Wie einem besonderen Patienten doch noch geholfen werden konnte, Teil 1

In seinem zweiteiligen Beitrag stellt ZTM Andreas Hoffmann einen Fall vor, der zunächst mit Totalprothesen gelöst werden sollte. Die Restbezahnung war von einem anderen Behandler als nicht erhaltungswürdig eingestuft worden. Der Patient suchte daraufhin den Zahnarzt Dr. Thomas Schmidt-Hurtienne, Göttingen, auf: Dieser plante nun eine restaurative Lösung mit Pfeilererhalt, die auch realisiert wurde.

Es gibt in der normalen Sprechstunde auch immer wieder ungewöhnliche Fälle, die eine prothetische Planung und Ausführung vor noch nicht dagewesene Herausforderungen stellen. Bei dem vorliegenden Fall waren die meisten Zähne sehr stark kariös belastet und die Erhaltungswürdigkeit stand infrage. Ein vorhandener Heil- und Kostenplan, den ein zahnärztlicher Kollege vorgelegt hatte, sah die Extraktion aller vorhandenen Zähne vor, sowohl im Unterkiefer als auch im Oberkiefer, um den Patienten mit Totalprothesen zu versorgen. Nun sollte es um eine alternative Planung gehen. Dafür mussten finanzielle Einschränkungen des Patienten sowie die mangelnde Mundhygiene berücksichtigt werden. Der 43-jährige Mann klagte selbst lediglich über die eingeschränkte Möglichkeit, Nahrung zu zerkleinern. Kann der Patient nun überzeugt werden, seine Mundhygiene radikal zu überdenken und engmaschige Kontrollen zuzulassen? Besteht, wenn ja, die Möglichkeit, Zähne zu erhalten – mit der Folge, prothetisch anders als für Totalprothesen zu planen?

Befundergebnisse

Der orale Befund zeigte eine stark ausgeprägte Karies im gesamten Gebiss (Abb. 1-3) sowie insuffiziente Füllungen. Im Oberkiefer fehlten die Zähne 14 und 24. Des Weiteren konnte im Röntgenbild an Zahn 16 eine apikale Aufhellung diagnostiziert werden, während alle anderen vorhandenen Zähne apikal ohne Befund waren. Die parodontalen Verhältnisse waren bei allen Zähnen, sowohl im Oberkiefer als auch im Unterkiefer, zufriedenstellend. Es konnten Taschentiefen zwischen 3,5 und bei wenigen Stellen 5,5 sondiert werden. Bis auf den Zahn 16 reagierten alle Zähne normal positiv auf den Vitalitätstest. Eine Klopfempfindlichkeit und Lockerung waren nicht festzustellen. Im Unterkiefer fielen die sehr stark zerstörten 7er Molaren auf. Darüber hinaus waren die Unterkieferfront einschließlich der Eckzähne sowie die Prämolaren 34 und 35 vorhanden. Die Unterkieferfront hatte dem kariösen Milieu am besten standgehalten und könnte konservierend versorgt werden. Es war aber schon jetzt abzusehen, dass bei den Prämolaren wegen der großen defekten Füllungen eine Überkronung notwendig war. Vorbehandlung und Gedanken zur Planung Bevor eine endgültige prothetische Planung erfolgen konnte, wurden subgingivale Konkremente, supragingivaler Zahnstein und Plaque entfernt. Danach zeigte sich das ganze Ausmaß der kariösen Zerstörung, welches zu einer eindringlichen Aufklärung und Beratung zur Mundhygiene und Darstellung der Konsequenzen bei Nichteinhaltung führte. Im Anschluss an die Zahnreinigung diente eine engmaschige mundhygienische Kontrolle zur Überprüfung der Motivation und des Erfolges. Eine erste Bestandsaufnahme zeigte: Im Oberkiefer standen genügend Pfeilerzähne zur Verfügung, um festsitzenden Zahnersatz zu ermöglichen. Zwar waren die Zähne vital, jedoch war eine genaue Aussage über die vorhandene Substanz und deren Wertigkeit für Kronen und Brücken kaum möglich. Allerdings wäre über eine Wurzelbehandlung mit anschließendem Stiftaufbau eine Pfeilerrekonstruktion denkbar. Die parodontale Ausgangssituation würde reichen, um im Oberkiefer Kronen und Brücken zu verankern. Ein festsitzender Zahnersatz ist auch wegen des noch nicht fortgeschrittenen Alters des Patienten von 43 Jahren sinnvoll.

Ein festsitzender Unterkiefer-Zahnersatz wäre dagegen nur über Implantate im Seitenzahnbereich denkbar. Dafür wäre eine optimale Mundhygiene notwendig. Ob der Patient in der Lage ist, diese über Jahre sicherzustellen, ist im Hinblick auf die Vergangenheit fraglich. Zudem hätte eine Implantatversorgung die finanziellen Möglichkeiten des Patienten überfordert. Die Prämolaren könnten durch Überkronen unproblematisch erhalten werden, eine Modellgussprothese könnte die beidseitige Freiendsituation beseitigen.

Zahnärztlich-zahntechnische Besprechung und Erstellung des Ablaufplans

Eine prothetische Versorgung beginnt immer mit der Erfassung sämtlicher Daten und der Dokumentation der Situation im Patientenmund. Einfache Abformungen und Bissregistrierungen reichen aus, um diese Mundsituation in den Artikulator zu übertragen. Dies bildet die Grundlage für eine Teamarbeit zwischen Zahnmedizin und Zahntechnik. In der modernen Zahnmedizin und Zahntechnik sind analoge bekannte Behandlungsschritte mit neuen digitalen zu kombinieren. Analoge Schritte betreffen hierbei die Darstellung der Anfangssituation im gegossenen Gipsmodell. Die so erhaltene Grundlage gibt Kenntnis über die vorhandene Funktion und Fehlfunktion. Diese wird zum Planungsmodell, aus dem Planungsabläufe kalkuliert und dann therapeutisch umgesetzt werden können. Anhand dieser Situation im Artikulator wird im Groben der gesamte Behandlungsablauf zwischen Zahnmediziner und Zahntechniker besprochen und durchgeplant, unter Einbringung digitaler Konstruktions- und Fertigungsmethoden. Ohne jetzt schon den Ablauf im genauen Zeitraster angeben zu können, werden die fachlichen Inhalte im Vorfeld konkret dargestellt. Hieraus ergibt sich so etwas wie ein Ablaufplan, der für die gesamte Behandlung als roter Faden zur Verfügung steht. Mit diesem Ablaufplan in der Hand können sowohl der Zahnmediziner als auch der Zahntechniker den Zeitbedarf und die Terminierung der Arbeitsabläufe besser erkennen.

Der Patient war mit der projektierten Lösung einverstanden. Bei ihm sollte zunächst mit einer Schienentherapie eine therapeutische Bisssituation gefunden und auch stabilisiert werden. Den hierfür benötigten Zeitrahmen kann man nur schwer einschätzen, da eingangs nicht feststeht, wie gut der Patient auf die Maßnahmen anspricht und ob sich diese reibungslos umsetzen lassen. Hingegen erkennt man durch das Zusammentragen sämtlicher Arbeitsleistungen bis hin zu den eigentlichen Eingliederungen der Kronen sehr schnell die zahnmedizinisch-zahntechnischen Schnittstellen und kann besprechen, wie an diesen eine harmonische Arbeitsübergabe stattfinden könnte.

Deshalb sei an dieser Stelle der für diese Planung dargestellte Arbeitsablauf aufgezeigt:

1. Situation im Mund
2. Situation mit Gesichtsbogen und Grenzbewegungen im Artikulator
3. Individuelle Löffel für Meistermodelle
4. Stützstiftregistrate
5. Schiene im Artikulator
6. Schiene im Mund
7. Ãœbertragungsschiene der therapeutischen Bisssituation
8. Oberkiefer-Präparation mit Übertragung der Bisssituation in einen Bisstransferschlüssel
9. Abformung mit individuellem Löffel
10. Modellherstellung und Einsetzen in den Artikulator mittels Gesichtsbogen (vorhandenes Modell aus der Schienentherapie)
11. Präparation der Unterkieferstümpfe für Kronen
12. Bisssituation im Schlüssel
13. Modelle im Artikulator
14. Scanprozess für Kronen im Ober- und Unterkiefer
15. Konstruktion und Herstellung von Gerüsten
16. Ausarbeiten der Gerüste
17. Herstellung eines Bissschlüssels über der Gerüstsituation
18. Individueller Löffel mit Transferschiene
19. Unterkiefer-Abformung der Kronen für Modellguss, Einprobe der Kronen im Oberkiefer mit Transferschlüssel
20. Modellherstellung für den Unterkiefer, Verblendung der Unterkiefer-Kronen, Herstellung des Modellgusses einschließlich Auf- und Fertigstellung, Keramische Verblendung der Oberkiefer-Kronen
21. Bisstransferschiene im Artikulator
22. Bisstransferschlüssel zum Zementieren
23. Eingliederung der Arbeit
24. Recall zur Überprüfung der fertiggestellten Arbeit im Mund des Patienten.

In diesem Beitrag soll schwerpunktmäßig das Zusammenspiel zwischen Zahnmedizin und Zahntechnik dargestellt werden. Deshalb wird der gesamte Komplex der Schienenherstellung (Abb. 4 u. 5) hier nicht in den Vordergrund gerückt. Zur Vollständigkeit der Arbeitsabläufe werden die in der Schienentherapie durchgeführten Arbeitsschritte nur im Zusammenhang chronologisch genannt. Zur Registrierung sei noch erwähnt, dass die Neujustierung der okklusalen Beziehung mehrfach durchgeführt wurde, bis sich Differenzen nicht mehr erkennen ließen.

Die ersten Schritte

Begonnen wird die gesamte Arbeit mit der Herstellung von individuellen Löffeln, um die Situation des Patienten lage- und fachgerecht in den Artikulator zu bekommen. Anhand der Situationsmodelle, die vorliegen, kann die Herstellung der individuellen Löffel durchgeführt werden. In der ersten Sitzung werden mit Impregum (3M ESPE, Seefeld) perfekte Situationen des Ober- und Unterkiefers des Patienten abgegriffen. Gleichzeitig wird bei diesem Termin ein Gesichtsbogen angelegt, weil nur damit auch die lagebezogene Projektion in den Artikulator stattfi nden kann. Auf den Meistermodellen werden dann entsprechende Schienen und Registrate gefertigt. Der Behandler hat sich zur Kieferrelationsbestimmung für ein sogenanntes Stützstiftregistrat entschieden (Abb. 6-8). Dieses kommt in zeitlicher Abstimmung zum Behandlungskonzept immer wieder zur Anwendung, bis keinerlei Veränderungen mehr stattgefunden haben und die Position sowie Orientierung des Unterkiefermodells zum Oberkiefermodell stabil erreicht ist. Die sogenannte Zentrik des Patienten wird als therapeutische Bisslage definiert und als Ausgangspunkt für eine prothetische Versorgung genutzt.

Diskussion der Zentrik

Bei einer durch den Behandler therapeutisch erzeugten Zentrik muss diese Position – durch mehrfache Überprüfung – in zeitlichen Abständen bestätigt werden und kann dann als die eigentliche Bisssituation des Patienten herangezogen werden. Betrachten wir die Zentrik und die durch muskuläre Positionierung des Unterkiefers herbeigeführte Lage der Kiefer, so taucht die Frage auf: Wo soll denn diese Zentrik im Kiefergelenk positioniert sein? Wo sollte der Unterkiefer und somit das Gelenkköpfchen zu liegen kommen?

Eigentlich ist die Frage recht einfach zu beantworten und man kann im Großen und Ganzen sagen: dort, wo sich der Patient am wohlsten fühlt.

Das Ziel dieser Pfeilwinkelregistrate ist die Neueinstellung der Lage des Unterkiefers zum Oberkiefer, um die Kondylen zentrisch seitengleich und nicht verschoben in den beiden Gelenkgruben zu positionieren. Sowohl mit der klassischen Stützstiftregistrierung und der anschließenden Verschlüsselung im Mund als auch mithilfe der elektronischen Aufzeichnung in DIR Technik (DIR System mbH & Co. KG, Essen), die aber dasselbe Prinzip nutzt, kommen wir zum gleichen Ergebnis. Die Kondylen sollen sich demnach zentral in der kranio-ventralsten Position gegenüber dem hinteren Abhang des Tuberculum articulare in der Fossa mandibularis befinden – Ash und Nelson haben 2003 diese Darstellung wissenschaftlich belegt [1]. Diese Kondylenposition ist bereits vor 100 Jahren auch als die „physiologische“ Lage angesehen worden und wird ebenso in unserem Fall als die erstrebenswerte Kondylenposition gesehen.

Durch die Schienentherapie soll sich also eine neue Zentrik einstellen – die physiologisch richtige – und stabilisieren. Im Anschluss muss eine kiefergelenksprotektive Okklusion etabliert werden.

Wann die therapeutischen Bisslage in eine dauerhafte Prothetik umsetzen?

Für mich ist es immer eine Frage der Zeit, wann es denn bei dem Patienten weitergeht. Man kann einen festen Terminplan machen, aber der könnte für den Patienten zu früh ansetzen, weil noch nicht alle Funktionen im Mund richtig vom Gehirn abgespeichert sind und somit alte Bewegungszyklen eventuell noch einen Stress auf die Kauflächen übertragen können, den wir gerne vermieden hätten. Einem Bauchgefühl folgend, habe ich mir darüber Gedanken gemacht, wann der richtige Zeitpunkt gekommen ist, um die endgültige Prothetik zu etablieren. Ein Ansatz dazu ist: Es ist so weit, wenn der Patient vergessen hat, dass er eine neue Bisslage hat und überhaupt nichts mehr davon spürt, dass hier gravierend eine Veränderung in der sagittalen sowie in der horizontalen Bisslage stattgefunden hat. Wenn er von „seinen Zähnen“ spricht und bei gemeinsamen Gesprächen nicht mehr die Schienen im Mittelpunkt stehen, dann ist die Akzeptanz zu der stattgefundenen Neueinstellung gelungen und die Therapie kann zur nächsten Stufe schreiten.

Von der Präparation bis zum Provisorium

Die Präparation beginnt mit den Frontzähnen im ersten Quadranten und wird Zahn für Zahn in einer Verschlüsselung abgesichert. So wird der gesamte Kiefer kontrolliert beschliffen (Abb. 9-16).

Mithilfe des Bisstransverschlüssels, den wir mit unseren Sicherungsmodellen im Artikulator in einer exakt definierten Sperrung hergestellt haben (Abb. 17-22), wird die Oberkieferversorgung begonnen (Abb. 23-34). Die okklusale Aufbissschiene greift die Position der Zähne und den Biss im Artikulator ab. Sie dient der Bisskontrolle. Lässt sich die Schiene ohne Wenn und Aber im Mund perfekt eingliedern und kann der Patient mit allen Zahnkronen mittels Schiene perfekt in die Endsituation gelangen, so ist die Relationsbestimmung gerade erfolgreich überprüft worden. Ohne Spalt und weitere Korrekturen muss dieser Schlüssel auch nach der Herstellung des neuen oberen Stumpfmodells zum UK-Meistermodell wieder perfekt passen. Damit kann dann dieses Modell wiederum perfekt in den Artikulator eingestellt werden. Der Bisskontrollschlüssel wird nach jeder einzelnen Präparation eines Zahnes mit hartem Silikon wieder ergänzt, damit die Abstützung aller Zähne gewährleistet wird. So wird Zahnstumpf um Zahnstumpf präpariert und übertragen.

Eine Kontrollschiene über den gesamten Kiefer gibt Aufschluss darüber, ob die Platzverhältnisse für die Kronen ausreichend sind. Die Abformung mit einer Korrekturabformung und anschließender provisorischer Versorgung mit den Formschienen als Hilfsmittel für die Herstellung von mundgefertigten Provisorien schließt diesen Tag ab.

Fortsetzung folgt. Darin wird die Herstellung der definitiven Prothetik geschildert und diskutiert. Es kommt das Lasersinter-Verfahren zum Einsatz.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: ZTM Andreas Hoffmann - Dr. Thomas Schmidt-Hurtienne

Bilder soweit nicht anders deklariert: ZTM Andreas Hoffmann , Dr. Thomas Schmidt-Hurtienne

Weiterführende Links

> Wie einem besonderen Patienten doch noch geholfen werden konnte, Teil 2