprobe von komplett digital hergestelltem Zahnersatz die spannungsfreie perfekte Passung der Restaurationen. Zum spannungsfreien Sitz auf den Stümpfen oder Implantaten tragen erheblich auch die in der CAD-Software vorhandenen Vermessungen bei, die bis in den Innenraum der Krone und zur Implantatschnittstelle möglich sind. Besonders bestechend ist es, wenn die Implantatgeometrie in der Datenbank integriert ist: Hiermit ist die basale Seite der Krone schon genau vorgegeben. Gleichfalls können computergestützt die anatomischen okklusalen Kontaktpunkte und Führungsflächen so gestaltet werden, dass eine intraorale zeitaufwendige Nachbearbeitung von Vorkontakten oder Gleithindernissen entfällt. Beginnt der Ablauf schon mit dem Intraoralscanner, werden außerdem die physische Abformung und Modellherstellung mit ihren Schrumpf- und Expansionsproblematiken umschifft. Die direkte Umrechnung des Scans in die Vorlage für Zahnersatz ist demgegenüber elegant. Insgesamt vereinfacht der frühestmöglich einsetzende CAD/CAM-Workflow die gesamte Zeitplanung im Praxisalltag und sorgt am Ende für hochzufriedene Patienten.

Ein weiterer Ansatz betrifft die Option, auf Metalle in der Mundhöhle weitestgehend zu verzichten, da sich mit CAD/ CAM ein neues Materialspektrum aufgetan hat. Wir sehen in monolithischen Kronen aus transluzentem Zirkoniumdioxid dort, wo möglich, eine perfekte, einfache und sichere und vor allem bioverträgliche Lösung.

Seit einiger Zeit lässt sich zudem mit Keramikimplantaten, ein- und zweiteilig, die durchgängig keramische Versorgung realisieren. Hinzu kommen oft minimalinvasive Operationstechniken, die subjektiv weniger Komplikationen nach sich ziehen als größere Deperiostierungen. Die Patienten finden es selbstverständlich sehr angenehm, auf eine Freilegungsoperation zu verzichten. Klinisch imponiert rund um die keramische Implantatschulter ein reizfreies Weichgewebe. Wir bevorzugen, wo möglich, die Einteiligkeit der Implantate, analog dem natürlichen Zahn. So umgehen wir den Mikrospalt – und das prothetische Vorgehen ist stark vereinfacht.

Diskussionsbeitrag zu einteiligen Keramikimplantaten

Wir geben Keramikimplantaten den Vorzug, da sich in Studien die bakterielle Besiedlung der Oberfläche als geringer und damit günstiger erwiesen hat als im Falle von Titanimplantaten [1–9].

Ist das Implantat einteilig, umgehen wir nicht nur den Mikrospalt zwischen dem ossären und prothetischen Implantatabschnitt, sondern die Insertion kann stets minimalinvasiv ohne Mukoperiostlappen- Bildung vollzogen werden. Andererseits muss man sagen, dass kein vollständiger Weichgewebeverschluss, also keine Einheilung unter Schleimhautbedeckung, möglich ist.

Der Einsatzbereich reicht immer mehr an denjenigen von zweiteiligen Implantaten heran. Es lassen sich schon Pfeilerdivergenzen bis 40 Grad ausgleichen. Gegenüber zweiteiligen bleibt jedoch die Flexibilität bei der Prothetik hinsichtlich der Angulation und Form der Aufbauten eingeschränkt.

Der besondere Unterschied zu zweiteiligen Implantaten liegt darin, dass das Implantat systembedingt durch den integrierten prothetischen Aufbau sofort belastet ist. Es eignet sich für Konzepte mit Sofortimplantation/Sofortbelastung sowie nach erfolgreicher Socket Preservation. Genau zu beobachten ist die Einheilphase: Das Implantat muss ruhiggestellt werden, es dürfen keine lateralen Kräfte einwirken, um die sekundäre Osseointegrationsphase (Stabilisierungsphase) nicht zu stören.

Die Indikation für einteilige Implantate ist also sehr sorgfältig zu stellen.

Unser Gesamtkonzept sieht somit die vollkeramische Komplettversorgung vor. Das Handling ist einfach und die Ergebnisse präsentieren sich auf hohem ästhetischem Niveau. Hiermit können einfach und effizient die Erwartungen unserer Patienten erfüllt und sogar übertroffen werden. Wenn wir nun den Vergleich zwischen konventionellem und digitalem Beginn der Therapie anstellen, müssen wir dem zweiten einen klaren Vorteil zuerkennen. Die Ergebnisse überzeugen in beiden Fällen, aber der volldigitale Ablauf spart Zeit und trägt zur Fehlervermeidung bei.

Herzlich möchten wir dem Team des Zahntechnik Zentrums Eisenach für die Konstruktion und Erstellung der Vollkeramikkronen danken (www.zahntechnik-eisenach.de).

Näheres zu den Autoren des Fachbeitrages: Dr. Wolfram Olschowsky, Dr. Thorsten Radam

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