Funktion


Das Pfeilwinkel- oder Stützstiftregistrat


Das Ziel des Pfeilwinkelregistrates ist die Neueinstellung der Lage des Unterkiefers zum Oberkiefer, um die Kondylen zentrisch, seitengleich und nicht verschoben in den beiden Gelenkgruben zu positionieren. Die Indikation besteht im Rahmen einer Totalrehabilitation, wenn die Neueinstellung erforderlich ist oder als therapeutische Position bei der Behandlung von Patienten mit Craniomandibulärer Dysfunktion (CMD). Die Alternative mit gleichem Ziel ist das geführte Zentrikregistrat (Handbissnahme), welches nach Lauritzen mit einem Wachsregistrat aus extrahartem Beauty-Pink-Wachs und Zinkoxid-Eugenol-Paste durchgeführt wird.

Die Theorie

Nach dem klassischen Schema von Professor Gerber, der einen dreibeinigen Tisch skizzierte, wobei zwei Beine die Kondylen und ein Bein den Stützstift darstellten (Abb. 1), 

  • Abb. 1: Darstellung der Prinzipvorstellung von Gerber (aus 4).

  • Abb. 1: Darstellung der Prinzipvorstellung von Gerber (aus 4).
kommt es zu einer Selbstzentrierung der Gelenke, da ein Dreibein immer stabil ist. In diesem Schaubild lagern die die Kondylen symbolisierenden Tischbeine beweglich in einem Näpfchen; wenn man diesen Tisch verschiebt, zentrieren sich die Beine beim Loslassen reproduzierbar immer wieder in der tiefsten Stelle der Näpfchen, welche – auf das Kiefergelenk übertragen – die Gelenkgruben darstellen.

Die Rolle des Zahntechnikers

Die Neueinstellung beziehungsweise Bestimmung der Kieferrelation ist natürlich ureigenste Aufgabe des Zahnarztes, der auch das Unterkiefermodell in den Artikulator montiert. Ein Stützstiftregistrat steht und fällt aber auch mit der Präzision und guten Passung der Schablonen, für die der Zahntechniker Sorge trägt. Bei diesem so eminent wichtigen Arbeitsschritt ist die Kooperation von Praxis und Labor eine unbedingte Voraussetzung für den Erfolg der ganzen Arbeit, da eine falsch eingestellte Kieferrelation zu einem totalen Misserfolg der prothetischen Rehabilitation führt.

Material

  • Abb. 2: Die drei Bestandteile des Stützstiftregistrates. Die Schraube muss in der Höhe verstellbar sein und das Plättchen sollte mit einem angekörnten Loch versehen sein, da es sich dann bei Kieferschluss leichter finden lässt.

  • Abb. 2: Die drei Bestandteile des Stützstiftregistrates. Die Schraube muss in der Höhe verstellbar sein und das Plättchen sollte mit einem angekörnten Loch versehen sein, da es sich dann bei Kieferschluss leichter finden lässt.
Geht man von der ursprünglichen Idee aus, bedarf es lediglich eines Schreibstiftes und einer Schreibplatte, die in einem individuell angepassten Träger gelagert werden können. Folgende Anforderungen sollten erfüllt werden:

  • Der Stift sollte höhenverstellbar befestigt werden können.
  • Die Platte sollte möglichst glatt, kratzfest und mit einem Lack versehbar sein.
  • Das Loch im Plättchen sollte zweckmäßigerweise angekörnt sein, um ein Verkanten des Registrates bei Kieferschluss zu vermeiden.

Es wird eine Vielzahl von Systemen angeboten, von denen aber nicht alle die entsprechenden Voraussetzungen für eine optimale Durchführung erfüllen. Weiterhin gibt es auch innerhalb der Systeme eine Vielzahl von Variationen, die für verschiedene Indikationen ausgeführt sind. Die in der Abbildung 2 dargestellten Bestandteile sind in aller Regel ausreichend.

Konstruktionsprinzip

Das Trägermaterial besteht aus lichthärtendem beziehungsweise autopolymerisierendem Löffelmaterial und sollte gut passend auf dem Modell angefertigt werden, auf dem auch die spätere Prothese hergestellt wird. Bei Vollbezahnten empfiehlt sich ein Duplikatmodell, falls es zu Abbrüchen an den Zähnen kommt sowie je nach Situation das Anbringen zusätzlicher Klammern. Der Sitz muss eindeutig und stabil sein. Bei anzufertigendem Zahnersatz sollten die Registrierschablonen auf dem Meistermodell passen und werden deshalb üblicherweise auch auf diesem hergestellt.

  • Abb. 3: Bei Montage des Stiftes im Schwerpunkt des Kiefers kommt es zu einem gleichmäßigen Anpressen der Schablonen auf das Lager und damit auch zu einer Selbstzentrierung der Gelenke.

  • Abb. 3: Bei Montage des Stiftes im Schwerpunkt des Kiefers kommt es zu einem gleichmäßigen Anpressen der Schablonen auf das Lager und damit auch zu einer Selbstzentrierung der Gelenke.
Grundsätzlich sollte die Schreibplatte parallel zur Kauebene/ Camperschen Ebene montiert sein (Abb. 3). Das setzt voraus, dass sich die Modelle zur Herstellung der Platten idealerweise schon im Artikulator befinden und die Lage des Oberkiefers mit einem Gesichtsbogen korrekt übertragen wurde. Ob die Platte im Ober- oder im Unterkiefer montiert wird, ist im Grunde eine philosophische Frage. Wichtig ist, dass der Stift im Zentrum/Schwerpunkt des Unterkiefers sitzt: Er sollte in regio des zweiten Prämolaren in der Medianebene senkrecht auf die Platte treffen. Eine zu weit nach anterior positionierte Schreibspitze birgt immer auch die Gefahr, dass sie bei Kieferschluss als Hypomochlion wirkt und zu einer unbeabsichtigten Kompression der Kiefergelenke führt. Bei der Einstellung der Montagehöhe ist zu beachten, dass über den Stift noch abgesenkt, aber auch gehoben werden kann. Bei Restaurationen wie Totalprothesen und Teleskopprothesen, bei denen die natürlichen Okklusionsflächen nicht mehr vorhanden sind, sollte die Vertikale schon vorher über ein Wachsregistrat bestimmt sein.

Beim Vollbezahnten empfiehlt es sich, die Schraube in habitueller Okklusionsposition in eingedrehtem Zustand zu montieren, da hier ein Absenken nicht erfolgen kann und die Schraube benötigt wird, um die Kiefer so weit zu trennen, dass eine interferenzfreie Bewegung möglich ist. Es ist ratsam, in der angestrebten Bisshöhe beziehungsweise nicht weit davon entfernt zu registrieren. Zu große Sperrungen müssen vermieden werden, daher ist eine Abstützung der Schablonen auf unpräparierten Kauflächen häufig nicht empfehlenswert.

  • Abb. 4: Zur eindeutigen Verschlüsselung sind dreieckige Kerben in den Kunststoffwällen angebracht.

  • Abb. 4: Zur eindeutigen Verschlüsselung sind dreieckige Kerben in den Kunststoffwällen angebracht.
Die Verschlüsselung erfolgt in der Regel mit einem starren Material, wobei sich Gips oder auch ein Kunststoff für provisorische Kronen und Brücken als sehr zweckmäßig erwiesen haben. Federnde, gummielastische Werkstoffe sind nicht zu gebrauchen. Da das Registrat häufig nur zweigeteilt wieder aus der Mundhöhle entfernt werden kann, muss es reproduzierbar sein und zweifelsfrei wieder zusammengesetzt werden können. Dies ist bei vorhandenen Zähnen unproblematisch, da die Impressionen bis auf die Höckerspitzen zurückgetrimmt werden können. Müssen die Modelle mit den Schablonen montiert werden, sind dreieckförmige Einkerbungen in den Wällen empfehlenswert (Abb. 4). Damit ist die eindeutige Positionierung gewährleistet.

Fazit

  • Abb. 5: Beispiele der Verankerungen von Registrierschablonen auf Teleskopen: Das Löffelmaterial wurde zur eindeutigen Fassung noch mit Pattern Resin unterfüttert. Bei so exakter Fassung wird dann auch gleichzeitig kontrolliert, ob die Fixationsabformung (Sammelabformung) präzise war. Passen die Schablonen nicht spannungsfrei im Mund, sollte an dieser Stelle noch einmal neu abgeformt werden.

  • Abb. 5: Beispiele der Verankerungen von Registrierschablonen auf Teleskopen: Das Löffelmaterial wurde zur eindeutigen Fassung noch mit Pattern Resin unterfüttert. Bei so exakter Fassung wird dann auch gleichzeitig kontrolliert, ob die Fixationsabformung (Sammelabformung) präzise war. Passen die Schablonen nicht spannungsfrei im Mund, sollte an dieser Stelle noch einmal neu abgeformt werden.
Bei Durchsicht der Literatur, in der Vergleichsstudien zwischen verschiedenen Registriermethoden zur Bestimmung der zentrischen Position gegenübergestellt werden, erkennt man prinzipiell keine großen Unterschiede in der Ergebnisqualität. Alle Verfahren sind gut anwendbar. Eigene klinische Erfahrungen des Autors wie auch in der Studentenausbildung haben aber gezeigt, dass das wachsbasierte und handgeführte Registrat aus werkstoffkundlicher Sicht fehleranfälliger ist, da Wachs beim späteren Handling nicht so robust wie eine Gips- oder kunststoffverschlüsselte Registrierschablone ist. Auch die Führung des Unterkiefers des Patienten durch den Behandler ist oftmals schwieriger, während beim Stützstiftregistrat der Patient selbst registriert.

Wichtig ist nach Auffassung des Autors, dass sich die Schablonen durch einen eindeutigen Sitz auszeichnen und nicht vom Patienten in der Mundhöhle „jongliert“ werden müssen. Bei noch bezahnten Patienten haben sich Kugelanker (Roachanker) bewährt. Bei kombiniertem Zahnersatz können die Schablonen eindeutig auf den Primärteilen fixiert werden (Abb. 5). Damit sind alle Voraussetzungen gegeben, sicher zu einem reproduzierbaren Ergebnis zu kommen.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Prof. Dr. Peter Pospiech

Bilder soweit nicht anders deklariert: Prof. Dr. Peter Pospiech