Festsitzende Implantatprothetik

Aus prothetischer Sicht

Von der navigierten Chirurgie zur CAD/CAM-gefertigten Restauration


Wie kann es einem Labor gelingen, die komplexen Anforderungen an implantatprothetische Versorgungen im Spannungsfeld von Qualität, Zeit und Kosten zu bewältigen und Erfolgspotenziale bestmöglich auszuschöpfen? Der vorliegende Beitrag zeigt Möglichkeiten auf, CAD/CAM-Technologien für die eigenen Zwecke einzusetzen, effizient und flexibel zu arbeiten und dem Patienten zuverlässig die optimale Qualität in der Versorgung zu bieten. Der Nutzen des Einsatzes von entsprechenden Planungs- und Designtools wird anhand eines Patientenfalls verdeutlicht.

Der Anruf im Labor mit dem Abholauftrag für eine Arbeit kommt an. Aber was passiert dann? Kann mit den Unterlagen das Optimum für den Patienten erzielt werden? Sind die Unterlagen vollständig? Hat das Labor die technischen Möglichkeiten, den Auftrag umzusetzen? Wer könnte gegebenenfalls unterstützen? Wie wird der Auftrag umgesetzt? Ist es eine Arbeit, die dem Labor Ertrag verspricht? Oder ist das ein Auftrag, der schon von anderen abgelehnt wurde? Diese und viele andere Fragen stellen sich im Labor wohl täglich. Besonders die Anfertigung von Implantatprothetik-Versorgungen liefert mit Blick auf technische, ästhetische und funktionelle Aspekte vielfältige Herausforderungen. Schon aufgrund der erheblichen Zuzahlungen haben Patienten heute, mehr denn je, einen hohen Anspruch an ihre (implantat-)prothetische Versorgung. Mangelte es früher an Informationen über die verschiedenen Alternativen prothetischer Versorgungen, über Materialien und deren Indikationen bzw. Wechselwirkungen, so sind diese heute, in der digitalen Welt, jederzeit abrufbar.

Planung und Implantation

  • Abb. 1: Bohrschablone.

  • Abb. 1: Bohrschablone.
Damit die Versorgung auf den gesetzten Implantaten letztlich nicht nur Labor und Zahnarzt zufrieden stellt, sondern auch – und vor allem – den Patienten, sollte frühzeitig und sorgfältig geplant werden. Um die Planung und Durchführung von Implantationen deutlich zu erleichtern, hat die Firma BEGO, Bremen, eigens ein System (BEGO Guide - Open Pilot) entwickelt, das ohne Investitionskosten genutzt werden kann. Vor der Implantation werden mittels DVT-Daten, die in ein Programm für navigierte Chirurgie eingelesen werden, alle Möglichkeiten durchgerechnet und berücksichtigt. Dabei muss das Labor weder Zeit, noch Geld in die Anschaffung einer 3D-Planungssoftware (und entsprechende Anwendungsschulungen) investieren, sondern kann sich das Dienstleistungsangebot des Unternehmens bzw. das Know-how der Mitarbeiter zunutze machen: Die Planung wird dabei an erfahrene Experten der Firma übertragen, die einen Planungsvorschlag auf Basis der jeweiligen Situation generieren. Die Bohrschablonen können dann – je nach vorhandenem Equipment – im Labor selbst hergestellt oder von BEGO bezogen werden (Abb. 1).

Abformung und Modellherstellung

Bislang war es meist so: Der Techniker im Labor bekommt die Abformung und erstellt nach bestem Wissen das Modell. Was aber passiert, wenn der Zahnarzt vorab nicht etwa die Abformung abholen lässt, sondern nach der E-Mail-Adresse fragt, weil er einen Datensatz schicken möchte? Aus Intraoralscannern werden Daten generiert, aus denen dann das physische Modell hergestellt werden muss. Im Vorteil sind in einer solchen Situation die Scanner- und Software- Anwender der Firma 3shape in Zusammenarbeit mit BEGO Medical. So ist die 3shape-Software in der Lage, Daten aus drei verschiedenen Intraoralscannern zu verarbeiten: Cadent iTero (Align Technology), Sirona CEREC (Sirona) und 3shape TRIOS (3shape). Der Zahntechniker im Labor kann aus den gesendeten Daten ein virtuelles Modell erstellen, mit herausnehmbaren Stümpfen, mit Zahnmarkierungen und gegebenenfalls mit Labor-Aufdruck. BEGO erzeugt dann im Rapid Prototyping-Verfahren, der sogenannten SLA-Technik, ein zahntechnisches Modell höchster Qualität. Erschienen die Dimensionsveränderungen der eingesetzten Materialien für die Modelle bei der IDS 2011 noch als Herausforderung, sind diese – dank aktueller Entwicklungen – heute kein Thema mehr.

Design und Fertigung der Prothetik

Stehen nun alle benötigten Unterlagen bereit, kann – durch eine Software unterstützt (DentalDesignerTM, 3shape) – jede zahntechnische Restauration virtuell modelliert werden. Das Wachsmodellierinstrument des Zahntechnikers kann dabei gegen eine Computer-Maus oder, wie bei einigen geübten Zahntechnikern bereits im Einsatz, durch eine 3D-Maus ersetzt werden. Der Zahntechniker kennt die Arbeitsschritte, um beispielsweise eine Teleskopkrone zu modellieren: Adapta-Käppchen tiefziehen, Wachs auftragen, am Fräsgerät vorsichtig die parallelen Flächen bearbeiten, (feststellen, dass ein Teleskop eine zweckmäßige und ästhetische Versorgung nur schwerlich gestalten lässt), Einschubrichtung korrigieren usw. Die von BEGO Medical vertriebene 3shape-Software bietet hier eine wesentliche Erleichterung, da die genannten Arbeitsschritte mit wenigen Mausklicks erledigt sind. So müssen nach einer Korrektur der Einschubrichtung nicht alle Teleskope neu aufgewachst und gefräst werden. Der Computer und die 3shape-Software übernehmen diese Schritte und präsentieren nach einer Neuberechnung der Daten die veranlasste Korrektur.

  • Abb. 2: Gläserne Fabrik.

  • Abb. 2: Gläserne Fabrik.
Insbesondere bei den aufwendig zu fertigenden individuellen Abutments zeigt sich das System hilfreich. Hier gilt es, höchste Präzision an der Anschlussstelle mit den Platzverhältnissen für eine stabile, funktionelle und ästhetische Versorgung in Einklang zu bringen. Die Anschlussstellen der gängigen Implantatsysteme werden auf den Fräsanlagen der BEGO Medical individuell angefertigt (Abb. 2). Der Zahntechniker muss kein Standardabutment kaufen, um dann in mühevoller Fräsarbeit aus diesem „Klotz“ ein individuelles Abutment zu fertigen. Unterstützt durch die 3shape-Software, kann er sein spezielles Wissen und Können vielmehr für die virtuelle Gestaltung eines individuellen Abutments einsetzen. Dieses ist und bleibt somit ein Unikat, zu dessen Anfertigung der Zahntechniker eben nur andere Werkzeuge benutzt.

Backward Planning und Ästhetik

Als Vorgehensweise empfiehlt sich Backward Planning, wobei das eigentliche Endprodukt schon bei der Planung als Richtschnur dient. Eine „Ästhetik-Anprobe“ mit dem Patienten ist ein entscheidender Schritt zu einer funktionellen, statisch einwandfreien und ästhetischen Arbeit, denn der Patient ist dabei „das Maß aller Dinge“. Noch vor dem eigentlichen Implantieren kann mit einer Ästhetik-Anprobe die Größe der zu ersetzenden Zähne und deren Stellung festgelegt werden sowie weitere Variablen: der Verlauf der Mittellinie und der Lachlinie, die Höhe der gesamten Versorgung und die Ausdehnung der Kunststoffbasen zur Unterstützung der oralen Muskulatur. Bezieht man den Patienten so bereits zu Beginn der Planung mit ein, kann er mitbestimmen, sodass er die Form, die Stellung usw. seiner „Neuen“ besser akzeptieren und sich vielleicht sogar für sie begeistern kann.

Einscanbare Wax-ups und Wachsanproben helfen, jedwede Situation mit in die Planung einzubeziehen. Für den Implantologen ist es nicht nur wichtig, die Implantate durch eine entsprechende Software planen zu können und den OP-Verlauf damit vorhersagbarer zu machen – die zukünftige Stellung der zu ersetzenden Zähne lässt ihn dabei auch auf die Knochen- und Platzverhältnisse für die spätere prothetische Versorgung Rücksicht nehmen. So benötigt ein Steg, der mit einem Primärteil und einer eventuellen Tertiärkonstruktion versorgt werden soll, zumeist mehr Platz als eine direkt verschraubte Brücke (Abb. 3).

  • Abb. 3: Steg.
  • Abb. 4: Wax-up.
  • Abb. 3: Steg.
  • Abb. 4: Wax-up.

Zudem sollten Verschraubungen – unter ästhetischen und funktionellen Gesichtspunkten betrachtet – vorzugsweise durch die Mittelfissur der Versorgung führen und nicht interdental oder gar außerhalb der Versorgung liegen. Auch diese Zielsetzungen können durch eine Wachsanprobe, die vor der Implantation in die Planungssoftware übertragen wird, berücksichtigt werden (Abb. 4).

Fallbeispiel

Die im Folgenden fokussierte Implantat-Arbeit mit keramischer Brückenversorgung wurde entsprechend der oben erläuterten Vorgehensweise angefertigt. So wurde zunächst mit der Wachsaufstellung eine „Ästhetik-Anprobe“ beim Patienten durchgeführt (Abb. 5). In Abbildung 6 ist ersichtlich, dass in diesem Patientenfall die Anfertigung einer Zahnfleischmaske unbedingt angezeigt war. Einige Firmen bieten übrigens bereits scanbares Zahnfleischmasken-Material als Alternative zum Pudern des zu scannenden Materials an. Zur präzisen Bestimmung und Übertragung der exakten Position der Implantate wird dann mit sogenannten Scan-Bodies die Lage der Implantate in die Software eingeladen und die Positionen gespeichert. Eine solche fehlerfreie Bestimmung der optimalen Implantat-Lage ist für den Erfolg einer Restauration entscheidend (Abb. 7).

  • Abb. 5: Totalprothese.
  • Abb. 6: Zahnfleischmaske.
  • Abb. 5: Totalprothese.
  • Abb. 6: Zahnfleischmaske.

  • Abb. 7: Scan-Körper.
  • Abb. 8: Hilfsmittel in Software.
  • Abb. 7: Scan-Körper.
  • Abb. 8: Hilfsmittel in Software.

Durch die transparente Darstellung des eingescannten Wax-ups stellt die Visualisierung der genauen Ausdehnung und Form des geplanten Gerüstes eine deutliche Verbesserung gegenüber herkömmlichen Methoden dar. Die mögliche Verschiebung einzelner Module erlaubt es, sämtliche eingescannten Hilfsmittel sichtbar in die Gestaltung mit einzubeziehen (Abb. 8).

Zur anschließenden Gerüstherstellung werden die zu BEGO Medical gesandten Daten während der Aufbereitung durch erfahrene Zahntechniker auf Plausibilität überprüft und dann, abhängig vom gewünschten Material, im Selective Laser Melting-Verfahren berührungslos aufgebaut, durch 5-Achs-Fräsmaschinen gefräst oder geplottet.

Im vorliegenden Fall wurde das Gerüst aus der seit Jahren bekannten Legierung Wirobond® C+ im patentierten Selective Laser Melting-Verfahren hergestellt. Das in einer auftragsspezifizierten Box gelieferte Gerüst passte auf Anhieb. Bei der Gerüstanprobe stellte sich aber heraus, dass der Patientin nicht bewusst war, dass unter der keramischen Verblendung ein Metallgerüst geplant war (Abb. 9 u.10). Sie bestand darauf, dass sowohl Gerüst als auch Verblendung aus Keramik sein sollten. Hier zeigt sich einmal mehr, dass eine sehr gute und ausgiebige Beratung des Patienten von unschätzbarem Wert ist. Aussagen wie z. B.: „Nehmen wir die Farbe A 3,75!“, also etwas dunkleres A 3,5, sollten nicht akzeptiert werden. Denn wer ändert bei Nichtgefallen die Farbe? Und wer bekommt diesen Mehraufwand bezahlt?

  • Abb. 9 : Metall-Gerüste.
  • Abb. 10: Metall-Gerüste.
  • Abb. 9 : Metall-Gerüste.
  • Abb. 10: Metall-Gerüste.

In diesem Fall war eine erneute Gerüstherstellung erforderlich. Im konventionellen Verfahren hätten 28 Zähne auf Implantaten neu modelliert werden müssen. Dank der 3shape-Software musste lediglich der virtuelle Auftragszettel an das geänderte Gerüstmaterial angepasst werden, und die Software übernahm die Arbeit der „Neu-Modellation“. So kann der Anwender mittels Software die von ihm bereits „designten“ Brücken mit Blick auf die geänderten materialspezifischen Wandstärken, Zementspalten und Randgeometrien neu berechnen lassen. Wie erwartet, passten die aus BeCe® CAD-Zirkon gefrästen Gerüste hervorragend (Abb. 11 –13). Alle Beteiligten waren zufrieden, und die Gerüste konnten verblendet werden.

  • Abb. 11: Keramik-Gerüste.
  • Abb. 12: Keramik-Gerüste.
  • Abb. 11: Keramik-Gerüste.
  • Abb. 12: Keramik-Gerüste.

  • Abb. 13: Keramik-Gerüste.
  • Abb. 13: Keramik-Gerüste.

Fazit

Eine zuverlässige Planung mit all den neuen Möglichkeiten, die uns die virtuelle Welt liefert, ist unerlässlich. Dass wir mit den Planungshilfen für die optimierte Implantation bis hin zur virtuellen Gerüstanfertigung und die Übermittlung von Modellations- oder intraoralen Scandaten sehr viele neue Tools an die Hand bekommen, macht den Beruf des Zahntechnikers – zumindest für mich – heute interessanter denn je. Darüber hinaus: Die neuen Technologien erlauben nicht nur eine zeitsparende und wirtschaftliche Herstellung prothetischer Versorgungen – auch bieten sie die Möglichkeit, ästhetisch hochwertige Restaurationen in verschiedenen Materialien zu realisieren.

BEGO hat mit ihrer umfangreichen Fortbildungsreihe gerade im Bereich CAD/CAM deutliche Zeichen gesetzt und bietet unter anderem einen CAD/CAM-Führerschein an, damit unser Handwerk auch in der Zukunft von erfahrenen, gut ausgebildeten Fachleuten verrichtet werden kann, denn: Ohne uns lässt sich auch mit den neuen Technologien kein qualitativ hochwertiger Zahnersatz erstellen! 

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: ZTM Thomas Riehl

Bilder soweit nicht anders deklariert: ZTM Thomas Riehl


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