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Funktionsdiagnostik und -technik: Passender Zahnersatz ist das A und O

07.09.2016
aktualisiert am: 26.09.2016

Wie komme ich zu passgenauem patientengerechtem Zahnersatz, wenn Patienten unter Funktionsstörungen leiden? Hier vermerkt ZTM Michael Anger: Eine wichtige „Stellschraube“ findet sich schon gleich bei der Wahl der Diagnose- und Analyse-Technik – Zahntechniker sollten sie kennen, um adäquat mit ihren Zahnärzten zu kommunizieren.

Nach der DMS III (3. Deutsche Mundgesundheitsstudie*) weisen 59,4 % der Menschen im Alter von 65 bis 74 Jahren klinisch objektivierbare craniomandibuläre Dysfunktionen (CMD) auf. Jedoch nehmen nur 15,4 % davon diese Symptome auch selbst wahr. Die Ursache für die Verschiebung der Krankheitswahrnehmung liegt vermutlich in der Zunahme anderer Beschwerden bei älteren Patienten, welche der CMD in der Gesamtgewichtung weniger Aufmerksamkeit zukommen lassen.

  • Abb. 1: Beispiel für die Zusammenarbeit einzelner Fachrichtungen bei CMD.

  • Abb. 1: Beispiel für die Zusammenarbeit einzelner Fachrichtungen bei CMD.
Dennoch sollten wir uns bei unserem heutigen Wirken innerhalb des hochsensiblen Kausystems stets bewusst sein, dass jeder Eingriff auch noch zu einem sehr viel späteren Zeitpunkt zu erheblichen Problemen für unsere Patienten führen kann. Nicht selten lässt sich beobachten, dass in der Vergangenheit hergestellter Zahnersatz gerade die Ursache für heutige Schwierigkeiten oder Probleme unserer Patienten darstellt. Umso mehr Wissen ist von unserer Seite, zahnärztlich wie zahntechnisch, vonnöten. Diesbezüglich verzeichne ich, dass Fortbildungen zu diesem Thema immer häufiger von Zahnärzten gemeinsam mit ihren Zahntechnikern besucht werden – dies macht deutlich, dass die CMD als interdisziplinäres Thema auch und gerade bei der Planung und Herstellung neuen Zahnersatzes gesehen wird (Abb. 1). Der Zahntechniker bekommt somit immer mehr eine mitwirkende Rolle in der interdisziplinären Zusammenarbeit, zu der sich oft auch der Psychotherapeut, Osteopath und Physiotherapeut einfinden (siehe auch die Beitragsserie von Gerd Groot Landeweer und Dr. Diether Reusch, Teil 6 auf diesem Portal sowie alle bisherigen Teile abrufbar unter www.ztm-aktuell.de/cmddiagnostik).

Was wir Zahntechniker einbringen können: Es geht wesentlich darum, eine neue physiologische Bisslage und patientengerechte Bisshöhe zu finden. Zu dieser „Reprogrammierung“ setzen wir ein reichhaltiges Instrumentarium ein, das von geeigneten Aufbissschienen und semipermanenten Aufbissbehelfen in Form von zementierten Table-Tops und Veneers bis hin zum definitiven Zahnersatz reicht. Dafür veranschlagen wir einen Arbeitszeitraum von 6 Monaten und länger oder auch viel länger.

Nach meiner Erfahrung scheint sich bei einem großen Prozentsatz der Patienten bereits über eine „normale“ Aufbissschiene eine Erleichterung einzustellen, lediglich herbeigeführt durch die Veränderung der Muskelstreckung und den kurzfristig veränderten Muskeltonus, welchen das „System“ durch permanente regulatorische Kontrollbewegungen ständig neu ermittelt. In gleicher Weise werden durch Auf- N Funktionsdiagnostik und -technik: Passender Zahnersatz ist das A und O Wie komme ich zu passgenauem patientengerechtem Zahnersatz, wenn Patienten unter Funktionsstörungen leiden? Hier vermerkt ZTM Michael Anger: Eine wichtige „Stellschraube“ findet sich schon gleich bei der Wahl der Diagnose- und Analyse-Technik – Zahntechniker sollten sie kennen, um adäquat mit ihren Zahnärzten zu kommunizieren. bauten zur Front- und Eckzahnführung Parafunktionen wie Knirschen und Pressen durch gezielte Reizübertragung (Schmerz) auf einzelne Zähne vermindert oder reduziert.

Patientenindividuell von Anfang an

Damit ist es aber längst nicht getan. Aufgrund der komplexen zusammenhängenden Strukturen erfordert die Behandlung von CMD ein hohes Maß an Erfahrung und unter Umständen viel Aufwand. Die Entwicklung geht immer weiter, zum Beispiel auch die Diagnostik und Analyse betreffend. Es ist heute möglich, berührungslos alle Bewegungen des Unterkiefers wie Protrusion, Retrusion und Laterotrusionen und darüber hinaus auch alle anderen Freiheitsgrade und Kaubewegungen zu erfassen. Verwendet man ein entsprechendes System (etwa den Jaw Motion Analyser, zebris Medical [Isny]), erfolgt die Registrierung aufgrund von Laufzeitmessungen von Ultraschallimpulsen und liefert somit Daten zu funktionsanalytischen Untersuchungen, bis hin zu einer neuromuskulären Kieferrelationsbestimmung. Außerdem werden Daten zur Programmierung verschiedener Artikulatoren ausgegeben und berechnet, um die Befunde auch im Labor bestmöglich umsetzen zu können. Weiterhin ist es möglich, das Profil des Betroffenen aufzuzeichnen – so kann dem Patienten im Anschluss an die Untersuchung mit Blick auf den Bildschirm erläutert werden, woher seine Beschwerden stammen.

Real Movement

Das neueste Schlagwort in diesem Bereich findet in der digitalen Umsetzung der gefundenen Werte unter dem Begriff „Real Movement“ Anwendung. Sowohl der physische als auch der klassische digitale Artikulator arbeiten mit geraden, linearen Bewegungsbahnen, während in der Anatomie des Patienten immer geschwungene und gebogene Strukturen vorliegen. Dem wird nun durch die Registrierung der echten Bewegungen Rechnung getragen. Durch einen speziellen Kopplungslöffel wird der Oberkiefer bei diesem neuen digitalen Prozess virtuell einartikuliert, und die aufgezeichneten Bewegungsbahnen werden im virtuellen Artikulator patientenentsprechend abgegriffen. Das so gewonnene Wissen findet dann bei der Herstellung von Bissschablonen oder Zahnersatz 1:1 Anwendung und wird nicht durch lineare „Begradigungen“ verfälscht. Im logischen Schluss sehe ich als nächsten Schritt in die Zukunft der digitalen Zahntechnik, diese Bewegungsbahnen mittels der CAD/CAM-Technik in individuell gefertigte Condylargehäuse zu überführen. Diese können dann in den entsprechenden Artikulator eingesetzt werden, sodass die weitere Fertigung davon profitiert.

Während einzelner Einproben, bei Zwischenschritten oder zur Überprüfung des Endergebnisses kann der JMA Analyser weitere Daten liefern. Bipolare Hautoberflächen-Elektroden des Elektromyographie-Moduls erfassen die Muskelaktionspotenziale von M. temporalis anterior und M. masseter und gestatten die Kontrolle über die Funktionalität und korrekte Gestaltung des Zahnersatzes.

Fazit: So gewinnt jeder

Wir wissen aus dem Alltag: Bei konventionellem Vorgehen sind trotz peinlichst genauen Arbeitens im Artikulator und ebenso genauer Untersuchung aller Frühkontakte dennoch chairside immer wieder Einschleifmaßnahmen nötig. Spürbare Verbesserungen erreicht schon die Verwendung eines Gesichtsbogens, selbst wenn dabei weiter mit mittelwertigen Artikulatoreinstellungen gearbeitet wird. Aber sowohl bei Aufbissschienen als auch bei Totalprothesen und natürlich auch bei umfangreichen prothetischen Rehabilitationen ebenso wie oft bei einzelnen endständigen Kronen werden unter Umständen dynamische Positionen erreicht, die von den Mittelwerten abweichen. Im digitalen Arbeitsprozess haben wir nun die Möglichkeit erhalten, die echten Bewegungsmuster zu berücksichtigen und damit Einschleifen oder Keramik-Abplatzungen zu vermeiden.

Eben diese Einschleifmaßnahmen kosten in der Zahnarztpraxis unnötig viel Zeit und somit auch Geld und führen immer wieder zu Verärgerung – ebenso wie es für das Abplatzen von Verblendungen gilt. Das Labor steht, obwohl sich alle Mühe gegeben wurde, schnell in einem schlechten Licht und hat bei der Herstellung vermeintlich Fehler begangen.

Meiner Erfahrung nach verbessert die Verwendung eines Gesichtsbogens und v. a. die elektronische Kiefergelenksvermessung insgesamt die interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Zahnarzt und Zahntechniker und führt zu sauberen prothetischen Arbeiten, die nicht nur im Artikulator, sondern v. a. auch im Mund auf Shimstockfolien-Kontakt passen. Am fortschrittlichsten ist die Verwendung aufgezeichneter Kondylenbahnbewegungen. Auf diese Weise werden für alle Parteien lästige und ärgerliche Nachbearbeitungen oder Reklamationen wesentlich minimiert und ebnen somit den Weg zu einer befriedigenden und qualitativ hochwertigen Zusammenarbeit bei der Versorgung des Patienten mit Zahnersatz (siehe Bilderstrecke).

  • Abb. 2: Junger Patient mit Amelogenesis imperfecta und Auflösung der Okklusion in allen 4 Quadranten.
  • Abb. 3: Die Front wurde bereits in einem ersten Schritt provisorisch aufgebaut.
  • Abb. 2: Junger Patient mit Amelogenesis imperfecta und Auflösung der Okklusion in allen 4 Quadranten.
  • Abb. 3: Die Front wurde bereits in einem ersten Schritt provisorisch aufgebaut.

  • Abb. 4: Zentrale Kieferrelationsbestimmung.
  • Abb. 5: Digitalisierung der Modelle.
  • Abb. 4: Zentrale Kieferrelationsbestimmung.
  • Abb. 5: Digitalisierung der Modelle.

  • Abb. 6: Programmierung der Werte aus der elektronischen Vermessung im virtuellen Artikulator.
  • Abb. 7: Virtuelle Modellation der okklusalen Abstützung und störungsfreien Dynamik auf allen Seitenzähnen.
  • Abb. 6: Programmierung der Werte aus der elektronischen Vermessung im virtuellen Artikulator.
  • Abb. 7: Virtuelle Modellation der okklusalen Abstützung und störungsfreien Dynamik auf allen Seitenzähnen.

  • Abb. 8: Provisorische non-invasive Versorgung zur Abstützung und zum Schutz der verbliebenen Zahnhartsubstanz, frontale Sicht.
  • Abb. 9a u. b: Störungsfreie okklusale Verhältnisse und Abstützung.
  • Abb. 8: Provisorische non-invasive Versorgung zur Abstützung und zum Schutz der verbliebenen Zahnhartsubstanz, frontale Sicht.
  • Abb. 9a u. b: Störungsfreie okklusale Verhältnisse und Abstützung.

Kommentar

Meiner Meinung nach gehört die Diagnostik in die Hände eines erfahrenen Zahnarztes, der – gut fortgebildet und auf dem neuesten Stand der Technik – dem Patienten das Bestmögliche für seine Therapie anbietet. Gleichzeitig sollte ich als Zahntechniker und Partner meines Zahnarztes ebenfalls um die Hintergründe und möglichen Ursachen und Wirkungen bei Störungen des stomatognathen Systems wissen, um bestmöglich mitwirken zu können. Und ich sollte mich auch ständig über neue diagnostische Möglichkeiten informieren, die uns dem Ziel des patientengerechten Zahnersatzes ein weiteres Stück näher bringen.

  • So können sich Funktionsstörungen äußern.
  • So können sich Funktionsstörungen äußern.

* Zusammenfassung siehe: www.kinderumweltgesundheit.de/index2/pdf/themen/Zahngesundheit/Dol_MG_22.pdf 

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: ZTM Michael Anger

Bilder soweit nicht anders deklariert: ZTM Michael Anger


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