Festsitzende Implantatprothetik


Vordergründig eine Brücke mit Teilungsgeschiebe ... in Wahrheit ein Plädoyer für Leidenschaft

Das nach ausgedehnter Planung umgesetzte Teilungsgeschiebe.
Das nach ausgedehnter Planung umgesetzte Teilungsgeschiebe.

Wie finde ich den besten Weg zur patientengerechten Prothetik? Und welche ist die bestmögliche Prothetik? Um dies zu beantworten, kann man schon einmal ins Grübeln kommen. Anlässlich ihrer Meisterarbeit hat Sandra Hahn dies besonders gründlich getan – und sich dann mit Elan in die Arbeit gestürzt. Das alles hat sich gelohnt, denn die Umsetzung gewann zwei Preise.

Neulich war ich bei einem Konzert der Einstürzenden Neubauten. Welch kanalisierte Kreativität! Ich war ganz berauscht, ließ mich treiben in den Tönen und driftete doch immer wieder ab zu diesem Artikel, den ich ja schreiben wollte. Ich sah in der Musik viele Parallelen zu unserem Beruf. Die Einstürzenden Neubauten spielen auf zum Teil selbstgebauten Instrumenten und erzeugen damit im perfekten Zusammenspiel absolut beeindruckende Melodien; unsere analogen Instrumente sind Keramikpinsel und Schleifinstrumente und im Kopf haben wir die Melodie dazu. Nur durch Kreativität kann aus etwas Statischem ein Unikat entstehen, mit dem unser Patient sein Lächeln wiedergewinnt. Ohne Inspiration, das Erkennen von Details und die individuelle Umsetzung in prothetische Versorgungen würden alle Patienten gleich aussehen.

Wie findet man den besten Einstieg, um das eigene Tun zu beschreiben? Großes Fragezeichen. Als Zahntechnikerin verbringt man gewöhnlich viel Zeit im Labor, man ist also eher die stille Handwerkerin im Hintergrund des Geschehens. Nicht immer kennt der Patient unser Gesicht dazu. Doch genau für ihn stecken wir ganz viel Leidenschaft in unsere Arbeit, jeden Tag und für jeden.

Leidenschaft – ein großer Begriff. Ein altes Wörterbuch spuckte mir dazu folgende Definition aus: „Intensives auf ein Objekt gerichtetes Gefühl mit starker Strebens- und Willensbeteiligung.“ Klingt ja fast krankhaft … Nun habe ich auch noch eine Erläuterung eines Yogalehrers zu bieten: Leidenschaft ist ein heftiges ungestümes Gefühl, das von der Vernunft nicht gezügelt werden kann. Leidenschaft ist auch eine überaus heftige Begierde, Zuneigung oder Liebe. Leidenschaft kann auch eine sehr große Begeisterung für etwas sein. Leidenschaft kann ins Leiden führen. Leidenschaft kann aber auch durch großen Enthusiasmus zu Freude, Engagement und Erfolg führen.

Ja, das klingt nach Herzblut, und all das steckt in dem Beruf des Zahntechnikers. Wer kennt das nicht, wenn etwas mal nicht so gelingen will oder die Voraussetzungen für eine prothetische Versorgung suboptimal sind? Man beißt sich sprichwörtlich die Zähne daran aus. Auf der anderen Seite ist es auch unheimlich befriedigend und wunderschön, am Ende eines Tages eine tolle Arbeit fertiggestellt zu haben und dann später das Lächeln und die Dankbarkeit des Patienten dafür zu ernten.

Die Herausforderung

2015 wollte ich es wissen. Wo befinde ich mich selbst, wie viel ungenutztes Potenzial steckt eventuell in mir? Mein Wunsch war es, mir mehr theoretisches Wissen anzueignen. Die Zahntechnikermeisterschule Berlin rief.

Wenn man nicht versucht, etwas zu tun, was jenseits des bereits Gemeisterten liegt, dann wird man nicht wachsen (Ralph Waldo Emerson, Philosoph). Unter diesem Credo trat ich zur praktischen Prüfung in der Zahntechnikermeisterschule Berlin an. Entstanden ist unter anderem diese hier vorgestellte ossal und parodontal getragene Brücke mit Teilungsgeschiebe als ein Teil meiner Meisterarbeit. Es hat sich gelohnt, denn für meine gesamte Meisterarbeit wurde ich mit dem 1. Platz des Klaus-Kanter-Preises ausgezeichnet. Für die hier gezeigte Implantatarbeit erhielt ich außerdem den PEERS Implantat-Prothetik-Preis, gestiftet von der Firma Dentsply Sirona.

Die prothetische Lösung als Antwort auf zwei wesentliche Fragen

  • Abb. 1: Prothetische Ausgangssituation.

  • Abb. 1: Prothetische Ausgangssituation.
Entsprechend der Aufgabenstellung zur Meisterprüfung wurden regio 12 und 26 von mir mit einem individuellen Implantataufbau versorgt, dabei 12 als Einzelkrone realisiert. 11–23 wurde als Brücke auf natürlichen Pfeilern umgesetzt und 24–26 als Brücke mit Teilungsgeschiebe an 23 konzipiert, hier fehlten die Zähne 24 und 25. Zahn 27 war unbeschliffen und sollte nicht in die Versorgung einbezogen werden (Abb. 1).

Die erste viel diskutierte Fragestellung lautete vor der so gefallenen Entscheidung: Kann eine Brücke dauerhaft sowohl auf Implantaten als auch gleichzeitig auf natürlichen Pfeilern abgestützt werden? Denn zu beachten ist hierbei die unterschiedliche Resilienz der Pfeilerzähne (ossal bzw. parodontal abgestützt). Bei meiner Meisterarbeit habe ich mich für ein Teilungsgeschiebe entschieden, um die unterschiedlichen Mechanismen auszugleichen. Als Vorteile dieses Brückenkonzeptes gegenüber rein implantatgetragenen Versorgungen können zum Beispiel die Verbesserung der Tastsensibilität und der Reflexe genannt werden. Nicht unerheblich sind zudem ein niedrigerer Kostenfaktor durch die gegenüber möglichen Alternativen geringere Implantatanzahl und die Vermeidung augmentativer Eingriffe durch die jetzt erfolgte Überbrückung von Kieferteilen mit unzureichendem Knochenangebot.

Die zweite Fragestellung betraf die Umsetzung der Implantataufbauten. Ich wollte den höchstmöglichen ästhetischen Ansprüchen genügen und selbstverständlich gleichzeitig die Funktion niemals außer Acht lassen. Aus diesem Grund entschied ich mich für ein zweiteiliges Abutment, bestehend aus Titanklebebasis und individuell gestaltbarem Zirkoniumdioxidaufbau. Hybridabutments bieten den Vorteil, dass im sichtbaren Bereich die ästhetischen Vorzüge des Zirkoniumdioxids voll genutzt werden können. Das Implantat-Interface, welches die größtmögliche Präzision aufweist, ist für die Passung und Langlebigkeit der Versorgung zuständig. Titan hat sich als Material bewährt und ist in der Lage, große auftretende Kräfte aufzunehmen. Dabei spielt die Duktilität von Titan eine große Rolle, denn dieser Werkstoff hat die Eigenschaft, sich unter Belastung plastisch zu verformen, bevor er versagt. Im Patientenmund wird bei der definitiven Eingliederung die Abutmentschraube mit einem Anzugsmoment von 20 Ncm angezogen und übernimmt damit die Kraftübertragung auf das Implantat.

Der Aufbau wird naturentsprechend – was die Form, Farbe und Transluzenz angeht – in Zirkoniumdioxid gestaltet, das Emergenzprofil auf Hochglanz poliert (Abb. 2a–c). Gerade im Frontzahnbereich sind die hohen ästhetischen Ansprüche sonst nicht umsetzbar. Die Titanklebebasis und der individuelle Aufbau wurden mit Multilink verklebt. Dieses Material ist für den Autoklav freigegeben, sodass man die sehr entscheidende Möglichkeit hat, das zweiteilige Abutment zu sterilisieren.

  • Abb. 2a: Das simulierte Emergenzprofil.
  • Abb. 2b: Verklebte individuelle Abutments für die Regionen 12 und 26.
  • Abb. 2a: Das simulierte Emergenzprofil.
  • Abb. 2b: Verklebte individuelle Abutments für die Regionen 12 und 26.

  • Abb. 2c: Die Implantataufbauten auf dem Modell.
  • Abb. 2c: Die Implantataufbauten auf dem Modell.

Darum Zirkoniumdioxid

Digitale Prozesse sind aus dem zahntechnischen Alltag heute nicht mehr wegzudenken. Damit sind die Zeiten von Porositäten und Spannungen, die sich bei gegossenen Arbeiten einstellen können, vorbei. Nur durch den Einsatz der automatisierten maschinellen Frästechnik sind auf einfache Weise gleichbleibende und reproduzierbare Ergebnisse mit hoher Präzision zu erreichen. Da ein spannungsfreier Sitz auf implantatgetragenen Brücken unabdingbar ist, fiel ganz klar meine Entscheidung, die individuellen Implantataufbauten und die beiden Brücken sowie die Einzelzahnrestauration digital zu konstruieren (mit dem 3Shape-Programm) und in Zirkoniumdioxid herzustellen.

Ästhetische Ansprüche können mit diesem Material hervorragend umgesetzt werden. Dem Patientenwunsch nach zahnfarbenen, im Sichtbereich metallfreien (kein Metallrand) und somit biologisch verträglichen Versorgungen kann so Rechnung getragen werden. Bei Zirkoniumdioxid ist eine sehr gute Anlagerung an das Weichgewebe gegeben, die Korrosionsfreiheit und nur geringe Plaqueakkumulation sprechen für dessen Einsatz. Die Konstruktion muss unbedingt anatomisch reduziert erfolgen, um späteres Chipping zu vermeiden. Die Verblendkeramik wird so optimal bei der Kraftverteilung unterstützt.

Das Teilungsgeschiebe

Um das Teilungsgeschiebe exakt nach meinen Vorstellungen und funktionalen Aspekten in Zirkoniumdioxid umsetzen zu können (Abb. 3a u. b), habe ich vor dem Scannen die Geometrie in Wachs hergestellt. Die folgenden Überlegungen gingen in die Formgebung, Ausführung und Wahl der Position ein. Das Geschiebe dient als Verbindung zwischen den beweglichen, natürlichen Pfeilerzähnen und den starren Implantatpfeilern. Um alle auftretenden Kräfte aufzunehmen, muss das Geschiebe eine Omega-Form aufweisen. Die okklusale Abstützung sollte sich so nah wie möglich am Pfeilerzahn befinden. Das Geschiebe muss genau positioniert werden, damit die Brückenteilung an dieser Stelle so unauffällig wie möglich ist. Die vertikale Ausdehnung soll wenigstens 3 mm betragen. Das Zwischenelement von Matrize und Patrize ist eine hauchdünne galvanisch hergestellte Hülse, um die exakte, spannungsfreie Passung zu sichern und ausgleichend zwischen den starren Zirkoniumdioxidteilen zu wirken.

  • Abb. 3a: Die Patrize an 23.
  • Abb. 3b: Das nach ausgedehnter Planung umgesetzte Teilungsgeschiebe.
  • Abb. 3a: Die Patrize an 23.
  • Abb. 3b: Das nach ausgedehnter Planung umgesetzte Teilungsgeschiebe.

Als nachteilig bei einem Teilungsgeschiebe muss allerdings angesehen werden, dass die Mikrospalträume für den Patienten nicht zu reinigen sind. Außerdem beschränken sich die Indikationsmöglichkeiten aus ästhetischen Gründen meist auf den Seitenzahnbereich – hier kein Problem.

Nach dem Prüfen aller Parameter des Wax-ups wurde die Geometrie eingescannt und im 3Shape-Programm mit den konstruierten Gerüsten gematcht.

Naturkonforme Ästhetik

Schöne funktionale Zähne bedeuten Lebensqualität für die Patienten. Ein wiedergewonnenes Lächeln stärkt enorm das Selbstbewusstsein. Also ran an die keramische Verblendung!

Für die Umsetzung braucht man eine Vision und ein vorhandenes durch Erfahrung untermauertes Konzept, auf das man sich stützen kann. Wie sollte die fertige Verblendung aussehen? Oder anders ausgedrückt: Nicht nur Fragen nach Farbe und Form spielen eine Rolle, sondern auch, wie ich diese umsetze. Im ersten Schritt musste ich mir klar werden: Was bedeutet Schönheit? Findet man sie in der Symmetrie – oder ist Individualität gefragt – oder macht es eine Mischung aus beidem? So einzigartig wie jeder Mensch ist, kann die Frage auch nur für jeden Fall speziell beantwortet werden. Hier hatte ich jedoch keine patientenbezogene Ausgangsbasis für meine Meisterarbeit, die Umsetzung musste nur mir gerecht werden ... und den Prüfern natürlich auch (Abb. 4a u. b).

  • Abb. 4a: Das Ergebnis von bukkal ...
  • Abb. 4b: ... und von okklusal respektive palatinal.
  • Abb. 4a: Das Ergebnis von bukkal ...
  • Abb. 4b: ... und von okklusal respektive palatinal.

  • Abb. 5: Fertige Schichtung.
  • Abb. 5: Fertige Schichtung.

Ich entschied mich dazu, die naturgetreue Imitation der Morphologie von Zähnen, Oberflächentextur und die farbliche Reproduktion des natürlichen Zahnes anzustreben (Abb. 5), auf meinen eigenen Gedanken und bisherigen Erfahrungen beruhend. Die Natur als Vorbild war mein Meister. Ich imitierte nichts im Labor Vorhandenes, sondern sagte mir: Jeder Zahn soll einzigartig sein, somit auch jeder Tag im Arbeitsleben eines Zahntechnikers.

Schaffung der Verblendung

Der Verbund zwischen Verblendkeramik und dem Gerüst wurde mit dem fluoreszierenden Haftvermittler Frame Shade realisiert.

Um mit der Keramikschichtung dem Ideal eines natürlichen Zahnes so nahe wie möglich zu kommen, wurde eine ganze Palette an Keramikmassen verwendet. Damit das Einstrahlen der rosa Gingiva verhindert wird, arbeitete ich im Halsbereich mit eingefärbtem Opakdentin als Grundlage. Aus der Tiefe wurde chromatisches Dentin in reduzierter Zahnform unterlegt, die Mamelons der beiden 1er erhielten eine dezente Betonung und die 3er wurden einen Hauch dunkler gestaltet. Im Schneidenbereich schichtete ich ein Wechselspiel aus transluzenten und opaleszenten Schneidemassen (Abb. 6a–c).

  • Abb. 6a: Ansicht von palatinal.
  • Abb. 6b: Die Verblendung, ausgearbeitet und poliert, von frontal.
  • Abb. 6a: Ansicht von palatinal.
  • Abb. 6b: Die Verblendung, ausgearbeitet und poliert, von frontal.

  • Abb. 6c: Blick auf die gesamte Restauration im linken Oberkiefer.
  • Abb. 7: Im Schwarz-Weiß-Bild ist die Oberflächentextur gut zu erkennen.
  • Abb. 6c: Blick auf die gesamte Restauration im linken Oberkiefer.
  • Abb. 7: Im Schwarz-Weiß-Bild ist die Oberflächentextur gut zu erkennen.

Viel Aufmerksamkeit habe ich auch auf die Oberflächentextur verwendet, um natürliche Reflexionen zu generieren (Abb. 7).

Der endgültigen Komposition liegen nicht nur höchste ästhetische Ansprüche zugrunde, sondern das Ergebnis muss gleichzeitig funktional für den Patienten sein. Dazu gehört auch die gute Reinigbarkeit der Prothetik mit Interdentalbürstchen. Gerade bei implantatgetragenen Versorgungen ist dies unabdingbar, damit der Patient die hygienischen Anforderungen erfüllen kann, um einer Periimplantitis vorzubeugen.

Besonderes im Seitenzahnbereich

Die Gestaltung der basalen Auflage der Brückenglieder wurde von mir mit der Ovate Pontic-Technik vorgenommen (ovate=oval), das heißt, die basalen Flächen sind konvex ausgeformt (vgl. Abb. 3b). Gemäß dem natürlichen Profil des jeweiligen Zahnes radierte ich mir hierfür die entsprechenden Bereiche auf dem Modell. Bei Patientenarbeiten muss vorher die Gingivastärke erfragt werden; nur wenn diese mindestens 3 mm beträgt, kann ich diese Technik anwenden. Durch sie erziele ich eine große Natürlichkeit bei der Gestaltung der Brückenglieder und kann die Hygienefähigkeit für den Patienten erreichen.

In der Aufgabenstellung zur Meisterprüfung wurden auch bestimmte Anforderungen in der okklusalen Gestaltung abverlangt. Ein klares Herausarbeiten der Front- und Eckzahnführung wurde gefordert. Dadurch ist ein Entkoppeln der Seitenzähne während der Laterotrusion sichergestellt und die Seitenzähne werden vor unphysiologischen horizontalen Kräften geschützt.

In der Interkuspidation sollte das statische Okklusionskonzept nach Payne/Lundeen umgesetzt werden. Durch die korrekte Anordnung der okklusalen Kontakte können harmonische Okklusionsverhältnisse wiederhergestellt werden, und mittels Tripodisierung der Stützhöcker wird eine hohe mechanische Stabilität erreicht (Abb. 8a–c). Höcker, Dreieckswülste und Randleisten werden hierbei im Seitenzahnbereich so angeordnet, dass es zu Höcker-Fossa- und zu Höcker-Randleisten-Kontakten kommt [1].

  • Abb. 8a: Okklusionskonzept nach Payne und Lundeen.
  • Abb. 8b: Überprüfung der Kontakte mit Okklusionspapier.
  • Abb. 8a: Okklusionskonzept nach Payne und Lundeen.
  • Abb. 8b: Überprüfung der Kontakte mit Okklusionspapier.

  • Abb. 8c: Die fertige okklusale Gestaltung.
  • Abb. 8c: Die fertige okklusale Gestaltung.

Schlussbemerkungen

Bis heute kann ich es kaum glauben, dass unter Prüfungsbedingungen diese Arbeit entstanden ist. Wie viel Kraft in einem steckt, wie man eigene Grenzen neu definieren kann, habe ich durch den begangenen Weg gelernt.

Ich möchte mit diesem Beitrag all meine Kollegen anregen, an sich zu glauben, nicht vor Grenzen zurückzuschrecken, auch mal nein zu sagen, wenn im Laboralltag wieder mehr auf das Zeitfenster geschielt wird als auf die Qualität. Wir sollten niemals vergessen, dass jede von uns für einen Patienten gefertigte Arbeit einen immensen Beitrag zu seiner Gesundheit leistet.

„Durch die Leidenschaften lebt der Mensch, durch die Vernunft existiert er bloß.“
Nicolas Chamfort, französischer Schriftsteller

Mein großer Dank gilt all meinen Wegbegleitern, die mir die Freiheit gelassen haben zu wachsen.

[1] Statische und dynamische Okklusionstheorien. Untersuchung zu bestehenden Theorien, Vorkommen im natürlichen Gebiss und deren Anwendung im Artikulator. Dissertation zum Erwerb des Doktorgrades der Zahnheilkunde an der Medizinischen Fakultät der Ludwig-Maximilians-Universität zu München (2010), vorgelegt von Anne End.

Bildnachweise:
Abb. 1, 2a u. 2b, 5, 8a, 8c: © Sandra Hahn,
Abb. 2c, 3a u. 3b, 4a u. 4b, 6a–c, 7, 8b: Burghard Buder

  • Verwendete Materialien in Auswahl
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Näheres zum Autor des Fachbeitrages: ZTM Sandra Hahn

Bilder soweit nicht anders deklariert: ZTM Sandra Hahn


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