Es gibt keine „Zentrik“

Seit knapp 100 Jahren werden in der Zahnmedizin Ausdrücke wie „die zentrische Relation“ oder „die Zentrik“ verwendet. Sie suggerieren, dass es die eine, physiologisch richtige Kondylenlage in der Okklusion [1] gäbe, und es wurden viele Versuche unternommen, den Begriff der „Zentrik“ zu definieren. Dennoch konnte in dem langen Zeitraum keine Einigkeit darüber erzielt werden, wo denn die richtige Kondylenposition zu finden sei [2]. Die Diskussion hält noch an, ungeachtet der Tatsachen, dass klinisch keinerlei Fakten auf die eine orthograde Kondylenposition verweisen [3] und sich die „zentrische“ Kondylenposition nicht identifizieren lässt. Semantisch wird solch ein Sachverhalt als „failure of uniqueness“ bezeichnet [4].

So funktioniert ein Organismus

Abb. 1: Veränderungen der Kondylenpositionen während der Einnahme einer entspannten HIKP im Zeitverlauf. Sagittale Darstellung der Positionen des rechten Kondylus in der HIKP während fünf Sekunden. Im Freecorder zeigt sich die beständige Anpassung und Austarierung der Kondylenlage in einem Bereich von 0,1 mm.

Betrachten wir den biologischen Hintergrund der Diskussion. Organismen werden als biologische Systeme verstanden. Biologische Systeme sind offene, nichtlineare, dynamische Systeme in einem Fließgleichgewicht [5]. Trotz des permanenten Durchflusses von Material und Energie bleibt ihre Gesamtstruktur erhalten. Solche Systeme sind selbstorganisierend und variabel, müssen sie sich doch flexibel in ihre Umwelt einpassen. Dazu gehören chaotische Prozesse auf der Mikroebene und organisierte Muster auf der Makroebene. Bewegungsabläufe zeigen daher einerseits sehr variable Muster, doch andererseits stellen sich auch Trainingseffekte ein. Beispielsweise nimmt die Variabilität der Bewegungen der Teilstrukturen bei einem zunehmenden Leistungsniveau zu, während es bei den Zielgrößen zu einer Verringerung der Variabilität kommt [6]. Somit können verschiedene physikalische Prozesse bestimmte biologische Phänomene realisieren [7]. Dies lässt erwarten, dass bei einer Schließbewegung in die Okklusion – als Zielgröße – Parameter wie die Kondylenbahnen und die Kondylenpositionen variabel sind. Zu erwarten ist auch, dass die Kondylen während der HIKP nicht in einer Position verharren, sondern sich beständig anpassen und austarieren. Das bedeutet: Nicht eine bestimmte Kondylenposition hält die HIKP aufrecht, sondern eine kontinuierliche Abfolge von Kondylenpositionen. Dass die Aufrechterhaltung der HIKP ein dynamischer Prozess ist, lässt sich in der Tat nachweisen (Abb. 1).

Bei dem stomatognathen System handelt es sich wie bei allen biologischen Systemen um ein sehr variables, sich ständig veränderndes und anpassungsfähiges System. Schon vor diesem Hintergrund scheint das Beharren auf einer einzig „richtigen“ Kondylenlage nicht sinnvoll zu sein.

Der Ausdruck „Zentrik“ und die Definition von Sachverhalten

Aber was meinen wir eigentlich, wenn wir in der Zahnmedizin und Zahntechnik von der „Zentrik“ sprechen, was bedeutet dieser Ausdruck? Aufschluss gibt eine logisch-semantische Analyse. Ein Ausdruck wie „die Zentrik“ ist eine Kennzeichnung, d.h., er verweist genau auf ein Referenzobjekt in der Welt. Wenn jedoch das Referenzobjekt nicht eindeutig von anderen Objekten unterschieden werden kann, dann ist die Kennzeichnung misslungen. Der Ausdruck hat dann keine Bedeutung und ist im wissenschaftlichen Umfeld nicht brauchbar. Die Analyse von drei beispielhaften Definitionen der „Zentrik“, nämlich der „centric relation“ [8], der „zentrischen Kondylenposition“ [9] und der „physiologischen Zentrik“ [10] ergab, dass diese entweder daran scheitern, einen eindeutigen Begriff der „Zentrik“ zu formulieren – eine „zentrische“ Position kann dann nicht eindeutig von einer anderen Kondylenposition unterschieden werden –, oder die Definitionen sind logisch falsch. Die Analyse ergibt, dass nur Mengen von physiologischen Kondylenpositionen definiert werden können [11]. Weisen schon die biologisch-physikalischen Grundlagen darauf hin, dass es fragwürdig ist, von der einen „richtigen“ Kondylenlage zu sprechen, so beweist die logisch-semantische Analyse, dass der Ausdruck bedeutungslos ist und nicht in einen wissenschaftlichen Diskurs gehört. Er sollte aus dem zahnmedizinischen Vokabular entfernt werden.

Falldarstellung

Die theoretische Unzulänglichkeit von Ausdrücken wie „die Zentrik“ oder „die zentrische Kieferrelation“ lässt sich gut an einem Patientenfall darstellen. In der Praxis stellte sich eine Patientin mit Kopfschmerzen und einem Knacken im linken Kiefergelenk vor. Nach klinischer Funktionsanalyse, Axiografie (Freecorder BlueFox, orangedental/Biberach a. d. Riß; Abb. 2) und Gelenkraumdiagnostik unter Einbeziehung eines DVTs wurde die Diagnose „CMD mit Myopathie, Arthropathie (aDVmR links, beidseitige dorso-kraniale Kondylenverlagerungen) bei Kopfschmerzen vom Spannungstyp und zervikozephalem Syndrom“ gestellt. Die Positionen beider Kondylen in der HIKP erwiesen sich als unphysiologisch und die zahnärztliche Therapie war daher primär darauf ausgerichtet, eine physiologische Kieferrelation mit physiologischen Kondylenlagen herzustellen. Dabei wurden zwei Methoden verwendet, die Registrierung der „physiologischen Zentrik“ [10] und die konstruktive Wiederherstellung der funktionellen Gelenkräume [12]. Die Resultate beider Methoden werden im CAR-Gerät sichtbar gemacht.

Abb. 2: Protrusive Gelenkbahn des rechten Kiefergelenks aus verschiedenen Perspektiven. Die dargestellten Ansichten ergeben eine dreidimensionale Anschauung der kondylären Bewegung bei der Protrusion. In Weiß: Exkursivbahnen (beim Öffnen), in Rot: Inkursivbahnen (beim Schließen); vgl. auch Abb. 6, 8, 9, 12 und 13.

Abb. 3: Beispiel zur Kopfpositionierung im Freecorder.

Abb. 4: Registrat zur Relationsbestimmung.

Abb. 5: Positionierung des CAR-Gerätes zur computerassistierten Verlagerung der Kondylen im Freecorder.

Abb. 6: Verschiedene Kondylenlagen im rechten Kiefergelenk nach Relationsbestimmungen. Die gelben Punkte symbolisieren die auf die Protrusionsbahn projizierten Kondylenlagen. Es handelt sich um eine Menge gleichwertiger Kondylenlagen. Es kann nicht zwischen einer „richtigen“ und einer „falschen“ Lage unterschieden werden. Die Kästchengröße entspricht 1 mm.

Abb. 7: Eine therapeutische Kondylenlage wird erst durch das Tragen einer Schiene bzw. mehrerer Schienen hintereinander erreicht.

Bei der Methode der „physiologischen Zentrik“ werden aus einer muskulär entspannten Situation heraus die Zahnreihen leicht bis zum ersten Kontakt geschlossen. Im Artikulator wird anschließend durch Absenken der Vertikaldimension die gesuchte „zentrische“ Position gefunden. Nach einer axiografischen Vermessung (Abb. 3) wurde eine solche Kieferrelationsbestimmung bei der Patientin dreimal mit jeweils einem gesonderten Registrat im Oberkiefer (Abb. 4) durchgeführt. Die Modelle wurden anschließend verschlüsselt in das CAR-Gerät (Abb. 5) eingesetzt und die Kondylenpositionen so sichtbar gemacht. Die Positionen des Kondylus des rechten Kiefergelenks sind in Abb. 6 dargestellt. Es ist deutlich, dass die so aufgefundenen Kondylenpositionen sehr dicht beieinander liegen und sich nur minimal von der Position in der HIKP unterscheiden. Dabei handelt es sich natürlich nicht um die möglichen therapeutischen Kondylenlagen, denn diese werden erst durch die Eingliederung einer Schiene erreicht werden (Abb. 7). Daher unterscheiden sich die therapeutisch möglichen Positionen zumindest in ventraler und kaudaler Hinsicht in einem unbekannten Ausmaß von den mit der Methode der „physiologischen Zentrik“ bestimmten Kondylenlagen.

Doch welche der hier aufgefundenen Kondylenpositionen können wir als die „zentrische“ oder die „richtige“ Position bezeichnen?

Je nach Registrat differieren die Positionen voneinander; sie sind nicht identisch. Ist nur eine Position richtig und sind die anderen Positionen falsch? Welche Position ist dann richtig? Es gibt keine Kriterien, um das entscheiden zu können. Die drei Relationsbestimmungen liefern uns nur eine Menge gleichwertiger Kondylenpositionen. Auch in vertikaler Hinsicht liefert uns diese Art der Relationsbestimmung keine Daten. Das hat zur Folge, dass wir nicht wissen können, ob sich die Menge gleichwertiger Kondylenpositionen schon in einem physiologischen Bereich befindet oder vielleicht erst durch die Eingliederung einer Aufbissschiene einen physiologischen Bereich erreicht.

Also liefert uns die Methode der „physiologischen Zentrik“ nur eine Menge an gleichwertigen Kondylenpositionen, von denen wir nicht wissen können, ob sie sich in einem Bereich physiologischer Positionen befinden. Aus dieser Menge wird willkürlich ein Element ausgewählt und als Ausgangspunkt zur Einstellung in eine therapeutische Kieferrelation genommen. Von der Registrierung der einen „zentrischen Kondylenlage“ kann nicht die Rede sein.

Die Konstruktion der funktionellen Gelenkräume beruht auf der Wiederherstellung minimaler Gelenkräume, ohne die der Kondylus sich nicht physiologisch bewegen kann. Zur Ermittlung dieser funktionellen Gelenkräume wird auf die Daten der klinischen Funktionsanalyse, der axiografisch ermittelten Gelenkbahnen (Abb. 8) und die der Gelenkraumanalyse (Abb. 9) zurückgegriffen. All diese Daten werden analysiert und interpretiert, um so eine physiologisch-therapeutische Kondylenlage zu konstruieren [12]. In diesem Fall wurden zusätzlich die dreidimensionalen Gelenkdaten einer DVT-Aufnahme mit einbezogen, dargestellt in den Abb. 10 und 11. Es zeigte sich eine Kondylenpositionsklasse CP 2 [13].

Abb. 8: Darstellung einiger für die Konstruktion der therapeutischen Kondylenlage besonders relevanter Bahnaufzeichnungen a–c (v.l.n.r.).

Abb. 9: Darstellung einiger Gelenkraumaufzeichnungen (a–c v.l.n.r.). Die Einschränkungen der funktionellen Gelenkräume sind deutlich sichtbar. a) Kranialer Gelenkraum in sagittaler Darstellung. b) Retraler Gelenkraum in horizontaler Darstellung. c) Medialer Gelenkraum in frontaler Darstellung.

Abb. 10: DVT des rechten Kiefergelenks. Frontalschnitt durch den rechten Kondylus mit Darstellung der angrenzenden Gelenkräume. Auffallend sind die verengten Gelenkräume lateral und medial.

Abb. 11: DVT mit drei Sagittalschnitten des rechten Kiefergelenks, von lateral nach medial betrachtet. Deutlich zu sehen ist der verengte retrale Gelenkraum im medialen Schnitt.

Abb. 12: Die konstruierte therapeutische Position (TP) des rechten Kondylus. Der rote Punkt markiert die gewählte TP auf der Protrusionsbahn.

Die Interpretation dieser Menge an Daten führte zur Festlegung einer therapeutischen Position und es wurde unterstellt, dass es sich um eine physiologische Position handele (Abb. 12). Man kann bei diesem Vorgehen keineswegs von einer Messung sprechen, vielmehr werden viele Daten zusammen betrachtet, analysiert und interpretiert.

Natürlich eröffnen sich durch die Interpretation Spielräume und es sind nur Tendenzen formulierbar, wo denn eine physiologische Kondylenlage zu finden sei. Es ist nicht möglich, eine Position als die einzig richtige abzuleiten. Beispielsweise ist die Entscheidung, ob ein Kondylus 0,50 oder 0,52 mm nach ventral zu verlagern sei, interpretationsabhängig. Beide Positionen sind als gleichwertig zu betrachten, da es keine Unterscheidungskriterien gibt.

Abb. 13: Die gewählte therapeutische Position und rechts daneben zwei weitere mögliche therapeutische Positionen des rechten Kondylus. Auch hier erhalten wir nur eine Menge an gleichwertigen Kondylenlagen.

Wird beispielsweise die Definition der „zentrischen Kondylenlage“ herangezogen, so können beide Positionen im Definitionsbereich liegen, also der Definition entsprechen. Zwischen ihnen kann aber nicht unterschieden werden. In Abb. 13 sind die gewählte therapeutische Position und zwei weitere mögliche Kondylenpositionen dargestellt. Sie bilden eine Menge gleichwertiger Positionen. Auch mit der konstruktiven Methode gelangen wir nicht zu der einen „richtigen“ Kondylenlage.

Fazit

Semantisch betrachtet handelt es sich bei dem Ausdruck „Zentrik“ um eine misslungene Kennzeichnung. Genau hier setzt meine Kritik an. Theoretisch kann es die eine „richtige“ physiologische Kondylenposition nicht geben, es kann nur eine Menge an physiologischen Positionen geben.

Was bedeutet das für die tägliche Praxis?

Nach welcher Methode auch immer eine therapeutische Kondylenposition bestimmt wird, ob die Position registriert oder konstruiert wird: Wir erhalten eine Menge gleichwertiger Kondylenpositionen. Aus dieser Menge wählen wir eine Position aus, um sie als Ausgangspunkt für unsere Arbeit zu nehmen.

Ob die gewählte therapeutische Position auch einer physiologischen Position entspricht, darüber entscheidet allein der therapeutische Erfolg. Es gibt keine anderen Kriterien. Diese Erkenntnis erleichtert die praktische Arbeit. Der Zahnarzt ist von der Last befreit, die eine „zentrische Kondylenposition“ aufzufinden, muss doch der Kondylus nur in einen physiologischen Bereich verlagert werden. Das mag auch die häufigen therapeutischen Erfolge erklären, herbeigeführt durch zahnärztliche und zahntechnische Bemühungen.

Abb. 14: Blick auf den rechten Seitenzahnbereich nach der Schienentherapie (Situationsmodell).

Oft kann eine physiologische Position schon mit der muskulär geführten Relationsbestimmung und einem Gesichtsbogen bestimmt werden. Erweist sich dieses Vorgehen als nicht zielführend, ist es sinnvoll, auf die Methode der dreidimensionalen Konstruktion der therapeutischen Kondylenposition zurückzugreifen, die ein bewusstes Navigieren im Gelenk ermöglicht. Diese Methode kann durchaus mit einer muskulär geführten Relationsbestimmung kombiniert werden.

Eine therapeutisch erfolgreiche Position in dem dynamischen stomatognathen System ist identisch mit einem Element aus der Menge der physiologischen Positionen (Abb. 14). Die okklusalen Verhältnisse zahntechnischer Konstruktionen haben dem Reichtum an physiologischen Relationen und der Dynamik des Systems im Sinne einer Spielpassung zu entsprechen.

Literatur

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[2] Palaskar JN, Murali R; Bansal S. Centric relation definition; a historical and contemporary prosthodontic perspective. J Indian Prosthodont Soc 2013;13:149-154
[3] Stamm T, Hohoff A, van Meegen A, Meyer U: On the three-dimensional physiological position of the temporomandibular joint. J Orofac Orthop 2004;65:280-289
[4] Drack M. Ludwig von Bertalanffy’s early system approach. Syst Res Behav Sci 2009;26:563-572
[5] Schubert P. Die Anwendung nichtlinearer Verfahren zur Charakterisierung der menschlichen Variabilität aus Zeitreihen. Dtsch Z Sportmed 2013;64:132-140
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[7] Hanau RL. Occlusal changes in centric relation. J Am Dent Assoc 1929;10:1903-1915
[8] Ahlers O, Biffar R, Bumann A, Freesmeyer WB, Fuchs W-B, Hugger A, Kordaß B, Klett R, Koeck B, Meyer G, Ottl P, Seeher WD, Schindler HJ, Türp JC. Terminologie der Arbeitsgemeinschaft für Funktionsdiagnostik und Therapie (AFDT) und der Deutschen Gesellschaft für zahnärztliche Prothetik und Werkstoffkunde (DGzPW). Dtsch Zahnärztl Z 2006;61:8-10.
[9] Meyer G, Schülein H, Bernhardt O. Aspekte der physiologischen Okklusion. ZWR 2017;3: 94-100
[10] Steinbock C. Vortrag auf der 50. Jahrestagung der DGFDT am 17.11.2017 in Bad Homburg. Veröffentlichung demnächst in der Zeitschrift für Kraniomandibuläre Funktion (CMF)
[11] Christiansen G. Computergestützte Messung des funktionellen Gelenkraums des Kiefergelenks. J CranioMand Func 2010;2:329-343
[12] Steinbock S. Die Kondylenposition bei craniomandibulärer Dysfunktion. Inaug.- Diss., Med. Fak., Berlin, 2018:22-24 [Volltextzugriff über Google / Google Scholar; letzter Zugriff: 03.04.2018]

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