Funktion

Der neue Dialog zwischen Praxis und Labor: analog und digital

Die sieben Wege zur Okklusion - Einleitung

07.10.2013

Das funktionelle Therapieziel „orthopädische Stabilität“ (nach Okeson, Texas, 2004)
Das funktionelle Therapieziel „orthopädische Stabilität“ (nach Okeson, Texas, 2004)

Das Ziel einer vollkeramischen Versorgung ist auf einen Nenner zu bringen: Vollkeramik mit Funktion – und ohne Chipping. Unterschiedliche Wege führen dahin, wobei alle von Zahnarzt und Zahntechniker gemeinsam beschritten werden sollten. Autor Piet Troost sieht die Problematik von beiden Seiten, als Zahnarzt und Zahntechniker, und vermag so mittels eines Stufenkonzepts einen Vorschlag zu unterbreiten, wie über eine individuell angepasste Funktionsanalyse eine adäquate Okklusion erreicht werden kann. Dabei erleichtert die elektronische Registrierung die Zusammenarbeit zwischen Praxis und Labor maßgeblich.

Jeder zahnmedizinische Erfolg fußt auf zwei Säulen: einer tiefgreifenden und umfassenden Diagnostik und einer ausführlichen patientenindividuellen Beratung. Beides kommt in der täglichen Praxis oft zu kurz.

Weg 1: Der Mini-Check

  • Abb. 1: Die manuelle Funktionsanalyse.

  • Abb. 1: Die manuelle Funktionsanalyse.
Fast jeder Misserfolg lässt sich auf ein Fehlen der konsequenten Diagnostik und Therapieplanung zurückführen. Frühere ausgiebige Muskelpalpationen standen kaum oder gar nicht im Zusammenhang mit der nachfolgenden Restauration. Bleiben doch die wichtigsten Fragen für den Zahnmediziner offen: Was bedeuten die gesammelten Symptome? Wie geht es nach der Funktionsanalyse konkret weiter? Und vor allem: Welche Konsequenzen haben sie für die zahntechnische Restauration? Der Mini-Check gibt die Antworten darauf: Er ist die grundlegende funktionelle Eingangsuntersuchung für jeden Patienten in der Zahnarztpraxis. In weniger als acht Minuten sammelt der Zahnarzt so alle klinischen Parameter, die für die geplante Zahnersatz-Therapie entscheidend sein können. Dabei beschränkt sich der Mini-Check nicht auf die manuelle Funktionsanalyse (Abb. 1), modifiziert nach Bumann. Sondern in einem zweiten Teil erstellt der Zahnarzt intraorale Okklusogramme am Patienten.

Mancher zahnärztliche Kollege wird verblüfft sein, was aus diesen Wachsplatten herausgelesen werden kann. Der Zahnarzt beurteilt die vorhandene Okklusion statisch und in der Bewegung. Mit der Analyse des zentrischen Frühkontakts und des Muskeltonus wird das klinische Bild vervollständigt.

Jetzt kann der Zahnarzt zielsicher und effektiv eine erste Diagnose erstellen. Er erkennt genau die Patienten, bei denen es nach dem Einsetzen von Zahnersatz noch Probleme geben kann! Der Zahnarzt weiß einfach mehr und kann selbstständig entscheiden, welche seiner Patienten tatsächlich eine funktionelle Vorbehandlung benötigen (Schiene, klinisches Einschleifen und/oder Schalenprovisorien), bei welchen Patienten eine elektronische Registrierung sinnvoll ist und welche Patienten bedenkenlos sofort – ohne funktionelle Vorbehandlung – eine Restauration erhalten können. Noch nie war Funktionsdiagnostik so einfach und klar strukturiert!

Weg 2: Der Arti-Check

Patienten erwarten von Zahnarzt und Techniker zweierlei: einen hohen Qualitätsstandard und bezahlbare Preise. Sie verlassen sich auf ihren Zahnarzt, dass er ihnen die richtige, individuelle und vor allem eine sinnvolle Lösung für ihre Mundgesundheit anbietet. Doch die Realität sieht oft anders aus: Immer noch planen Zahnärzte den Großteil der Restaurationen „direkt am Mund“. Deshalb sind viele Restaurationen nur Reparaturen lokaler Defekte. Auch heute noch werden die meisten Kronen und Brücken lediglich zahnbezogen indiziert – mit allen Risiken von langwierigem Einschleifen oder gar frühzeitigen Schäden (Chipping et cetera).

Dagegen wird in anderen Lebensbereichen, zum Beispiel im Hausbau, umfassend geplant: Die Fertigstellung eines jeden Gebäudes wird selbstverständlich bis zu Ende durchdacht. Und dies, bevor überhaupt der erste Spatenstich erfolgt („backward planning“)! Nicht zuletzt macht sich zusätzlich ein Statiker (in der Zahnheilkunde: der Zahntechniker) intensiv Gedanken darüber, wie dieses Haus möglichst lange hält und auch vorübergehende Belastungsspitzen (hier: Stress) ohne Schaden übersteht. An dieser Stelle setzt der Arti-Check an: Er umfasst nicht nur die klassische instrumentelle Funktionsanalyse, sondern beinhaltet vor allem die gemeinsame Therapieplanung durch Zahnarzt und Zahntechniker als Team.

Der Zahnarzt kann mit dem Arti-Check – der modifizierten instrumentellen Funktionsanalyse im Artikulator nach Troost (Abb. 2) – sehen, was der Patient wirklich benötigt. Somit kann er den Zahnersatz funktionell und langlebig planen. Gemeinsam mit dem Zahntechniker sieht er am Artikulator Möglichkeiten beziehungsweise Indikationen für sinnvolle Okklusionskorrekturen (Abb. 3), die er niemals direkt am Patienten im Behandlungsstuhl erkennen kann! Für das Partnerlabor ist dies die einmalige Chance, sich bereits bei der Planung von Vollkeramik-Restaurationen einbringen zu können (Abb. 4). So vermeidet der Zahnarzt zielsicher eine Über- oder Unterversorgung. Und vor allem erhält er von seinem Zahntechniker Zusatzinformationen für einen handfesten Therapieplan, der den Patienten überzeugen hilft. Wenn der Zahnarzt dem Patienten die effektivste Therapie anbieten will, wenn er dabei die bestmögliche Qualität anstrebt und mit dieser Therapie auch bezahlbar bleiben möchte, ist der Arti-Check das Mittel der Wahl.

  • Abb. 2: Die instrumentelle Funktionsanalyse.
  • Abb. 3: Diagnostisches Einschleifen am Planungsmodell.
  • Abb. 2: Die instrumentelle Funktionsanalyse.
  • Abb. 3: Diagnostisches Einschleifen am Planungsmodell.

  • Abb. 4: Diagnostisches Aufwachsen.
  • Abb. 4: Diagnostisches Aufwachsen.

Bei diesem Vorgehen können Zahnarzt und Zahntechniker gemeinsam feststellen, dass beispielsweise ein kleines palatinales Veneer die geplante Seitenzahnrestauration wesentlich vereinfachen wird. Der Zahnarzt kann weiterhin erkennen, ob ein selektives Einschleifen an Planungsmodellen dem Patienten Vorteile bietet, bevor er es tatsächlich im Mund umsetzt. So können auch komplexe Prothetikfälle sicher und professionell gelöst werden. Labor und Praxis erzielen für den Patienten wirklich das Beste und bieten langlebigen Zahnersatz zu bezahlbaren Preisen an.

Weg 3: Der Digi-Check

Die digitale Registrierung der statischen und dynamischen Okklusion ist ein echter Paradigmenwechsel (Abb. 5). Bei der Beurteilung verschiedener Systeme auf dem Markt gilt es allerdings, die zwei wesentlichen Indikationen für eine elektronische Vermessung zu unterscheiden. Der Artikulator kann individuell programmiert werden. Diese Aufgabe wird von allen Systemen gut bewerkstelligt. Wenn darüber hinaus der Gelenkraum detailliert analysiert werden soll und die statischen sowie dynamischen Unterkieferphänomene funktionell beurteilt werden sollen, sind die extraoralen berührungsfreien Systeme (zum Beispiel: zebris, Vertrieb: Schütz Dental, Rosbach) zu favorisieren (Abb. 6).

  • Abb. 5: Elektronische Bewegungsanalyse (zebris, Vertrieb in Deutschland: Schütz Dental).
  • Abb. 6: Elektronische Registrierung mit dem zebris-System.
  • Abb. 5: Elektronische Bewegungsanalyse (zebris, Vertrieb in Deutschland: Schütz Dental).
  • Abb. 6: Elektronische Registrierung mit dem zebris-System.

Nachdem in der Zahnmedizin jahrzehntelang falsche Dogmen (zum Beispiel forcierte Zentrik; „rearmost, upmost, midmost“ = RUM) gepredigt wurden, weiß man heute, dass die stabile und physiologische Gelenkposition nach kranial-anterior ausgerichtet ist. Dies hatte unmittelbar zur Folge, dass neue Artikulatoren zusätzlich retrusionsfähig wurden.

Doch hat diese Erkenntnis nur dann Sinn, wenn diese Retrusion im Artikulator-Handling auch in der täglichen Laborarbeit angewendet wird. Also muss dazu der Zahnarzt auch die patientenindividuellen Daten des Kiefergelenks mitliefern. Diese Herausforderung erkennen immer mehr Laborleiter als Chance, ihren Kunden einen Zusatzservice für die elektronische Registrierung anzubieten. Sie punkten als Kompetenzpartner in einem wesentlichen gemeinsamen Ziel: passgenauer Zahnersatz.

Die klassischen Positionsregistrate (wie Protrusionsund Lateral-Checkbisse) mögen für eine arbiträre Artikulatorjustierung ausreichen, doch sie sagen nichts über den kontaktnahen Funktionsbereich aus. Gerade dieser zentriknahe Bereich ist aber für Zahntechniker und Zahnarzt entscheidend. Wenn beispielsweise ein Patient aufgrund einer typischen Diskushypermobilität im ersten halben Millimeter eine extrem flache Gelenkbewegung durchführt (zum Beispiel < 5 Grad HKN), hat dies unmittelbare Konsequenzen beim Eingliedern seiner vollkeramischen Kauflächen. Unter Umständen führt dies zu langwierigem Einschleifen, das man hätte vermeiden können.

Die elektronische Registrierung ermöglicht es Zahnärzten und Zahntechnikern – erstmals bereits vor der Präparation beziehungsweise Restauration der Zähne –, die therapeutische Position der Kiefergelenke in allen drei Dimensionen zu messen, mit der klinischen Situation abzugleichen und vor allem von vornherein in die Therapieplanung mit einzubeziehen. Die Einfachheit der Anwendung lässt es nun zu, dass diese Systeme vermehrt in der täglichen Praxis von immer mehr Kollegen angewendet werden. War die Justierung eines Stuart-Pantographen tatsächlich etwas für Spezialisten, so sind die extraoralen berührungsfreien Systeme heute praxistauglicher denn je.

Der Zahntechniker profitiert, da er bereits zu Beginn in die Therapieplanung von vollkeramischen und implantatprothetischen Restaurationen miteingebunden wird. Auch die Fertigstellung einer neuen Okklusion war für ihn noch nie so exakt und fehlerfrei möglich.

Zahnärzte haben damit endlich eine klinische Lösung an der Hand, mit der die hochwertigen Restaurationen im Dentallabor zielgenau und patientenindividuell umgesetzt werden können. Mit ihr stehen dem Zahntechniker endlich alle nötigen Parameter zur Verfügung, mit denen eine „sich gegenseitig schützende Okklusion“ („mutual protective occlusion“) ohne große Mehrkosten im Patientenmund erreicht werden kann: keramikgerecht und implantatgerecht.

Die funktionelle Vorbehandlung Weg 4a: die Schiene

Obwohl der Zahnarzt regelmäßig in Patientenfällen Schienen einsetzt, bleibt das Ergebnis oftmals dem Zufall überlassen. Zwar gibt es genügend Literatur zu diesem Thema, doch bleiben zu oft dieselben drei Fragen unbeantwortet. Dadurch sind viele Zahnärzte verunsichert:

Frage 1: Welche Schiene für welchen Patienten?

Frage 2: Wann sollte eine Oberkiefer- und wann eine Unterkiefer-Schiene zum Einsatz kommen?

Frage 3: Wie geht es nach der Schiene weiter?

Ob als Zahnarzt oder Zahntechniker: Beide müssen wissen, wie man die Schiene professionell adjustiert – im Artikulator, aber vor allem klinisch im Mund. Nur eine Schiene mit Konzept kann eine funktionelle Wirkung auf das Kausystem des Patienten haben. Mit einer Tiefziehschiene allein verlagert sich das „Problem des Erdgeschosses“ lediglich in den ersten Stock. Das Eingliedern der Schiene sowie die regelmäßige professionelle Schienennachsorge (Feinjustage) folgen strengen Protokollen, mit denen der endgültige Zahnersatz perfekt vorbereitet werden kann.

Weg 4b: das Eierschalenprovisorium

Laborprovisorien sind aufwändig in der Herstellung und für den Patienten teuer. Von der Abformung über das Pin-Modell bis zur Modellmontage fallen alle Arbeiten wie bei der endgültigen Kronen-Brücken-Arbeit an. Mit dem Eierschalenprovisorium als Lösung können gleich drei Fliegen mit einer Klappe geschlagen werden. Hochwertige Langzeitprovisorien können so auch dem Kassenpatienten zugutekommen – einfach, schnell und praxistauglich. Der Zahnarzt hat den Vorteil, dass er völlig blutfrei abformen kann. Er bereitet mit dem Eierschalenprovisorium eine ruhige und stressfreie Präzisionsabformung vor. Das Provisorium unterstützt und beschleunigt die restlose Ausheilung der Gingiva. So wird schnell gesundes Zahnfleisch regeneriert. Der Zahntechniker kann bereits vor der Präparation perfekte Provisorien herstellen. Alle Korrekturen und Verbesserungen von Zahnfarbe, Zahnform und Zahnstellung testet der Patient, bevor die teuren Keramikkronen geschichtet werden. So kann Geld eingespart und lästige Wiederholungsarbeit vermieden werden. Das Eierschalenprovisorium ist das perfekte Bindeglied zwischen hochwertiger Präparation und fehlerfreier Abformung – für beste Ergebnisse in der Vollkeramik.

Die funktionelle Restauration Weg 5: die keramikgerechte Präparation

Ziel ist die bestmögliche Arbeitsunterlage für den Zahntechniker bei optimaler Zeitersparnis am Patientenstuhl für den Zahnarzt. Unsere Messungen haben ergeben, dass bei einer herkömmlichen Präparationssitzung für eine dreigliedrige Brücke bis zu 42 Prozent der Zeit eingespart werden können.

  • Abb. 7: Funktionelle Präparationen (Kronen 11, 21, Veneer 12).

  • Abb. 7: Funktionelle Präparationen (Kronen 11, 21, Veneer 12).
„Crack“ ist ein umfassendes Konzept für die keramikgerechte Präparation nach Troost (Abb. 7). Es enthält 18 Präparationsformen speziell für die Vollkeramik (jeweils sechs Variationen Vollkrone, In- und Onlays sowie Veneers) und verkürzt den eigentlichen Beschleifvorgang pro Zahn auf revolutionäre dreieinhalb Minuten. Viele Zahnärzte müssen endgültig umdenken und können die klassische Makroretention (zum Beispiel bei Goldrestaurationen) vergessen.

Das Credo der keramikgerechten Präparation heißt: sichere Vermeidung von Zugspannungen. Dies hat zur Folge, dass sich Zahnärzte von zahlreichen Gewohnheiten, wie Isthmus-Präparation, verabschieden müssen. Gleichzeitig kann der Zahnarzt heute dem adhäsiven Zementieren vertrauen, das eine ausreichende und langlebige Mikroretention beinhaltet. Das vom Autor mitentwickelte „All-in-one“- Set (hier: NTI, Kahla) ist genau auf diese keramikgerechte Systematik abgestimmt. Viele Formen wurden extra für dieses vollkeramische Präparationskonzept entwickelt. Jede aktuelle Form wird didaktisch in sechs leicht nachvollziehbare Einzelschritte zerlegt. So erreicht der Zahnarzt sehr schnell und einfach die optimale Formgebung bei minimalem Bohrerwechsel.

Weg 6: die Präzisionsabformung

  • Abb. 8: Präzisionsabformung mit A-Silikon (hier: Aquasil, Dentsply).

  • Abb. 8: Präzisionsabformung mit A-Silikon (hier: Aquasil, Dentsply).
Was nützt die beste Präparation, wenn die Abformung (Abb. 8) nicht perfekt ist? Angefangen bei der Situationsabformung: Allzu oft werden hier falsche Kompromisse eingegangen. Doch ist gerade auch das Gegenkiefermodell entscheidend. Die Vorbereitung des Abformgebiets geschieht nach strengen Protokollen des „Point“-Konzepts („Point“ heißt das umfassende Diagnostik- und Therapiekonzept für die moderne Zahnmedizin und Zahntechnik, vom Autor entwickelt). Der Zahnarzt lernt, wann und warum er beispielsweise die Einfaden- oder die Zweifadentechnik anwenden sollte (www.pointuniversity.de). Jüngste Entwicklung ist das 3D-Löffel-Setting, ebenfalls nach Troost, für die effektive Individualisierung konfektionierter Abformlöffel. Damit erhält man erstmals gerade bei der Doppelmischtechnik wirklich fehlerfreie Ergebnisse. Besonders im ästhetischen Bereich (Frontzähne) ist diese Technik einfach unschlagbar. Blasen und Ziehungen gehören so der Vergangenheit an.

Weg 7: die Registrate

Eine wichtige Regel im Tischler-Handwerk lautet: zweimal messen, einmal schneiden. Diese Regel gilt auch für den professionellen Prothetiker! Nach jedem definitiven Registrat für die Restauration und nach der Unterkiefer-Modellmontage inklusive Splitcast-Probe gibt es ein erneutes Kontrollregistrat – gefolgt von einer zweiten Überprüfung des Splitcasts im Artikulator (Abb. 9 und 10). Erst dann wird die Montage freigegeben und der Zahntechniker kann mit der Fertigstellung des hochwertigen Zahnersatzes beginnen. Dieses Protokoll für definitive Registrate ist mit die wichtigste Säule im Point-Konzept.

  • Abb. 9: Qualitätskontrolle mit Justierschlüssel.
  • Abb. 10: Klassische Splitcast-Probe vor dem Eingliedern.
  • Abb. 9: Qualitätskontrolle mit Justierschlüssel.
  • Abb. 10: Klassische Splitcast-Probe vor dem Eingliedern.

  • Abb. 11: Abschlussfoto labiale und palatinale Veneers im Oberkiefer (Troost-Patientenkurs „Welt der Veneers“, Universität Rostock).
  • Abb. 11: Abschlussfoto labiale und palatinale Veneers im Oberkiefer (Troost-Patientenkurs „Welt der Veneers“, Universität Rostock).

Natürlich verlangt dieses Konzept zusätzliche Investitionen seitens der Zahnärzte; sei es hinsichtlich des Zeitaufwandes wie auch des Equipments. Der Schlüssel zum prothetischen Erfolg („Einsetzen ohne einzuschleifen“) ist der Praxis-Artikulator. Dieser ist mit dem Artikulator des Partnerlabors gleichgeschaltet. Beide Geräte werden im Zuge eines gelebten Qualitätsmanagements in regelmäßigen Abständen – sechsmal pro Jahr – mit dem Justierschlüssel überprüft. Die neuen Möglichkeiten der extraoralen berührungsfreien Registriersysteme unterstützen Zahnärzte nun bei dieser Prothetikregel. Denn ein Kontrollregistrat ist lediglich einen Tritt auf die Fußbedienung entfernt. Kein erneutes Einschwemmen von Aluwachs oder Compound, kein neues Registriersilikon mit allen bekannten Risiken, wie etwa Bisserhöhungen oder Fehlmontagen. Den Zahnärzten wird es mit dieser neuen Elektronik so einfach gemacht wie noch nie, es den Tischlern gleichzutun: zweimal messen, einmal schneiden. Und dies nicht nur ab und an, sondern in der täglichen Routine. Auch die professionelle Nachsorge in der Prothetik profitiert ungemein von der Präzision und Aussagekraft elektronischer Registrierungen. Zahnärzte können im Laufe der Tragezeit die Stabilität und Langlebigkeit der im Patientenmund integrierten Okklusion so präzise messen und beurteilen wie nie zuvor. In digitalen Netzwerken finden sich Datenpools, die die wechselseitig geschützte Okklusion als physiologische Okklusion mit der besten Langlebigkeit bestätigen. „Voll- und teilbalancierte“ Konzepte, „long-centric“ und „freedomin-centric“-Irrtümer gehören somit schon bald der Vergangenheit an. Und das Schönste dabei ist, dass die innovativen Restaurationskonzepte (okklusale Veneers, palatinale Veneers an Eckzähnen, Quadrantensanierungen nach Motsch) nicht mehr länger nur exotische Raritäten bleiben, sondern in der täglichen Praxis ihren Siegeszug antreten können (Abb. 11).

Fazit

Die entscheidende Aussage ist, dass die Okklusion für moderne Restaurationen in allen drei (!) Phasen – funktionelle Diagnostik, Vorbehandlung und Restauration – von Zahnarzt und Zahntechniker als Team gemeinsam erarbeitet wird. Dabei stellt die elektronische Registrierung der Unterkiefer-Dynamik einen Paradigmenwechsel in der Okklusionsplanung wie auch -gestaltung dar: Therapiesicherheit für Praxis und Labor.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Piet Troost

Bilder soweit nicht anders deklariert: Piet Troost



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