Funktion

Zahnschienen zur Behandlung von Schlafapnoe und Schnarchen

Gefährliches Schnarchen


Es wird viel darüber gewitzelt, genauso oft wird es totgeschwiegen: das Schnarchen. 30 Millionen Deutsche kennen aus ihrem eigenen Alltag Probleme, die sich aus der nächtlichen Ruhestörung für ihre Umgebung ableiten. Dass sich jedoch hinter Schnarchen ein gravierendes Krankheitsbild, nämlich das Schlafapnoe-Syndrom, verbergen kann, ist weitgehend unbekannt. So kommt es, dass neunzig Prozent der Patienten mit Schlafapnoe noch undiagnostiziert sind.

Zwei bis vier Prozent der Bevölkerung haben ein Schlafapnoe-Syndrom. Damit ist es von der Häufigkeit her eine Volkskrankheit, so wie der Diabetes, nur dass die Schlafapnoe in der Bevölkerung wesentlich unbekannter ist. Vor allem werden die Folgen unterschätzt – zum Beispiel ist der Sekundenschlaf am Steuer damit assoziiert. Erschwerend kommt hinzu, dass diagnostizierte Betroffene mit leichterer Symptomatik gegenüber Nasenmasken mit Überdruckatmung keine hohe Akzeptanz zeigen. Laut S3-Leitlinie und Positionspapier können Zahnarzt und Zahntechniker Patienten mit Unterkieferprotrusionsschienen gut helfen.

Ursache von Schnarchen und Atemaussetzern

Im Schlaf erschlaffen die Zunge und die Rachenmuskeln und verengen den Atemweg. Das Atmen durch diese enge Passage erzeugt starkes Vibrieren der Weichteile: Das ist das Schnarchen. Fallen Zunge und Rachenmuskeln ganz schlaff in sich zusammen, bedingt ein vollständiger Atemwegsverschluss Atmungsaussetzer (Apnoen), die bis zu 600-mal pro Nacht auftreten und bis zu zwei Minuten andauern können. Erstaunlicherweise wird dieses Geschehen während des Schlafes vom Betroffenen selbst nicht bemerkt. Der Patient erstickt aber nicht im Schlaf, weil es durch die sich wiederholenden Sauerstoffmangelzustände im Blut zu unterbewussten Mikroweckreaktionen (Arousals) des Gehirns kommt: Die Atmung setzt dann sofort wieder ein. Diese zahlreichen unterschwelligen Weckreaktionen in der Nacht führen jedoch dazu, dass der Betroffene nicht erholsam schläft, sondern aufgrund des fragmentierten Schlafes morgens „kaputt“ und unausgeschlafen ist.

Folgen der Schlafapnoe

Diese Müdigkeit setzt sich als Tagesschläfrigkeit fort: Schlafapnoiker neigen dazu, in monotonen Situationen einzunicken. Höchst risikoreich wird das beispielsweise bei Sekundenschlaf am Steuer – wegen der Eigen- und Fremdgefährdung. Die Betroffenen sind vier- bis siebenmal häufiger in Verkehrsunfälle verwickelt als andere. Als medizinische Folgen der unbehandelten Schlafapnoe zeigen sich gravierende Herz-Kreislauf-Risiken: Bluthochdruck, Herzinfarkt, Schlaganfall. Ab einem Apnoe-Index von 20 (= zwanzig Atemaussetzer pro Stunde) sinkt die Lebenserwartung statistisch. Auch Depression und sexuelle Unlust sind Auswirkungen der Schlafapnoe.

Diagnostik

Wer also laut schnarcht, wer sich morgens unausgeschlafen fühlt und wer von seinem/r Partner/in mitgeteilt bekommt, dass er/sie nachts Atemaussetzer beobachtet, sollte sich von seinem Hausarzt an einen Facharzt (Lungenarzt, HNO-Arzt) überweisen lassen, damit die Diagnose durch eine ambulante nächtliche Schlafaufzeichnung gestellt werden kann. Dafür bekommt der Patient ein kleines Messgerät über Nacht mit nach Hause: Während des Schlafes erfassen kleine Sensoren den Atemfluss über Mund und Nase, den Sauerstoffgehalt im Blut, die Schlaflage und mittels Mikrofon die Schnarchgeräusche. Patienten mit ausgeprägterer Schlafapnoe werden zur weiterführenden Diagnostik ins Schlaflabor eingewiesen, wo mit 27 Messsensoren am Körper die verschiedenen Biosignale im Schlaf aufgezeichnet werden.

Die nächtliche CPAP-Überdruckatmung

Eine weltweit anerkannte Behandlungsmethode der Schlafapnoe ist die nächtliche CPAP-Überdruckatmung (continuous positive airway pressure), die in den Schlaflaboren eingeleitet wird. Der Patient nimmt den Kompressor dann anschließend mit nach Hause und setzt jede Nacht eine Nasenmaske auf, durch die ein Überdruckluftstrom den Rachen pneumatisch „schient“ wie ein umgekehrter Staubsauger. Dadurch können Zunge und Rachenmuskeln nicht mehr in den Atemweg kollabieren. Die Patienten fühlen sich am Morgen wieder frisch und ausgeschlafen und erreichen ihre ehemalige Leistungsfähigkeit.

Aber: Das Problem dieser nächtlichen Überdruckatmung sind die zahlreichen Nebenwirkungen. Dabei ist das Verrutschen der Maske, wenn man sich im Schlaf umdreht, am häufigsten. Dann zischt der Überdruckluftstrom heraus und bläst sehr unangenehm in die Augen, sodass Augenreizungen, Augenschmerzen und Bindehautentzündung entstehen. Ein weiteres Problem ergibt sich durch die ausgetrockneten Schleimhäute in Nase und Rachen, wenn die ganze Nacht über der starke Luftstrom in die Atemwege gepresst wird. Da die Masken sehr fest ins Gesicht geschnallt werden müssen, damit keine Leckagen entstehen, kommt es darüber hinaus häufig zu Druckstellen und Striemen im Gesicht, die stundenlang andauern und dann zum Beispiel am Arbeitsplatz unschön auffallen. Schmerzhaft ist es, wenn der Überdruckluftstrom nicht nur in die Lunge, sondern auch in den Magen gepumpt wird. Dann bläht sich der Magen auf, es kommt zu Magenschmerzen und am nächsten Tag geht die Luft dann über unangenehme Blähungen ab.

Diese Nebenwirkungen der CPAP-Überdruckatmung führen dazu, dass ein Teil der Patienten von Anfang an nicht damit zurechtkommt und die Langzeitakzeptanz bis unter fünfzig Prozent sinkt. Der teure CPAP-Kompressor steht dann ungenutzt herum. Da die Krankenkassen die Kompressoren für die Patienten leasen, fallen auch für die unbeachteten Geräte Kosten an. Das ist nicht wünschenswert, denn dabei bleibt der Schlafapnoepatient unbehandelt. Wie vor der Diagnose quält sich der Betroffene wieder mit dem unerholsamen Apnoeschlaf durch die Nächte, wacht morgens wie gerädert auf und seine Leistungsfähigkeit und Ausstrahlung am Tage wird durch die bleierne Tagesmüdigkeit eingeschränkt.

Unterkieferprotrusionsschienen

Hier eröffnet sich nun ein neues Arbeitsfeld für Zahnmediziner und Zahntechniker weltweit. Mit intraoralen Geräten (Unterkieferprotrusionsschienen) kann man indirekt über Unterkiefervorverlagerung die Zunge vorn halten, die Rachenmuskulatur tonisieren und so den Atemweg während des Schlafes offen halten: Schnarchen und Atemaussetzer werden verhindert. In den USA und in Kanada kommt die schlafmedizinische Schienentherapie bereits seit dreißig Jahren zum Einsatz. Konkret bedeutet dies, dass Patienten Unterkieferprotrusionsschienen seit dreißig Jahren jede Nacht tragen und dass sie seit dreißig Jahren nicht mit der CPAP-Überdruckmaske schlafen müssen.

Erstmals 1995 und aktualisiert 2006 hat die amerikanische Schlafmedizingesellschaft American Academy of Sleep Medicine eine hervorragende Leitlinie dafür publiziert [1], wann und wie diese Schienen angewendet werden sollen. Von großer Bedeutung ist hier die enge interdisziplinäre Zusammenarbeit! Erfolgreiche Teams bestehen aus Schlafmedizinern, die Kenntnisse von Design und Gebrauch intraoraler Geräte haben, sowie aus Zahnmedizinern, die über schlafmedizinisches Grundwissen verfügen, die Pathophysiologie schlafbezogener Atmungsstörungen kennen und den Umgang mit verschiedenen Arten von Protrusionsschienen beherrschen.

1984 wurde die erste Veröffentlichung zur Behandlung der Schlafapnoe mittels einer – damals noch als Monoblock gestalteten – Unterkieferprotrusionsschiene nicht von einem Zahnmediziner vorgestellt, sondern visionär von Professor Dr. med. Karlheinz Meier-Ewert, Schlafmediziner, Neurologe und Psychiater, damals Schwalmstadt- Treysa in Hessen. Dieser „Ur“-Monoblock hielt den Unterkiefer zwar in einer Vorschubposition, aber er war nicht variabel einstellbar. Das heißt, wenn der Patient mit dem progenierenden Monoblock im Mund noch restliche Atemaussetzer und Schnarchen hatte, dann war das eben so.

Heute arbeiten wir mit modernen Zweischienen- Systemen, die durch eingearbeitete feine Schrauben nachträglich ein Vorstellen des Unterkiefers zur Atemwegsöffnung ermöglichen, sodass optimale Behandlungsergebnisse im Sinne einer gesunden nächtlichen Atmung resultieren. Da es bei der Behandlung der Schlafapnoepatienten sehr auf eine effektive Behandlung ankommt – es handelt sich immerhin um sekundenschlafgefährdete Autofahrer –, sollten zur Behandlung nur validierte Zweischienensysteme eingesetzt werden, die in wissenschaftlichen Studien ihre gute Wirkung zur Schlafapnoetherapie nachgewiesen haben. Alle Schienen „Marke Eigenbau“ verbieten sich somit per se.

In Deutschland verbreitet sind beispielsweise die modernen Zweischienen-Systeme:

  • TAP-Schiene (Thornton Adjustable Positioner, Abb. 1), die den Unterkiefer nachts vorn hält durch einen verstellbaren frontalen Titanhaken, der horizontal in einer Rastführung läuft,
  • die SomnoDent-Schiene aus Australien (Abb. 2) mit seitlichen Flossenführungen und seitlichen Stellschrauben und
  • die IST-Schiene (Intraorale Schnarch-Therapie, Abb. 3), bei der seitlich die verstellbaren Herner Führungsteleskope angebracht sind.

  • Abb. 1: TAP-Schiene (Thornton Adjustable Positioner). Sie hält den Unterkiefer durch einen verstellbaren frontalen Titanhaken vorn, der horizontal in einer Rastführung läuft. Bildnachweis: Scheu-Dental GmbH, Iserlohn
  • Abb. 2: SomnoDent-Schiene. Ihr Kennzeichen sind die seitlichen Flossenführungen und die seitlichen Stellschrauben. Bildnachweis: Dr. Susanne Schwarting, Kiel
  • Abb. 1: TAP-Schiene (Thornton Adjustable Positioner). Sie hält den Unterkiefer durch einen verstellbaren frontalen Titanhaken vorn, der horizontal in einer Rastführung läuft. Bildnachweis: Scheu-Dental GmbH, Iserlohn
  • Abb. 2: SomnoDent-Schiene. Ihr Kennzeichen sind die seitlichen Flossenführungen und die seitlichen Stellschrauben. Bildnachweis: Dr. Susanne Schwarting, Kiel

  • Abb. 3: IST-Schiene (Intraorale Schnarch-Therapie). Hier sind seitlich verstellbare Herner Führungsteleskope angebracht. Bildnachweis: Scheu-Dental GmbH, Iserlohn
  • Abb. 3: IST-Schiene (Intraorale Schnarch-Therapie). Hier sind seitlich verstellbare Herner Führungsteleskope angebracht. Bildnachweis: Scheu-Dental GmbH, Iserlohn

 

Fortgebildete Zahntechniker gefragt

Die Zahntechniker, die sich mit Unterkieferprotrusionsschienen zur Behandlung der Schlafapnoe beschäftigen, spielen aus meiner Sicht eine wichtige Rolle. Das qualifizierte Herstellen einer Unterkieferprotrusionsschiene erfordert spezielle Kenntnisse, denn es soll ein Werkstück gefertigt werden, das wenigstens über zwei Jahre jede Nacht effektiv am Patienten funktioniert und das er auch tatsächlich trägt – das somit dazu beiträgt, Sekundenschlafunfälle im Straßenverkehr zu verhindern.

Bei den tiefgezogenen Schienen sollten Verbundfolien mit einer harten und einer weichen Folienseite zum Einsatz kommen, denn sie tragen sich angenehm und lösen nicht so leicht Kronen und Brücken von den Zähnen. Zusätzlich tiefgezogene Versiegelungsfolien auf der Unterseite bilden eine widerstandsfähige Innenschicht mit guter Verfärbungsresistenz. Bei Tiefziehen der Folien ist darauf zu achten, dass das Druckformgerät ausreichend Druck aufbaut (mindestens fünf bar), denn sonst halten die Protrusionsschienen nicht die Friktion, fallen nachts von den Zahnreihen und sind dann wirkungslos.

Eine weitere Fertigungsart besteht im Heißpolymerisieren der Schienen mittels Küvetten. Dieses Verfahren ist aufwendiger, erzeugt aber Schienen mit erstaunlicher Haltbarkeit und Verfärbungsresistenz über Jahre. Das Einarbeiten der Funktionselemente (Herner Führungsteleskop, TAP-Haken) muss genau nach Anleitung vorgenommen werden, damit die Elemente später nicht beim nächtlichen Tragen aus den Schienen ausbrechen. Ich empfehle, dass Zahntechniker sich in den angebotenen Kursen auf diesem Gebiet fortbilden, genau so, wie es von den Zahnärzten gefordert wird.

Qualifizierte Zahnmediziner gefragt

Wenn ein Schlafmediziner den Patienten zur Anpassung einer Unterkieferprotrusionsschiene überweist, gehören die Auswahl und das individuelle Anpassen der Protrusionsschiene in die Hand eines schlafmedizinisch qualifizierten Zahnmediziners. Der „normale Hauszahnarzt“ hat das nicht gelernt. Moderne individuell nach Abformungen hergestellte Zweischienen-Systeme, die nachts auf die Oberkiefer- und Unterkieferzahnreihe gesetzt werden, ermöglichen durch stufenlose Einstellung eine optimale Atemwegsöffnung bei hohem Tragekomfort. Der Patient muss vom schlafmedizinisch geschulten Zahnmediziner engagiert angeleitet werden, um den richtigen Unterkiefervorschub einzustellen, der eine gesunde nächtliche Atmung gewährleistet. Ebenso wichtig ist der jährliche Recall, damit der Therapieerfolg über Jahre und Jahrzehnte erhalten bleibt und eventuelle Nebenwirkungen professionell gemanagt werden.

Deutsche Gesellschaft Zahnärztliche Schlafmedizin DGZS

Im Jahr 2000 wurde die Deutsche Gesellschaft Zahnärztliche Schlafmedizin e.V. DGZS (siehe www.dgzs.de) gegründet, die die neue Rolle von Zahnmedizinern in der Diagnostik und Therapie schlafbezogener Atmungsstörungen vertritt. Sie versteht sich als Plattform für den fachlichen Austausch auf diesem neuen Gebiet und informiert über den praktischen Einsatz intraoraler Geräte zur Behandlung von Schnarchen und Schlafapnoe. 2007 publizierte sie das Positionspapier der DGZS zur Anwendung von Protrusionsschienen bei Erwachsenen mit schlafbezogenen Atmungsstörungen [2] als Leitfaden für Behandler, Patienten und Kostenträger. Am effektivsten einzusetzen sind Protrusionsschienen bei Patienten mit leichtbis mittelgradiger Schlafapnoe (bis dreißig Atemaussetzer pro Stunde Schlaf), die ausreichend eigene Zähne und einen Body-Mass-Index unter 30 kg/m2 haben. Weiterhin sollten Patienten, die die CPAP-Überdruckatmung nicht tolerieren, mittels Protrusionsschienen behandelt werden.

2008 holte die Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK) die DGZS unter das Dach ihrer wissenschaftlichen DGZMK-Gesellschaften und zwar auf Initiative des damaligen DGZMK-Präsidenten Prof. Dr. Dr. h.c. Georg Meyer, Greifswald. Eine europaweite Dimension erhielt die zahnärztliche Schlafmedizin 2004 durch die Gründung der European Academy of Dental Sleep Medicine (EADSM; siehe www.eadsm.eu). Diese will die Thematik evidenzbasiert voranbringen, die Qualifikation der Behandler definieren und ein Netzwerk unter schlafmedizinisch tätigen Zahn- und Schlafmedizinern in Europa aufbauen.

S3-Leitlinie 2009 und neues Positionspapier 2014

2009 gab es endlich einen Meilenstein für die schlafmedizinische Schienentherapie in Deutschland. Die Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin publizierte die S3-Leitlinie Nicht-erholsamer Schlaf/Schlafstörungen [3] und bewertete die Unterkieferprotrusionsschienen bei leicht- bis mittelgradiger Schlafapnoe mit höchstem wissenschaftlichen Empfehlungsgrad A. Ganz aktuell in diesem Jahr gibt es erneut eine exzellente wissenschaftliche Bewertung der Schlafapnoetherapie mittels Unterkieferprotrusionsschienen. Anfang 2014 publizierten vier Fachgesellschaften das Positionspapier zur Diagnostik und Therapie schlafbezogener Atmungsstörungen bei Erwachsenen [4]. Bei den Gesellschaften handelt es sich um die Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP), die Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM), den Verband Pneumologischer Kliniken (VPK) und den Berufsverband der Pneumologen (BdP).

Unter Punkt 16 heißt es, dass bei einem Apnoe-Hypopnoe-Index unter dreißig pro Stunde Unterkieferprotrusionsschienen eingesetzt werden können. Voraussetzung ist die vorangehende schlafmedizinische Diagnostik, die Schienenanpassung durch schlafmedizinisch qualifizierte Zahnmediziner und die anschließende polygraphische Kontrolle. Das Positionspapier sagt klar: „Die Kostenübernahme durch die Kostenträger einer nach diesen Kriterien angepassten Unterkieferprotrusionsschiene ist zu fordern.“ Diese eindeutige Stellungnahme in dem wichtigen neuen Positionspapier hat dazu geführt, dass Kassen, die sich bislang noch ablehnend verhalten haben, jetzt 2014 die Fakten neu bewerten und die Kostenerstattung von Protrusionsschienen künftig vornehmen wollen. Dem gesunden und erholsamen Schlaf von Schlafapnoe-betroffenen Versicherten, die mit der CPAP-Überdruckatmung nicht zurechtkommen, wird das sehr dienen. Und es schützt uns alle auf der Autobahn, wenn die durch Schlafapnoe sekundenschlafgefährdeten Autofahrer behandelt werden (Eigen- und Fremdgefährdung)! Übrigens trifft das auch auf Lokführer, Piloten und Kapitäne zu.

Schnarchende Kinder

Erwähnen möchte ich noch das ganz junge Gebiet der pädiatrischen Schlafmedizin. Zehn Prozent der Kinder schnarchen. Ihre Atemwegsenge im Schlaf bedingt Mikroweckreaktionen, sodass schnarchende Kinder unkonzentrierter sind und schlechtere Schulleistungen erbringen. Zwei Prozent der Kinder haben ein Schlafapnoe-Syndrom. Dieses manifestiert sich bei Kindern eher durch Hyperaktivität als durch Tagesschläfrigkeit. Durch kieferorthopädische Behandlung skelettaler Anomalien in der Kindheit (zum Beispiel hoher schmaler Gaumen, zurückliegender Unterkiefer) können Kieferorthopäden segensreich tätig werden zur Prävention von schlafbezogenen Atmungsstörungen.

Fazit

Unterkieferprotrusionsschienen haben in Deutschland (viel zu) lange gebraucht, um als wissenschaftlich fundierte Behandlungsmethode der Schafapnoe anerkannt zu werden. Das hat sich jetzt durch neue wissenschaftliche Statements der Fachgesellschaften nennenswert geändert. Somit wird die Nachfrage von Schlafmedizinern und Patienten nach schlafmedizinisch qualifizierten Zahnmedizinern, die mit fortgebildeten Zahntechnikern zusammenarbeiten, auf diesem neuen Gebiet der schlafmedizinischen Schienentherapie zunehmen.


Informationen:

Weitere Informationen finden sich auf der Internetseite der Deutschen Gesellschaft Zahnärztliche Schlafmedizin unter www.dgzs.de. Zum 14. DGZS-Symposium zahnärztliche Schlafmedizin am 6. Dezember 2014 in der Messe Köln sind auch interessierte Zahntechniker ausdrücklich willkommen.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Susanne Schwarting

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Susanne Schwarting


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