Eine perfekte Implantatversorgung in der schwierigen ästheti

Die Vorgeschichte

Ilka Johannemann blickt zurück: Hin und wieder bekommen wir Anfragen von Zahnmedizinstudenten, ob sie ein Praktikum in unserem Dentallabor absolvieren dürfen, um sich besser auf ihre praktischen Kurse vorbereiten zu können. Auf diesem Wege kam im November 2013 auch Jannik Löhnert zu uns, damals Zahnmedizinstudent im 3. Semester.

Jannik Löhnert erinnert sich: In manchen Momenten im Leben bekommt man einen Schubs in eine völlig unerwartete Richtung. Bei mir führte dieser Schubs um 23:55 Uhr in der Silvesternacht von 2005/2006 zur unplanmäßigen Kollision meines 21ers mit einem Schlitten. Ich war damals 12 Jahre alt. Unauffindbar im Tiefschnee der Südtiroler Alpen versunken, hinterließ mein bis dahin nicht übermäßig beachteter Zahn 21 dann doch eine recht große Lücke. Meine Mutter sagt gerne, es hätte auch leicht ins Auge gehen können und sie hat ganz sicher recht damit – aber dann wäre ich heute wahrscheinlich nicht Zahnarzt.

Die frühen prothetischen Versorgungen von der Drahtklammerprothese über den am Bracket befestigten Kunststoffzahn hin zur Adhäsivbrücke haben während der Schulzeit mein Interesse an der Zahnmedizin geweckt. So kam es, dass ich fast genau 7 Jahre nach dem Unfall mit dem Zahnmedizinstudium an der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster begann. Eine Besonderheit des Münsteraner Studiums ist der späte Beginn der zahnmedizinischen Kurse: In den ersten drei Semestern sind Kurse und Prüfungen fast identisch mit denen für Studierende der Humanmedizin, bevor im 4. Semester der technisch-propädeutische Kurs zum ersten Mal Anforderungen an die Fingerfertigkeit stellt. Zur Vorbereitung beschloss ich, mich für ein Praktikum in einem großen zahntechnischen Labor zu bewerben, und lernte so ZTM Ilka Johannemann vom Dentallabor Johannemann Zahntechnik in Münster kennen.

Die Philosophie

Ilka Johannemann: In unserem Labor haben wir uns darauf spezialisiert, anspruchsvolle ästhetische Arbeiten anzubieten. Besonders im Bereich der Frontzahnkeramik legen wir großen Wert darauf, dass die Patienten mit ihren neuen Zähnen glücklich sind, da wir der Überzeugung sind, dass schöne Zähne Lebensqualität bedeuten. Im Laufe der Jahre habe ich immer wieder mit Patienten gesprochen, die mit ihrem alten Zahnersatz unzufrieden waren und sich das Lachen mehr oder weniger abgewöhnt hatten. Ich bin der Meinung, dass man nur im Patientenmund erkennen kann, ob eine Arbeit stimmig ist und zu dem jeweiligen Menschen passt. Und ich finde, dass nur der Patient selber entscheiden kann, ob er sich mit seinem neuen Lächeln wohl oder unwohl fühlt. Aus diesem Grund laden wir alle Patienten, die Frontzahnkronen von uns bekommen, ins Labor ein. Bei diesem Termin nehmen wir uns etwa zwei bis drei Stunden Zeit, um Farbe und Form, die in der Zahnarztpraxis ausgesucht und besprochen wurden, in unserem eigenen Umfeld zu überprüfen, den Patienten ganzheitlich zu betrachten und seine Mimik und Gestik kennenzulernen.

Meist sind es dabei die ganz kleinen Veränderungen, die das Gesamtbild letztlich harmonisch und natürlich wirken lassen. Eine Seite noch etwas kürzen, eine Ecke abrunden, den Zahnhals abdunkeln – bei und nach unserem Termin mit dem Patienten perfektionieren wir die Krone, bis alle Beteiligten zu 100% zufrieden sind. Der Patient, der meist erstaunt ist, wie viel Arbeit das letzte Finish noch bedeutet, verlässt mit einer ganz anderen Wertschätzung das Labor, als er sie zuvor hatte. Er hat in diesem Moment erfahren, wie viel Handwerk und wie viel Herzblut in seiner Krone steckt.

Jannik Löhnert: Über 4 Monate besuchte ich einmal wöchentlich das renommierte Münsteraner Dentallabor Johannemann und sammelte erste Erfahrungen bei Modellherstellung, Aufwachsen und Metallbearbeitung. Während meiner Schulzeit hatte ich bereits spannende Praktika bei Zahntechnikern und Zahnärzten absolviert, Johannemann Zahntechnik präsentierte mir allerdings ein völlig neues Konzept: Als Fremdlabor mit eigenem Patientenbereich wird jedem Patienten mit Restaurationen im Frontbereich die Anpassung der Arbeiten mit zahntechnischen Erläuterungen außerhalb der Zahnarztpraxis angeboten.

Das Herantasten an eine Lösung

Ilka Johannemann: Unser Praktikant Jannik Löhnert zeigte schon damals großes Interesse an unserer Arbeit, sowohl, was die Herstellung von Zahnersatz angeht, als auch im Umgang mit den Patienten. Seit einem Schlittenunfall in seiner Kindheit fehlte ihm Zahn 21, der durch eine Marylandbrücke ersetzt worden war. Somit war unser Praktikant schon vor Beginn seines Zahnmedizinstudiums mit dem Thema Zahnersatz konfrontiert gewesen.

Während seines Praktikums sagte er uns, dass die Marylandbrücke in einigen Jahren durch eine Implantatkrone ersetzt werden solle. Um ihn in seinem Praktikum voranzubringen, machte ich damals Fotoaufnahmen von seinen Zähnen (Abb. 1a u. b), die wir uns zusammen anschauten und analysierten. Man erhält noch mehr Eindrücke und das Verständnis eines Berufes wächst, wenn man selbst betroffen und beteiligt ist. Es kam dann so: Einige Jahre und viele freundschaftliche Laborbesuche später trat Jannik Löhnert mit seinem Entschluss an uns heran, seine zukünftige Implantatkrone von mir herstellen lassen zu wollen.

Abb. 1a: So kam Jannik Löhnert als Praktikant im Jahr 2013 ins Labor Johannemann. Die Fotos entstanden zunächst nur „mit Spaß zu Demonstrationszwecken“.

Abb. 1b: Diese Marylandbrücke hatte er als Kind nach Zahnverlust durch einen Unfall eingesetzt bekommen.

Jannik Löhnert: Ich erlebte immer wieder, welche Leidenschaft Ilka Johannemann an den Tag legte, um stets noch das letzte Prozent für jeden Patienten, der dieses Angebot wahrnahm, herauszuholen, und welche lebensecht anmutenden Ergebnisse dabei herauskamen. Zum Ende meines Praktikums reifte in mir der Gedanke: „Die endgültige Versorgung meiner Schaltlücke will ich nur in Ilka Johannemanns Hände geben.“ Doch wie versorgt man eine Frontzahnlücke eines jungen Erwachsenen – ich war nun 20 Jahre alt – nach lange zurückliegendem Zahnverlust am besten? Während des Studiums beschäftigte mich die Suche nach der Antwort auf diese Frage in allen Semestern. Ich befragte meine Dozenten, verschlang Fachliteratur und hospitierte bei mehreren Spezialisten; das Dilemma war jedoch, dass „die Lösung“ in immer weitere Ferne rückte, je mehr ich mich mit der Thematik beschäftigte und je mehr Meinungen ich mir anhörte. Zweifellos ist die Einzelzahnrestauration im Frontzahnbereich eine der herausforderndsten Disziplinen in der ästhetischen Zahnmedizin und es gibt zahllose Konzepte der guten Versorgung, jede einzelne hat allerdings auch ihre speziellen Vor- und Nachteile. Aufgrund des füllungsfreien Restgebisses war mein Wunsch eine implantatgetragene Krone. Der aktuelle Stand der Wissenschaft empfiehlt die Implantation bei jungen Männern erst nach Abschluss des Wachstums, frühestens mit 21, je nach Experte sogar teilweise erst ab dem 30. Lebensjahr. Letztendlich zögerte ich die Entscheidung der endgültigen Versorgung mit jedem Monat meines Studiums weiter hinaus und wählte dabei erst die Zahntechnikerin, dann den Operateur und als Letztes den behandelnden Zahnarzt, was damit das eine oder andere Praxiskonzept durcheinandergebracht hat.

Zur perspektivisch langlebigen Versorgung während Schulzeit und Studium hatte mir mein Hauszahnarzt Dr. Andreas Schmidt-Nonhoff aus Bielefeld eine NEM-Klebebrücke als Langzeitprovisorium empfohlen und eingegliedert. Nach ein paar Semestern Studium identifizierte ich dieses als einflügelige Marylandbrücke von 11–21 und kam bestens mit dieser Lösung zurecht. Im Schnitt löste sich die Klebefläche bei (zugegebener Maximalbelastung meinerseits) alle 5 Jahre, konnte jedoch stets reponiert werden. Aufgrund des Non-Prep-Designs führte jede Reposition allerdings zu leicht veränderten Positionen und ästhetischen Einbußen. Spätestens als sich am ersten Tag meiner dreimonatigen Auslandsfamulatur in Nepal die Brücke wieder einmal ablöste, war der Moment erreicht, an dem ich eine endgültige Lösung angehen musste. Im Januar 2017 wurde das Implantat gesetzt.

Implantation, Provisorium 1, Einheilung, Provisorium 2

Ilka Johannemann: Es folgte laborseits zunächst eine Umarbeitung der alten Marylandbrücke, die nach der Implantation basal nicht mehr passte, aber als Interimsersatz einige Monate getragen werden sollte. Da die Farbgebung der alten Brücke immer zu dunkel gewesen war, gestaltete ich sie mit Kompositen etwas heller und deutete auch die vorhandenen Mamelons an.

Jannik Löhnert: Nach einigen Hospitationen und Beratungsgesprächen bei unterschiedlichen Spezialisten der Implantologie wusste ich um die Schwierigkeiten, die mein Fall mit sich bringen konnte. Speziell der frühe Zahnverlust vor Abschluss des Wachstums führt nicht selten zu größeren Knochendefekten, die aufwendige Knochenaufbauten notwendig machen. Jeder der aufgesuchten Operateure war ein Meister seines Faches und an mich wurden unterschiedlichste Konzepte herangetragen. Diese betrafen die Vorgehensweisen (direkte Implantation mit Knochenaufbau oder zweizeitig mit dem Aufbau beginnend), den Knochenaufbau (Verwendung von Eigenknochen, Spenderknochen, tierischen oder pflanzlichen Knochenersatzmaterialien) sowie Kosten (1.200–6.000 Euro). Die Frage, ob ich mir meinen Zahntechniker selbst wählen konnte, war für alle Beteiligten etwas Neues.

Letztendlich entschied ich mich für die Implantation in der Praxis Dr. Grube in Bielefeld. Dr. Axel Grube hatte bereits einige Jahre zuvor meine Weisheitszähne entfernt und mir seitdem bei Hospitationen und im persönlichen Kontakt während des Studiums stets geduldig und differenziert die chirurgische Zahnmedizin nähergebracht. In der präoperativen Planung anhand einer DVT-Aufnahme (Abb. 2a u. b) stellte sich das Ausmaß des Knochendefektes in den entscheidenden Bereichen – der Alveolarkammhöhe und -breite – als weniger schlimm dar, als nach 12 Jahren zu erwarten war. Da Röntgenbilder aber nur unzureichende Rückschlüsse auf die Knochenqualität und damit Primärstabilität des Implantates geben können, riet Dr. Grube dazu, intraoperativ zu entscheiden, ob ein einzeitiges Vorgehen mit Knochenaufbau und Implantation gewählt werden könnte oder ob ein zweizeitiges Vorgehen, beginnend mit dem Aufbau und erst einige Monate später folgend mit der Implantation, angezeigt sei.

Abb. 2a: DVT-Aufnahme, um die Implantation planen zu können.

Abb. 2b: Die Planung für die bestmögliche Implantatpositionierung.

Im Januar vergangenen Jahres war es dann endlich so weit und ich verfolgte mit dem Handspiegel interessiert, wie der Mund-Kiefer-Gesichtschirurg den Defekt darstellte (Abb. 3 u. 4) und die Knochenqualität bewertete. Zu meinem Glück hatte sich in den 12 Jahren der Kieferkamm nur wenig in Breite und Höhe resorbiert, sodass ein ausreichend großes Plateau auf dem Kieferkamm in korrespondierender Höhe zu den Nachbarzähnen vorzufinden war (Abb. 5). Diese Knochenhöhe ist entscheidend für Gingivalinie und Papillen, fehlender Knochen in diesem Bereich kann auch bei postoperativ ansprechenden Ergebnissen auf längere Zeit schnell zu unschönen Gingivarezessionen führen. Zusammen entschieden wir uns aufgrund der vorliegenden Gegebenheiten für ein einzeitiges Vorgehen und Dr. Grube setzte in den folgenden Minuten das vorgeplante Implantat (Straumann® SLActive® Bonelevel 4,2–14 mm; Abb. 6–9). Im Anschluss an die Implantation wurde der große vestibuläre Defekt mit einer Mischung aus Eigenknochen und einem Knochenersatzmaterial tierischer Herkunft (Geistlich® Bio-Oss®) aufgebaut (Abb. 10), zur Einheilung mit einer resorbierbaren Membran (Geistlich® Bio-Gide®) abgedeckt und der Situs vernäht (Abb. 11 u. 12). In der Zwischenzeit hatte Ilka Johannemann meiner alten Marylandbrücke ein ganz neues Erscheinungsbild verliehen (Abb. 13) und mit diesem Provisorium verging die 8-monatige Einheilphase, in der ich auch mein Examen bestritt, wie im Flug.

Abb. 3: Intraoperative Situation 12 Jahre nach Zahnverlust.

Abb. 4: Wie im DVT bereits erkennbar war, zeigte der klinische Befund einen deutlichen vestibulären Knochenabbau.

Abb. 5: Das vertikale Knochenniveau stellte sich wenig resorbiert und in ausreichender Dimension für eine direkte Implantation dar.

Abb. 6: Um einem Knochenabbau der vestibulären Knochenlamelle vorzubeugen, wählte der Operateur eine palatinale Position des Implantates.

Abb. 7: Im ersten Schritt wurde das Implantat inseriert.

Abb. 8: Implantat in situ, Austrittwinkel von vestibulär.

Abb. 9: Implantat in situ, Austrittwinkel von palatinal.

Abb. 10: Auf die Implantation folgte ein vestibulärer Knochenaufbau mit Eigenknochen und bovinem Knochenersatzmaterial.

Abb. 11: Zur Verbesserungen der Verknöcherung wurde der Defekt mit einer Membran abgedeckt.

Abb. 13: Die „alte“ Marylandbrücke, nun zum Provisorium umgearbeitet. Ein Kompositauftrag sollte sie farblich an den Nachbarzahn 11 heranführen; sie zeigte sich aber immer noch einen Ton zu dunkel.

Ilka Johannemann: Nachdem im Oktober 2017 das Implantat vom Chirurgen freigelegt (Abb. 14) und abgeformt wurde, war es unser Ziel, den Gingivaverlauf bereits mit einem verschraubten PMMA-Provisorium zu formen, um die Gingivaverhältnisse für die definitive Implantatkrone zu optimieren (Abb. 15). Das Provisorium wurde in der CAD/ CAM-Technik hergestellt und mit einem Titanabutment verklebt. Normalerweise verwenden wir für verschraubte Implantatarbeiten Titan-Klebebasen. Da das Implantat aber sehr weit oral gesetzt war und wir eine allzu weite Ausdehnung der späteren Krone nach palatinal befürchteten, entschieden wir uns für eine um 15 Grad angulierte Titanbasis (Abb. 16), die uns, nach vestibulär geneigt, Spielraum für eine grazile Gestaltung der Palatinalfläche gab.

Abb. 14: Januar 2017 – die Implantation war erfolgt und die Einheilzeit begann.

Abb. 15: Nach der Implantatfreilegung wurde im Labor eine provisorische Implantatkrone aus PMMA konstruiert, um die Gingiva zu formen.

Abb. 16: Die palatinale Lage des Implantats ist im Schnittbild deutlich erkennbar.

Jannik Löhnert: Mit der Implantatfreilegung und Abformung im Oktober 2017 begann dann erst die richtige Arbeit für Ilka Johannemann und ihr Team. Schon auf dem Modell zeigte sich das durch die palatinale Position des Implantates breite Angebot an vestibulärer Gingiva. Gemeinsam mit dem Kieferchirurgen Dr. Grube beschlossen wir, die Gingiva schrittweise mit einem PMMA-Provisorium auszuformen und so das Emergenzprofil nach und nach im Vorbild eines natürlichen Zahnes auszuformen. Bereits das PMMA-Provisorium hätte ich nicht wieder hergegeben – auf meinem Examensball gratulierten mir sogar mehrere Kommilitonen zum schönen neuen Frontzahn!

Die definitive Krone: Gerüst und Verblendung

Ilka Johannemann: Nach etwa sechs Wochen war die Gingiva bereits so gut ausgeformt, dass wir mit der Erstellung der definitiven Krone beginnen konnten. Auch hier verwendeten wir wieder ein abgewinkeltes Titanabutment anstelle einer Klebebasis, entschieden uns aber für ein Abutment mit geringerer Gingivahöhe, um den zu verblendenden Zirkoniumdioxidaufbau optimal tulpenförmig gestalten zu können.

Beim Konstruieren der Implantatkrone (Abb. 17) planten wir, noch etwas mehr Gingiva zu verdrängen als bei der provisorischen PMMA-Variante. Unser Ziel war es, einen perfekten Gingivaverlauf, spiegelsymmetrisch zum Zahn 11, zu erreichen. Wir verwendeten beim Fräsen einen hellen mitteltransluzenten Multilayer-Rohling (Katana ZR ML, Metaux Precieux). Bereits vor dem Verblenden stimmte die Farbe des gefrästen und gesinterten Rohlings (Abb. 18) schon recht gut mit dem VITA- Farbmuster 1M2 überein (Abb. 19).

Abb. 17: Da die palatinale Lage des Implantats im Schnittbild deutlich erkennbar ist, fiel die Entscheidung für ein anguliertes Titanabutment anstelle einer klassischen Klebebasis. Das Abutment sollte dann mit dem Zirkoniumdioxidaufbau verklebt werden.

Abb. 18: Der gefräste und unter dem Mikroskop aufgepasste Zirkoniumdioxidaufbau auf der Titan-Klebebasis. Zur besseren Visualisierung der Farbe wurde die Keramikoberfläche mit Wasser benetzt.

Abb. 19: Die Farbbestimmung. Diese wird auch dokumentiert und auf den Fotos wird stets darauf geachtet, dass die Farbmusterbezeichnung zu sehen ist (hier 1M2), um späteren Unsicherheiten von Anfang an vorzubeugen.

Es folgte die keramische Verblendung (Creation Zi-CT, Creation Willi Geller) der Zirkoniumdioxidkrone, die ausführlich in den Abbildungen 20–39 beschrieben ist.

Abb. 20: Der Vorbereitungsbrand mit Opakdentin-, Dentin- und Schultermassen. Die Keramik wird sehr dünn aufgetragen und 30 °C über der Temperatur des Dentinbrandes gebrannt, um einen guten Verbund der Keramik zum Käppchen zu schaffen.

Abb. 21: Farbkontrolle nach dem Vorbereitungsbrand.

Abb. 22: Im zervikalen Bereich wird Gingivamasse, gemischt mit Dentin, angelegt

Abb. 23: Auftrag der verkleinerten Zahnform in Dentinmassen.

Abb. 24: Mesial und distal werden transparente Randleisten angelegt.

Abb. 25: Der Schneideteller inklusive der Transpakeile, die später zwischen den Mamelons liegen, wird gestaltet.

Abb. 26: Auftrag der Mamelons in verschiedenen Stärken. Der mesiale Mamelon soll später am kräftigsten zu erkennen sein.

Abb. 27: Mesial und distal werden die Mamelon-Effekte noch mit Opakdentin verstärkt.

Abb. 28: Die Inzisalkante wird mit Schneidemassen in Wechselschichtung überschichtet.

Abb. 29: Anlegen eines Hals-Transpasaumes im Zervikalbereich.

Abb. 30: Der mittlere Bereich der Labialfläche wird mit einer Schneide-Pearlschneide-Mischung überschichtet.

Abb. 31: Die Zahnform wird mit Schneidemassen komplettiert.

Abb. 32: Die Krone nach dem ersten Dentinbrand.

Abb. 33: Beim Korrekturbrand werden einzelne Charakteristika verstärkt.

Abb. 34: Die Form wird mit Schneide- und Transpamassen korrigiert.

Abb. 35: Die Krone nach dem Korrekturbrand. Es wurden hier lediglich die Approximalkontakte aufgepasst.

Abb. 36: Die genaue Zahnform wird mithilfe von Diamatschleifern herausgearbeitet. Der Verlauf der Lichtbrechungsleisten wird mit einem Bleistift visualisiert und ggf. mit Schleifwerkzeugen korrigiert.

Abb. 37: Um Form und Textur optimal herausarbeiten zu können, wird Goldpuder aufgetragen.

Abb. 38: Rohbrandanprobe im Mund, nur mit Speichel benetzt.

Abb. 39: Die fertige Krone auf dem Modell.

Ich beginne immer mit einem Vorbereitungsbrand, in dem ich die gewünschten Charakteristika und Farbgebungen der Krone bereits unterstütze. Die Keramikmassen zu diesem Brand trage ich hauchdünn und sehr flüssig auf und brenne sie im Ofen 30 °C über der Temperatur des Dentinbrandes, um den bestmöglichen Verbund zur Zirkoniumdioxidoberfläche zu schaffen.

In diesem Fall deutete ich bereits hier die zervikale rosafarbene Reflexion der Gingiva an und legte inzisal mit Schultermassen Andeutungen der Mamelons an.

Nach dem Vorbereitungsbrand erfolgte die Schichtung des ersten Dentinbrandes. Dabei schichtete ich den Dentinkern in verkleinerter Zahnform und legte darauf im Inzisalbereich einen Schneideteller mit verschiedenen Schneide- und Transpamassen an. Darauf positionierte ich die Mamelons, die beim Nachbarzahn 11 in verschiedenen Intensitäten hervortraten. Dazu verwendete ich unterschiedliche Mamelonmassen-Mischungen. Transparente Bereiche zwischen den Mamelons sowie die Transpaleisten mesial und distal wurden ebenfalls bereits mit dem ersten Dentinbrand angelegt. Es ist darauf zu achten, die Schrumpfung der Keramik richtig einzuschätzen, damit die Charakteristika auch nach dem Brennen an der richtigen Stelle liegen. Daher gestalte ich die approximalen Transpaleisten oft beim Schichten auf dem Modell erst einmal schmaler, als sie in natura sind. Nach dem Abnehmen der Krone vom Modell verbreitere ich sie und gleiche somit die Schrumpfung der Krone aus.

Inzisal schichte ich die Krone lieber einen Hauch zu lang als zu kurz. Eine zu kurze Krone nach dem Brennen bedeutet meist viel Aufwand beim zweiten Dentinbrand. Um den Schneidebereich passend zu verlängern, insbesondere wenn die Mamelons vollständig bis zur Inzisalkante reichen, muss man fast immer die Krone zurückschleifen und sehr bedacht die gleichen Massen wie beim ersten Brand an den richtigen Stellen nachtragen.

Nach dem Brennen und Überarbeiten der Keramik folgten leichte Form- und Farbkorrekturen der Krone. Die Mamelons waren nach dem ersten Dentinbrand bereits gut erkennbar, sollten aber stellenweise noch etwas verstärkt werden.

Ich habe die Erfahrung gemacht, dass die Charakteristika, die ich in meine Kronen schichte, oft auf dem Modell viel stärker wirken als im Mund. Tatsächlich verschwindet vieles davon im Mund – was mich mit den Jahren dazu veranlasst hat, immer mutiger zu werden und die gewünschten Charakteristika stärker zu betonen. Selbst hellbräunlich eingefärbte Approximalbereiche, die auf dem Modell für die Patienten eher unästhetisch wirken würden, verschwinden im Mund optisch und geben dem Approximalraum eine natürlich wirkende Tiefe.

Für das Ausarbeiten nach dem zweiten Dentinbrand nehme ich mir sehr viel Zeit. Zunächst zeichne ich die Lichtbrechungsleisten mit einem Buntstift an und korrigiere gegebenenfalls deren Lage. Auch den zervikalen Verlauf der Krone visualisiere ich mit dem Buntstift sowie den Verlauf und die Breite der Inzisalkante. Wenn ich glaube, dass ich die Zahnform fertig ausgearbeitet habe, benetze ich die Krone und die Nachbarzähne mit Goldpuder und stelle jedes Mal fest, dass ich mit meiner Ausarbeitung doch noch nicht fertig bin. Denn erst jetzt folgt das „Feintuning“ der Form und Textur. Anhand des Goldpuders lässt sich beides perfekt erkennen. Nach jeder Bearbeitung der Form und Oberfläche trage ich immer wieder Goldpuder nach, um mir meine Krone damit von allen Seiten anzuschauen. Das Drehen des Modells und damit der Blick „von unten“ auf die Krone generiert jedes Mal neue Lichtverhältnisse, in denen sich zuvor versteckte und unerwünschte Formenmerkmale zeigen und also korrigieren lassen.

Am liebsten lasse ich die Krone im mit Goldpuder benetzten Zustand über Nacht oder einige Stunden stehen. Danach hat man wieder einen anderen Blick auf die Krone, und oft fallen mir dann noch Kleinigkeiten auf, die ich verändern möchte.

Jannik Löhnert: Dieser ganze Aufwand nur für einen Zahn? Unser Gesundheitssystem präferiert die ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Lösung – dies steht natürlich im direkten Gegensatz zu meinen Wünschen. Mein Streben nach der optimalen Ästhetik kann leicht als Luxus-Problem abgetan werden, besonders da selbst bei breitestem Lachen Millimeter zur Rot-Weiß-Linie fehlen (vgl. weiter unten Abb. 40–43). Einer meiner Professoren brachte in seinen Vorlesungen regelmäßig seine Abscheu über die „Ästhetische Zahnheilkunde“ als kapitalistische Perversion des Heilberufes zum Ausdruck. Auch wenn ich dabei die Basis seiner Argumentation, nämlich die Hauptberufung des (Zahn-)Arztes als heilbringender Mediziner, nachvollziehen kann, zeigte sich für mich hier ein in früheren Generationen vorherrschendes Berufsverständnis, welches die Unmündigkeit des Patienten voraussetzt und Patientenwünsche nicht ernst genug nimmt.

Abb. 40: Die Krone in situ, mit maximaler Lachlinie im Mund. Die Oberfläche wurde manuell noch etwas nachpoliert und so dem Glanzgrad des Nachbarzahnes 11 angeglichen.

Abb. 41: Seitenansicht des Zahnbogens mit der fertigen Krone..

Abb. 42: Nach dem Einschrauben der Implantatkrone blieb die Gingiva noch einige Minuten anämisch..

Abb. 43: Sechs Wochen nach der Eingliederung hat sich die Gingiva beruhigt und bereits an die Implantatkrone angelegt. Mesiozervikal hat sich das vernarbte Gewebe des ursprünglichen Unfalls etwas über die Krone gelegt.

Die moderne Zahnmedizin sieht für mich anders aus. In meiner Zukunft als Zahnarzt sehe ich mich als Behandler und auch Berater sowohl dem Patientenwohl als auch dem Patientenwunsch verpflichtet. Ohne Frage stehen die Gesundheit und das Patientenwohl immer an erster Stelle. Wenn die individuellen Vorstellungen des Patienten konfliktfrei mit dieser Einstellung verbunden werden können, sollte es keine Ausreden geben, als Zahnarzt auch die vollständige Erfüllung dieser Wünsche anzustreben.

Ilka Johannemann: Es folgte die Einprobe der im Rohbrand befindlichen Krone im Patientenmund. Dazu war es notwendig, die Krone und das Abutment provisorisch zu verkleben. Wir verwenden gern ein selbsthärtendes zahnfarbenes Komposit, mit dem normalerweise in Zahnarztpraxen Provisorien hergestellt werden (Protemp, 3M). Aufgrund des hohen Gingivadrucks löste sich jedoch die Verklebung im Patientenmund bei der Einprobe einige Minuten nach dem Einschrauben der Krone, noch bevor wir sie fotografieren konnten.

Beim Anprobieren der Kronen ist es mir besonders wichtig, dass dies bei Tageslicht erfolgt. Selbst Tageslichtlampen ersetzen meiner Meinung nach nicht das natürliche Tageslicht. Wir begleiten unsere Patienten zum Termin und überprüfen die Farbgebung des Zahnersatzes an verschiedenen Fenstern oder auch draußen, z.B. auf dem Innenhof. Bei der Beurteilung der Farbe sollte die Rohbrand-Krone stets mit Speichel benetzt werden, da sie sonst zu hell erscheint.

Jannik Löhnert: Die Anprobe der endgültigen Krone folgte im Dezember. Nun selbst Patient im Anprobestuhl, konnte ich mitverfolgen, wie die Krone von Schritt zu Schritt immer weniger als Zahnersatz neben meinen anderen Zähnen identifizierbar war. Die Begeisterung und Liebe zum Detail, die ich bereits 4 Jahre zuvor als Praktikant von außen miterleben konnte, machte diesen Termin zum freudigen und lehrreichen Erlebnis.

Es war völlig klar, dass ich mich von Ilka Johannemann erst mit einer Krone verabschieden würde, die sie selbst und ihr Team zu 100% zufriedenstellen würde – und so war es dann auch.

Ilka Johannemann: Es erfolgte der Glanzbrand, den ich aus Erfahrung mittlerweile 20 °C unter der Temperatur des zweiten Dentinbrandes fahre. Oft kamen mir die Kronen in der Vergangenheit etwas zu glänzend aus dem Ofen und glänzten im Patientenmund mehr als die natürlichen Zähne. Falls mir die Oberfläche nach dem Brennen im Vergleich zum Nachbarzahn nicht genügend glänzt, poliere ich lieber manuell mit einer Diamantpolierpaste nach und stelle damit ganz gezielt den gewünschten Glanzgrad ein. So auch bei meinem Patienten Jannik Löhnert.

Einen Tag, nachdem ich Krone und Abutment definitiv miteinander verklebt hatte, wurde die Implantatkrone bei einem weiteren Termin im Mund verschraubt, vorsichtig Stück für Stück, um die Gingiva mit behutsamem Druck auszuformen. Erst nach dem Einschrauben konnten wir im Team Behandler-Techniker-Patient sicher den Verlauf der Inzisalkante erkennen. Wir stellten fest, dass die Inzisalkante distal noch einen Hauch zu lang war, was ich noch außerhalb des Mundes korrigierte. Danach wurde die Krone von Janniks Zahnarzt definitiv eingesetzt (Abb. 40–43).

Jannik Löhnert: Am Insertionstermin schraubte mein Zahnarzt Dr. Andreas Schmidt-Nonhoff die fertige Krone ohne Anpassungen ein und verschloss den Schraubenkanal. Die Gingiva, anfangs noch anämisch, zeigte sich sechs Wochen später schon sehr harmonisch. Zervikal hatte sie sich in der Zwischenzeit an die Krone angelegt und die distale Papille war schon ganz leicht in den Approximalraum gewachsen. Das Papillenwachstum setzte sich fort, und selbst Kollegen in meiner Umgebung tun sich schwer, den falschen Zahn zu identifizieren.

Fazit

Jannik Löhnert: Die Arbeit mit Ilka zeigte mir die Symbiose, die Zahntechniker und Zahnärzte eingehen können, um in interdisziplinärer Teamarbeit auf Augenhöhe zusammen mit den Patienten lebensecht erscheinenden Zahnersatz zu erschaffen. Diese Erfahrung hat mich in meinem Studium der Zahnmedizin mit am meisten begeistert und ich freue mich schon darauf, sie im kommenden Berufsleben weiterzuverfolgen. Auch wenn der computergestützten Zahnmedizin eine große Zukunft prophezeit ist, wird es weiterhin die Kunst talentierter Handwerker wie Ilka Johannemann bleiben, welche erst die wirklichen Meisterarbeiten möglich macht.

Ohne Frage beschäftigt sich kein Patient mit Zahnersatz, weil es gewollt ist, sondern er muss es, weil durch ungünstige Umstände ein Bedarf besteht. Interessierte Patienten in Planungs- und Herstellungsprozesse einzubinden, kann den unfreiwilligen und oft auch ungeliebten Zahnarztbesuch zum abwechslungsreichen und wertvollen Erlebnis machen. Das individuelle Endprodukt erfährt bei diesem Vorgehen ein deutliches Plus an Achtbarkeit, welche über die Wertschätzung der bloßen Funktionsfähigkeit hinausgeht.

Durch die eigenen Erfahrungen, welche ich als Patient und angehender Behandler gemacht habe, sehe ich heute gerade die anspruchsvollen Patientenwünsche als abwechslungsreiche Herausforderung mit dem Potenzial, immer wieder über sich hinauszuwachsen und Patienten für die Möglichkeiten der modernen Zahnmedizin zu begeistern. Am Ende kann ein unerwarteter Schubs doch noch in die richtige Richtung führen.

Ilka Johannemann: Ziel meiner Arbeit ist es, meine Patienten mit ihren „neuen Zähnen“ zufriedenzustellen. Und nichts gibt mir mehr Motivation als ein Patient, der mit echtem Interesse das Entstehen seiner Krone mitverfolgt und am Ende die Arbeit umso mehr schätzt, weil er wesentliche handwerkliche Schritte dieser Anfertigung miterlebt hat. Die Arbeit mit Jannik Löhnert in der Rolle des Patienten und gleichzeitig Studenten der Zahnmedizin war geprägt vom permanenten fachlichen Austausch. Ich sah, dass er die Zahntechnik in einem ganz anderen Umfeld als in seinen Studentenkursen kennenlernte. Ich meinerseits bekam einen lebhaften Eindruck davon, mit welchen Problemen Zahnärzte und Patienten konfrontiert sind, bevor ich überhaupt die erste Abformung in den Händen halte.

Unser Dank gilt besonders dem behandelnden Zahnarzt Dr. Andreas Schmidt-Nonhoff und dem Mund-Kiefer- Gesichtschirurgen Dr. Axel Grube, beide Bielefeld.

Näheres zu den Autoren des Fachbeitrages: ZTM Ilka Johannemann, ZA Jannik Löhnert

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Vom Praktikanten zum Patienten