Funktion

Warum der Rücken ächzt, wenn die Zähne knirschen

Der CMD-Patient in der Physiotherapie

Abb. 1: Rotationszentren des Körpers. © für die Abb. 1-4b: ZTM Udo Plaster, Nürnberg
Abb. 1: Rotationszentren des Körpers. © für die Abb. 1-4b: ZTM Udo Plaster, Nürnberg

Im Folgenden legt Ralf Hergenroether dar, wie die Zusammenarbeit mit einem Physiotherapeuten die Planung einer Restauration funktionell optimieren kann. Sicher kennen Sie die „Da wo‘s“-Therapie: Ich behandle „da, wo‘s“ weh tut. Jedoch z. B. beim Patienten mit craniomandibulärer Dysfunktion (CMD) bringt dies kaum den dauerhaften Erfolg. Mehr Hoffnung auf Heilung des Patienten verspricht der Versuch, Zusammenhänge zu erkennen und das gesamte Kausalgeflecht zu therapieren, auch mithilfe der Physiotherapie.

Gerade bei CMD müssen Schmerzgebiet und Ort der Ursache nicht identisch sein. Die Wirbelsäule bis hin zum Kiefergelenk bildet eine „Mannschaft“, bei der Dysfunktionen, die sich bei einem „Mitglied“ zeigen, immer von anderen kompensiert werden müssen. So führen Achsfehlstellungen der Wirbelsäule zwangsläufig zu Fehlbelastungen der Extremitätengelenke und Auswirkungen auf den Kiefer.

Rotationszentren

Um die Orientierung im Raum und das Gleichgewicht sicherzustellen, ist der Körper stets bemüht, die Augen parallel zum Boden und die Nase nach vorn auszurichten. Störungen in einem der Rotationsgelenke (Abb. 1) werden deshalb immer von allen anderen Drehzentren kompensiert.

Schmerz entsteht, wenn die Belastung höher ist als die Belastbarkeit. Ursachen für eine reduzierte Belastbarkeit können sein:

  1. Bewegungseinschränkung benachbarter Gelenke
  2. Achsfehlstellungen
  3. Organdysfunktionen
  4. Störfelder/Herdgeschehen
  5. Inadäquates Schuhwerk/Sportgerät
  6. CMD.

Einen Patienten, der Ellenbogenschmerzen bekommen hat, weil er 200 Schrauben in die Wand gedreht hat, kann man sicher eher erfolgreich lokal behandeln als den, der schon nach 5 Schrauben mit Sehnenansatzproblemen reagiert. Bei diesem ist sicher die Belastbarkeit reduziert. Nun beginnt die „Detektivarbeit“ der Ursachenforschung.

Aufsteigende Kette

  • Abb. 2: Aufsteigende Kette nach Umknicktrauma.

  • Abb. 2: Aufsteigende Kette nach Umknicktrauma.
Bei einer aufsteigenden Rotationskette müssen der Schultergürtel, die Kopfgelenke und das Kiefergelenk „ausbaden“, was „unten“ nicht passt. Häufi ge Ursache ist z. B. das „Umknicktrauma“ des Fußes (Abb. 2). Der Verletzungsmechanismus hinterlässt sehr häufi g Fehlstellungen des unteren Sprunggelenks, des Mittelfußes und des Wadenbeines. Diese Läsionen können unbemerkt über Jahre bestehen bleiben und an anderer Stelle für Unruhe sorgen. Das „Abrutschen des Wadenbeins“ führt über die Spannung des M. biceps femoris zu einer nach hinten gedrehten Beckenschaufel sowie weiteren kompensatorischen Gegendrehungen. Daraus können etwa Nackenbeschwerden und CMD entstehen, die so lange behandlungsresistent sind, bis der Fuß mitbehandelt wird. Diagnostisch wird hier auffallend sein, dass der Patient seinen Kopf im Sitzen deutlich weiter drehen kann als im Stehen.

Absteigende Kette – CMD und deren Folgen

  • Abb. 3: Folgen der craniomandibulären Dysfunktion.

  • Abb. 3: Folgen der craniomandibulären Dysfunktion.
Eine Laterotrusion der Mandibula nach links führt zu einer Verschiebung auch des Hyoids nach links. Der daraus resultierende Hypertonus des M. digastricus venter posterior links zieht den Kopf in eine Seitneigung links und Rotation rechts. Weiterhin wird auch der M. sternocleidomastoideus diese Fehlfunktion unterstützen, da der Nervus accessorius im Foramen jugulare durch den „Seitverschub des Unterkiefers“ irritiert wird. Kompensieren wird dies v. a. der M. obliquus superior der Gegenseite, indem er eine Seitneigung nach rechts und eine Rotation nach links macht. Da er am Querfortsatz von C1 (erster Halswirbel) ansetzt, zieht er den Atlas in Rotationsfehlstellung und eine absteigende Rotationskette beginnt.

Ein Patient, der bei der Anamnese von Schmerzen in vielen Bereichen berichtet, setzt den lokal denkenden Therapeuten unter Stress: „Wie soll ich nur in so kurzer Zeit so viele Probleme lösen?“ Ein Behandler, der in „Ketten denkt“, erkennt dagegen ein bestimmtes Muster (Abb. 3). Bei einer Laterotrusion der Mandibula nach links treten neben den typischen Verspannungen im Nacken häufig das Impingement-Syndrom der rechten Schulter sowie der Tennisellenbogen und/oder ein Karpaltunnelsyndrom rechts auf.

Weiterhin berichten diese Patienten über das sogenannte Trochanterreizsyndrom und mediale Knieschmerzen ebenfalls rechts. Auf der linken Seite plagt sie zumeist die Patella- und Achillessehne.

CMD-Patienten stellen weiterhin oft die Frage nach dem passenden Kopfkissen, da die 23 Kissen, die sie bis jetzt probiert haben, ihre morgendlichen Nackenschmerzen nicht beheben konnten. Vor allem wenn sie sich in Stresssituationen „durchbeißen“ müssen, verschlimmern sich die Probleme. Der erfahrene Therapeut erkennt bereits beim ersten Anblick die deutliche Verdrehung im Körper. Bei der Funktionsanalyse fallen prägnante Bewegungseinschränkungen und große Seitendifferenzen auf.

Verlust an Bisshöhe

Eine reduzierte Bisshöhe führt zur sogenannten Kopfvorhalte (Abb. 4a u. b). Daraus resultiert eine beidseitig eingeschränkte Rotationsfähigkeit der Halswirbelsäule und auch die Kopfrückneige ist nur schwer möglich. Kompensatorisch verstärkt sich die Lendenlordose mit verringerter Beugefähigkeit.

  • Abb. 4a: Normale Kopfhaltung.
  • Abb. 4b: Entwicklung bei fortschreitender Einbuße der Vertikaldimension.
  • Abb. 4a: Normale Kopfhaltung.
  • Abb. 4b: Entwicklung bei fortschreitender Einbuße der Vertikaldimension.

Legt nun der Behandler Plättchen unterschiedlicher Höhe zwischen die Zähne des Patienten, so wird sich die Beweglichkeit umso mehr verbessern, desto mehr sich die Maßnahme der optimalen Höhe nähert. Mit diesem Test kann also die „fehlende Substanz“ – und gleichzeitig auch die Auswirkung einer Schiene – kontrolliert werden.

Diagnostik

Es gibt schier unendlich viele Tests, um zu bestimmen, welche Funktionsstörung den Kiefer malträtiert. Als wichtigste Fragen stellen sich für einen Therapeuten, der versucht keine „da wo’s“-Therapie anzusetzen, die folgenden: „Ist der Kiefer die primäre Läsion oder muss der Kauapparat nur ausbaden, was an anderer Stelle nicht passt?“ – „Ist die fehlende Bisshöhe verantwortlich dafür, dass die Wirbelsäule frühzeitig die Haltung eines alten Menschen einnimmt, oder zwingt die „bucklige Haltung“ den Kiefer in eine Fehlfunktion?

Fallbeispiel

Ein Patient, Leistungssportler, mit Nacken-Schulterbeschwerden rechts und medialem Knieschmerz rechts wird untersucht. Außerdem plagt ihn die linke Achillessehne. Sollte also der Kiefer dafür verantwortlich sein, so kann man eine Laterotrusion der Mandibula nach links erwarten. Die Untersuchung machte deutlich, dass die Rotation der Halswirbelsäule nach links sowie der Brustwirbelsäule nach rechts deutlich eingeschränkt waren (Abb. 5a, b u. 6a, b). Die Kopfrückneige war kaum möglich. Bei unserem Sportler führte eine fehlende Bisshöhe zu einer Kopfvorhalte mit reduzierter Kopfrückneigefähigkeit. Legt man nun Papierchen der optimalen Höhe zwischen die Seitenzähne, so verbessern sich sowohl die Kopfhaltung als auch die Streckfähigkeit umgehend (Abb. 7a u. b).

  • Abb. 5a: Eingeschränkte Rotation der Halswirbelsäule. Bildnachweis Abb. 5-18: Ralf Hergenroether, Nürnberg
  • Abb. 5b: Verbesserte Rotation nach Kiefertherapie (vgl. Kapitel „Therapie“).
  • Abb. 5a: Eingeschränkte Rotation der Halswirbelsäule. Bildnachweis Abb. 5-18: Ralf Hergenroether, Nürnberg
  • Abb. 5b: Verbesserte Rotation nach Kiefertherapie (vgl. Kapitel „Therapie“).

  • Abb. 6a: Eingeschränkte Rotation der Brustwirbelsäule.
  • Abb. 6b: Verbesserte Rotation nach Kiefertherapie.
  • Abb. 6a: Eingeschränkte Rotation der Brustwirbelsäule.
  • Abb. 6b: Verbesserte Rotation nach Kiefertherapie.

  • Abb. 7a: Reduzierte Streckfähigkeit.
  • Abb. 7b: Verbessert durch Bissausgleich.
  • Abb. 7a: Reduzierte Streckfähigkeit.
  • Abb. 7b: Verbessert durch Bissausgleich.

  • Abb. 8: Beinlängentest nach Derbolowski. a: ohne Biss, b: zugebissen, c: zugebissen mit Therapie und Bissausgleich.
  • Abb. 8: Beinlängentest nach Derbolowski. a: ohne Biss, b: zugebissen, c: zugebissen mit Therapie und Bissausgleich.

Weitere Befunde wurden mit dem Beinlängentest nach Derbolowski gewonnen (Abb. 8a-c). Dies ist eine klassische orthopädische Untersuchung, um Störungen in der Mechanik der Lenden-Becken-Hüftregion zu diagnostizieren. Setzt sich der Patient aus der Rückenlage auf und ein Bein wird signifikant länger, so spricht man von einer therapierelevanten Dysfunktion dieser Region. Bei dem beschriebenen Sportler war dieser Test zu Beginn unauffällig. Nachdem er aber kräftig auf seine Zähne gebissen hatte und während er sich dann bei weiterem Zubeißen aufsetzte, schob sich sein rechtes Bein 2 cm nach vorn. Nach der Kieferbehandlung plus Bissausgleich war der Derbolowski-Test dann unauffällig.

Vor der Behandlung war die rechte Hüfte in Innenrotation und Abduktion reduziert (Abb. 9a, b u. 10a, b). Beim dazu durchgeführten Patrick-Kubis-Test bewegt der Untersucher die Beine nacheinander aus 90 Grad Beugung nach außen. Eine deutliche Einschränkung der Beweglichkeit spricht für eine gestörte Hüft-Beckenmechanik dieser Seite. Eine Hüftarthrose sollte vorher ausgeschlossen werden, da auch hier die Abduktion reduziert ist. Auf dem Laufband konnte ein deutliches Einknicken des rechten Knies beobachtet werden (Abb. 11). Die Laufband-Analyse nach der Kieferbehandlung zeigte, dass der Sportler ohne nach innen zu knicken laufen konnte (Abb. 12). Viele Behandler hätten hier wohl eher mit einem Schuhausgleich reagiert, was nicht ursachengerichtet gewesen wäre.

  • Abb. 9a: Eingeschränkte Hüftinnenrotation.
  • Abb. 9b: Deutlich verbessert nach Kiefertherapie.
  • Abb. 9a: Eingeschränkte Hüftinnenrotation.
  • Abb. 9b: Deutlich verbessert nach Kiefertherapie.

  • Abb. 10a: Deutlich reduzierte Hüftabduktion rechts (Patrick-Kubis-Test).
  • Abb. 10b: Deutlich verbessert nach Kiefertherapie.
  • Abb. 10a: Deutlich reduzierte Hüftabduktion rechts (Patrick-Kubis-Test).
  • Abb. 10b: Deutlich verbessert nach Kiefertherapie.

  • Abb. 11: Vor der Kiefertherapie (Einknicken des rechten Knies)…
  • Abb. 12: … und danach.
  • Abb. 11: Vor der Kiefertherapie (Einknicken des rechten Knies)…
  • Abb. 12: … und danach.

Therapie

Für eine erfolgreiche Behandlung ist es zwingend nötig, zuerst die ursächliche Läsion zu beheben (Phase I). Hat man eine CMD als Ursache einer absteigenden Kette erkannt, so bleibt die Frage, ob der Physiotherapeut die Läsion bleibend korrigieren kann (z. B. nach einem Trauma: „Ellenbogen beim Sport ins Gesicht bekommen“) oder ob zahnmedizinische Hilfe erforderlich ist. Sind in Phase I die Korrekturgriffe durchgeführt (Abb. 13-18) und brachten den gewünschten Ersterfolg, wird nun die Dysfunktion der Kopfgelenke sowie der anderen Kompensationen behandelt (Phase II). Mit seitenspezifischen Kräftigungen und Dehnungen wird der Körper zudem muskulär „entdreht“ und koordiniert. Rezidiviert die Kieferdysfunktion auch nach der dritten Behandlung komplett, so ist zwingend zahnmedizinische Hilfe angesagt.

  • Abb. 13: Entspannung des M. pterygoideus rechts.
  • Abb. 14: Dekomprimierung des linken Kiefergelenks plus Medialgleiten.
  • Abb. 13: Entspannung des M. pterygoideus rechts.
  • Abb. 14: Dekomprimierung des linken Kiefergelenks plus Medialgleiten.

  • Abb. 15: Korrektur der Diskusverlagerung im rechten Kiefergelenk.
  • Abb. 16: Korrektur der Maxilla.
  • Abb. 15: Korrektur der Diskusverlagerung im rechten Kiefergelenk.
  • Abb. 16: Korrektur der Maxilla.

  • Abb. 17: Korrektur am Hyoid plus M. digastricus links.
  • Abb. 18: Craniale Osteopathie.
  • Abb. 17: Korrektur am Hyoid plus M. digastricus links.
  • Abb. 18: Craniale Osteopathie.

Schlussbetrachtungen

Das Wichtigste zuerst: Eine Kopfgelenkblockierung führt zu einer Kieferfehlstellung. Wird eine Schienentherapie ohne vorherige Lösung der Atlasläsion durchgeführt, wird die Schiene die Atlasfixation zementieren und das Krankheitsbild chronifizieren! Wird dagegen der Atlas manipuliert, die CMD aber nicht therapiert, so wird der erste Halswirbel rezidivierend blockieren!

Dysfunktionen des Kiefergelenks wirken sich mit großer Kraft auf die Haltung und Funktion des restlichen Körpers aus. „Störungen im Unterbau“ – hier v. a. Fuß, Becken und Organsysteme – können zu einer sekundären CMD führen. Was kann die Physiotherapie hier leisten? Sicher besteht für den Therapeuten neben den Behandlungsmaßnahmen die wichtigste Aufgabe darin, die Ursache sauber von den Kompensationen zu trennen. Er muss auch klären: Was ist auf- und was absteigend? Prallen Ketten aufeinander? Weiterhin sollte er erkennen, wie sich Veränderungen der Kieferfunktion auf die Wirbelsäule und Extremitätengelenke auswirken. Wie beeinflusst eine Laterotrusion oder ein Bisshöhenverlust die Statik? Verbessert die Schiene oder die intraorale Versorgung die Mobilität der Wirbelsäule – oder blockiert sie sie sogar? Solche Fragen und ihre Antworten bieten dem Zahnmediziner und Zahntechniker eine Kontrollmöglichkeit für ihre Arbeit!!!

Der Therapeut sollte, bevor der Biss genommen wird oder der Zahnarzt versucht einen Frühkontakt aufzuspüren, die aufsteigenden Fehlfunktionen beseitigen, den Atlas normalisieren sowie den „Kiefer ausmitteln“. Wenn dies nicht geschieht, so wird der Zahnarzt den Frühkontakt, der die Mandibula zur Seite zwingt, nur schwerlich finden und die Registrierung ist ein Balanceakt. Wird beispielsweise die Kieferrelationsbestimmung bei bestehender aufsteigender Kette durchgeführt, so birgt dies die Gefahr, dass die Versorgung/Schiene nicht passt – spätestens dann, wenn im Nachhinein die Läsion im Unterbau gelöst wird. Der geschulte Zahnmediziner kann dies daran festmachen, dass der Patient den Kopf im Sitzen deutlich weiter dreht als im Stehen. In gemeinsamen Fortbildungen sollte dem Zahnarzt und Zahntechniker vermittelt werden, wie sie erkennen, dass ein Therapeut benötigt wird. Ebenso muss der Physiotherapeut sich bewusst werden, wann ohne zahnmedizinische Hilfe sein Behandlungserfolg zeitlich limitiert sein wird. Hier sind interdisziplinäre Weiterbildungen angesagt. Mein Vorschlag für den Namen einer solchen Veranstaltung lautet deshalb: „Ein Zahnarzt, ein Zahntechniker und ein Therapeut unterhalten sich“.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Ralf Hergenroether

Bilder soweit nicht anders deklariert: Ralf Hergenroether


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