Funktion

Der klinische, forensische und wirtschaftliche Weg zur sicheren Prothetik

Höhenflug Ästhetik ... Bruchlandung Funktion?

Foto: $ebi / Photocase.de
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Seit jeher ist es unser Ziel, bei der Zahnersatzherstellung Dysfunktionen früh zu erkennen und zu vermeiden. Der folgende Beitrag rückt ein Konzept in den Mittelpunkt, in dem Patient, Zahnarzt und Techniker, im Hinblick auf die Evolution des digitalen Dental-Workflows, in Balance zueinander stehen. Das ist die beste Basis für langlebige Ästhetik.

Kommt das Konzept der instrumentellen 3D-Funktionsanalyse zum Einsatz, sind für die Patienten die Vorteile offensichtlich: Die Behandlungszeit beim Zahnarzt wird reduziert, der eingegliederte Zahnersatz weist deutlich weniger Fehler auf und muss nur noch wenig oder gar nicht mehr nachgearbeitet werden. Insbesondere schwerwiegende Folgeerkrankungen wie Craniomandibuläre Dysfunktionen (CMD) mit langwierigem Verlauf lassen sich vermeiden. Bei einer rechtzeitigen Erkennung möglicher Zusammenhänge mit falschem Biss können zielgerichtet Maßnahmen zur Korrektur eingeleitet und häufige Arztbesuche vermieden werden. In gleicher Weise profitieren Zahnarzt und Zahntechniker von diesem Konzept: Die Arbeitszeit wird optimiert, es steht mehr Zeit für notwendige Aufklärung oder anderes zur Verfügung. Auch für gesetzliche und private Krankenversicherungen ergeben sich erhebliche Einspareffekte. Im zahnmedizinischen Bereich können die Ausgaben für notwendige Korrekturen von Zahnersatz – acht Prozent der Gesamtkosten für Zahnersatz laut dem Gesundheitsbericht 1998 – deutlich reduziert werden. Bezogen auf das Volumen von 2005 (2,34 Milliarden Euro) geht es immerhin um einen Betrag von bis zu 187 Millionen Euro in der gesetzlichen sowie circa hundert Millionen Euro in der privaten Krankenversicherung.

Stichwort Kopfschmerzen oder Rückenleiden: Laut Gesundheitsberichterstattung 1999 über chronische Schmerzen werden die Gesamtkosten für Behandlung, Rehabilitation und vorzeitige Berentung bei Kopfschmerzen auf jährlich fünf Milliarden Deutsche Mark (circa 2,5 Milliarden Euro) geschätzt. Für chronische Rückenleiden betrug die Schätzung dreißig Milliarden Deutsche Mark (15 Milliarden Euro) pro Jahr. Wenn es gelingt, durch konsequente Umsetzung dieses Konzepts auch nur zehn Prozent dieser Kosten einzusparen, läge das Einsparpotential allein für diese beiden chronischen Erkrankungen bei 1,75 Milliarden Euro1.

Craniomandibuläres System im Fokus

Seit dem ausgehenden neunzehnten und frühen zwanzigsten Jahrhundert beschäftigt sich die Zahnmedizin ernst zu nehmend mit dem craniomandibulären System (CMS). Wegweisend arbeiteten hier F. Spee (1890), A. Gysi (1929) und K. Thielmann (1938) mit ihren Theorien über die Verbindung zwischen Gelenkbahnneigung und dem Verlauf der Kauebene. Sie warnten schon damals vor den erheblichen Fehlfunktionen, die im CMS und anderen Regionen des Körpers entstehen könnten, wenn man die relevanten Werte bei der Herstellung des Zahnersatzes missachtet. Wir assoziieren Fehlfunktion mit Schmerz, Leid, einem falschen Biss, einem unerklärbaren Phänomen im muskuloskelettalen System. Oft gehen auch soziale und psychische Faktoren einher.

Leider sind Zweifel angebracht, ob es eine hundertprozentige Heilungschance für CMD-Patienten gibt. Denn vieles (zu vieles?) fließt mit ein. Wie viele Disziplinarten sind gefragt und um welche Form der CMD handelt es sich beim jeweiligen Patienten? Spielt hierbei die Psyche eine Rolle oder finden wir eine hormonelle Ursache? Manifestiert sich eine nicht gelungene Rehabilitation nach einer Operation am Bewegungsapparat oder hat der Patient einfach schlechte Schlafgewohnheiten? Vielleicht ist aber auch eine falsch dimensionierte Zahnversorgung schuld? Die Erstvermutungen sind vielfältig und manchmal ziemlich verwirrend! Zum Entwirren der Aufgaben ist zu klären: Wer fängt wo an und womit zuerst? Am sinnvollsten ist es, eine Entstehung von eben diesen Dysfunktionen zu vermeiden und für funktionellen und funktionierenden Zahnersatz von Beginn an zu sorgen. Jede Zahnarztpraxis ist in der Lage, in Kooperation mit einem kompetenten Labor als Partner, CMD vorzubeugen.

Die Befundung

Selektieren Sie Ihre Patienten durch eine fundierte Anamnese. Ich unterscheide zwei wesentliche Ausgangssituationen. Der erste Fall: Wenn ein Verdacht auf CMD besteht, können Sie einen Spezialisten in Ihrer Nähe kontaktieren. Unser Netzwerk hilft Ihnen dabei, eine spezialisierte Praxis in Ihrer Region zu finden. Diese Gruppe von Patienten darf nicht ohne manuelle und instrumentelle Funktionsanalyse, gegebenenfalls ein bildgebendes Verfahren, MRT oder DVT und eine Vorbehandlung versorgt werden. Jan Willkomm, Fachanwalt für Medizinrecht, Lex Medicorum, Leipzig, rät Zahnärzten, Patienten über die Notwendigkeit einer Funktionsanalyse aufzuklären. So fordert die Rechtsprechung, dass bei der Kenntnis von Störungen oder Erkrankungen im Kiefergelenksbereich auf Basis anderer klinischer Befunde oder Aussagen des Patienten zwingend eine Bissregistrierung oder Funktionsanalyse durchzuführen ist. Der Behandler kann diese Herausforderung selbst annehmen, wenn er und sein Zahntechniker darin trainiert sind und sich in diesem Gebiet etabliert haben.

Der andere Fall: Das CMS ist symptomfrei und das Kausystem befindet sich in einem Gleichgewicht. Hier ist, wenn eine Versorgung mit Zahnersatz ansteht, eine Adjustierung durch die instrumentelle Funktionsanalyse notwendig, um alle okklusalen Zustände, dynamisch und statisch, eins zu eins prothetisch zu übernehmen. Gerd Christiansen erwähnt in seinem Buch „Nie wieder verlorener Biss“ in solchen Fällen mehrmals, dem Leitspruch „Never change a winning team“ zu folgen. Es geht um das wichtigste Einsatzgebiet einer instrumentellen Funktionsanalyse. Hier beginnt der Weg zur sicheren Prothetik in Ihrer Praxis/Ihrem Labor und so „verleihen“ Sie Ihren Patienten auch kein plakatives „Hollywood-Smile“ inklusive Migräne und Tinnitus im Kleingedruckten.

So kann es funktionieren

Es gibt zahlreiche Methoden und Instrumente, die für eine Instrumentierung vorgesehen sind, aber nur wenige ermöglichen anhand von evidenzbasierten Studien eine exakte und reproduzierbare Messung. Lassen Sie uns den Krieg der Systeme und Vertriebe einmal vergessen und uns einfach die wichtigsten Kriterien für ein solches Instrument anschauen. So soll es sein:

  • wissenschaftlich fundiert,
  • leicht und komfortabel für Patienten,
  • reproduzierbar für Behandler,
  • schnell und präzise,
  • fähig zum Erfassen der sechs Freiheitsgrade des Unterkiefers in 3D und Echtzeit
  • sowie ausgestattet mit den Möglichkeiten für die relevante Dokumentation/Schreibung des Funktionszustandes vom gesamten Kiefer (Muskel-Gelenk-Zahnstellung) für die therapeutische und restaurative Planung.

Das zebris JMA-System (Abb.1 und 2) bewährt sich seit vielen Jahren in diesem Gebiet. Entsprechende Literatur und Studien sind über zebris Medical, Isny, erhältlich (www.zebris.de). Die Voraussetzung einer Aufzeichnung liegt in der Herstellung eines paraokklusalen Löffels und eines Frontzahnjigs im Labor. Das „T-Attachment“ (Abb. 3) wird vestibulär am Unterkiefer-Zahnbogen befestigt (Abb. 4) und der Frontzahnjig palatinal eingesetzt (Abb. 5).

  • Abb. 1: Beispiel für die elektronische Kieferrelationsbestimmung (zebris JMA-System).
  • Abb. 2: Das Equipment ist leicht und komfortabel: (zebris JMA-System).
  • Abb. 1: Beispiel für die elektronische Kieferrelationsbestimmung (zebris JMA-System).
  • Abb. 2: Das Equipment ist leicht und komfortabel: (zebris JMA-System).

  • Abb. 3: Das T-Attachment.
  • Abb. 4: Der paraokklusale Löffel darf die dynamische Okklusion nicht stören. Bildnachweis: Hans Jürgen Joit, Linie Düsseldorf Dental
  • Abb. 3: Das T-Attachment.
  • Abb. 4: Der paraokklusale Löffel darf die dynamische Okklusion nicht stören. Bildnachweis: Hans Jürgen Joit, Linie Düsseldorf Dental

  • Abb. 5: Der Frontzahnjig wird nur bedingt für eine Bissregistrierung eingesetzt. Bildnachweis: Hans Jürgen Joit, Linie Düsseldorf Dental
  • Abb. 6: Zahnärztin Janka Huttula, Berlin, passt den paraokklusalen Löffel an und anschließend wird die Messung unter Aufsicht der  Zahnärztin von der System-Spezialistin durchgeführt. Nach einer digitalen Übertragung des Datensatzes in die CAD/CAM-Software wird der Zahnersatz individuell herausgefräst.
  • Abb. 5: Der Frontzahnjig wird nur bedingt für eine Bissregistrierung eingesetzt. Bildnachweis: Hans Jürgen Joit, Linie Düsseldorf Dental
  • Abb. 6: Zahnärztin Janka Huttula, Berlin, passt den paraokklusalen Löffel an und anschließend wird die Messung unter Aufsicht der Zahnärztin von der System-Spezialistin durchgeführt. Nach einer digitalen Übertragung des Datensatzes in die CAD/CAM-Software wird der Zahnersatz individuell herausgefräst.

  • Abb. 7: 3D-Gelenkbahnaufzeichnung. Die abrufbare Animation dient zur Analyse des Bewegungsmusters.
  • Abb. 7: 3D-Gelenkbahnaufzeichnung. Die abrufbare Animation dient zur Analyse des Bewegungsmusters.

Das präzise und fundierte Ultraschall-Messprinzip (Abb. 6 und 7) ermöglicht eine schnelle und exakte Übertragung und Berechnung der gewünschten Messdaten. In vier verschiedenen Modulen und überschaubaren Arbeitsschritten können die folgenden Daten erfasst werden:

  1. Die artikulären Führungselemente (Einsatz im gesamten digitalen Workflow einschließlich der Schienen-Herstellung)
  2. Schreibung und Beurteilung der Bahnverläufe: Bestätigung der Intialdiagnose, metrische Darstellung und Quantifizierung der pathologischen Zustände bei CMD und forensische Absicherung durch die Dokumentation
  3. Gegebenenfalls eine computergestützte Bissregistrierung in einem durch Frontzahnjig und ballistische Schließbewegungen erzeugten neuromuskulär entspannten Zustand (nach Prof. Schindler)
  4. Metrische Darstellung der Kondylenposition (unter anderem Vergleich eines Rotationspunktes in verschiedenen Bisspositionen bei verschiedenen Körperhaltungen)

Die Reporte einer 3D-Analyse können präprothetisch als Archiv-Dokumentation gespeichert werden. Zudem werden sie bei einer therapeutischen Planung während des Therapie-Verlaufes durch wiederholte Messung mit der Ausgangssituation verglichen und dienen so zur Verbesserung der Therapie-Planung.

Nach der abgeschlossenen Therapie und Fertigstellung der Endversorgung sollten die Bahnspuren der Norm entsprechen und Korrekturen aufweisen, die dokumentiert und gespeichert werden können (forensische Absicherung). 3D-Animationen werden zur Aufklärung und Beratung abgerufen. Dies bereitet die Patienten auf die Therapie vor, um ihnen ein Verständnis für die Therapie-Dauer, Therapie- Art und die entstehenden Kosten zu geben.

Fazit

Diese vielversprechende Dimension lässt keine klinischen und technischen Wünsche offen, beugt Folgekrankheiten vor und sorgt für eine sichere und patientengerechte Prothetik. Die Funktion war ein Luxus der Vergangenheit und ist das Gesetz der Gegenwart. Alles spricht für unsere Pflicht, uns als Prothetiker zu verändern. Die Zukunft schreibt es uns gewissermaßen vor, uns in der digitalen Prozesskette zu platzieren. Wir helfen Ihnen, dieses Konzept in Labor und Praxis umzusetzen.

Informationen über Abrechnung, Hands-on-Workshops und Curricula für die instrumentelle Funktionsanalyse über www.schuetz-dental.de.

Systemspezifische Fragen zu den einzelnen Modulen und Studien-Konzepten (Umsetzung der instrumentellen Funktionsanalyse in Praxis & Labor) an: azar(at)netcranial.com.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: ZT Elahe Azar-Heitmann

Bilder soweit nicht anders deklariert: ZT Elahe Azar-Heitmann


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