Funktion


Schließbewegungen zur Kieferrelationsbestimmung in der zahnärztlichen Praxis


Die moderne zahnärztliche Prothetik wird nicht mehr als einfache Zahnersatzkunde verstanden, sondern ist im weitesten Sinne als eine orale rehabilitationsmedizinische Maßnahme zu bewerten. In diesem Kontext hat sich in den vergangenen Jahren auch das Verständnis der zentrischen Kondylenposition grundlegend gewandelt. Die in diesem Artikel vorgestellten neuromuskulären Techniken zur Kieferrelationsbestimmung unterstützen eine kranioventrale Orientierung der Kondylen im Sinne der heute empfohlenen, idealisierten Vorstellungen einer physiologischen Unterkieferposition. Daher können diese Techniken ebenfalls im Rahmen der Funktionstherapie sinnvoll eingesetzt werden.

Die räumliche Zuordnung des Unterkiefers zum Oberkiefer bei der Kieferrelationsbestimmung ist eine der wichtigsten Maßnahmen der praktischen zahnärztlich-rekonstruktiven und/ oder funktionstherapeutischen Tätigkeit [1]. Dabei muss sich die eingesetzte Technik durch eine hohe Reproduzierbarkeit auszeichnen, da für die notwendigen Korrekturmaßnahmen bei der Eingliederung von Restaurationen oder Aufbissbehelfen die gleiche Technik wie bei der Kieferrelationsbestimmung zur Anwendung kommen muss.

Reproduzierbarkeit von Kieferrelationsbestimmungen

In zahlreichen Studien wurde die Reproduzierbarkeit unterschiedlicher etablierter Registriertechniken untersucht [2 bis 9] und als klinisch akzeptabel bewertet. Keine der untersuchten Techniken schien dabei den anderen grundsätzlich überlegen zu sein [9]. Auf der Basis der vorliegenden Studien kamen Woda et al. zu dem Schluss, dass die Steigerung der Reproduzierbarkeit mit einer eher unphysiologischen Unterkieferpositionierung einhergehen kann [10]. Dies gilt im Besonderen dann, wenn der Unterkiefer mit seinen Kondylen durch den Behandler forciert in die zentrische, retrokraniale Position geführt wird, die in der Regel deutlich von der ursprünglich durch die Interkuspidation bestimmten Kieferposition abweicht [11 bis 14]. Die unausweichlichen Folgen solcher Positionsänderungen des Unterkiefers sind neuromuskuläre Adaptationen, die im Sinne einer modernen oralen Rehabilitationsmedizin jedoch möglichst gering ausfallen sollten. Die Deutsche Gesellschaft für Funktionsdiagnostik und -therapie (DGFDT) empfiehlt in ihrer aktuellen Definition der physiologischen Kondylenposition eine kranioventrale Positionierung der Kondylen am Gelenkhöcker. Jedoch war lange Zeit unbekannt, ob eine der etablierten Techniken eine derartige Kieferposition verlässlich reproduzieren kann.

Die Steuerung von Kieferbewegungen

In der Vergangenheit wurden bereits neuromuskuläre Techniken der Kieferrelationsbestimmungen beschrieben, die unter Ausnutzung der natürlichen Steuermechanismen des kraniomandibulären Systems die Registrierung einer therapeutischen Kieferposition erlauben [15]. Die Kontrolle der Kieferbewegungen wird durch sensomotorische Programme ermöglicht [16], deren Antrieb durch komplexe Verschaltungen neuronaler Strukturen wie zum Beispiel den Motorkortex [17 bis 22], die im Hirnstamm befindlichen Mustergeneratoren [23] und die Integration von Feedback aus der Peripherie des Kauorgans gewährleistet [24–29] wird. Unter Verrechnung dieser und weiterer Informationen wird die Kiefermuskulatur in die Lage versetzt, den Unterkiefer mit hoher Präzision und interferenzfrei in die Interkuspidation (IKP) zu steuern.

  • Abb. 1: Die Abbildung zeigt die Positionen der Kondylen beziehungsweise des Inzisalpunktes während der Durchführung verschiedener Techniken der Kieferrelationsbestimmung (grün, magenta, dunkelblau) beziehungsweise einer physiologischen Schließbewegung (schwarz) und einer berechneten Rotation (hellblau) bei Sperrungen im Frontzahnbereich von eins, zwei, vier, sechs, acht und zehn Millimeter aus der IKP. Der kranioventrale Parallelversatz der kondylären Bahnkurven ist auf translatorische Relativverschiebungen zwischen Diskus und Kondylus bei den untersuchten Schließbedingungen zurückzuführen. Diese Translationen führen zu unterschiedlich dicken Diskusinterponaten zwischen Fossa und Kondylus in Bezug zum Messort.

  • Abb. 1: Die Abbildung zeigt die Positionen der Kondylen beziehungsweise des Inzisalpunktes während der Durchführung verschiedener Techniken der Kieferrelationsbestimmung (grün, magenta, dunkelblau) beziehungsweise einer physiologischen Schließbewegung (schwarz) und einer berechneten Rotation (hellblau) bei Sperrungen im Frontzahnbereich von eins, zwei, vier, sechs, acht und zehn Millimeter aus der IKP. Der kranioventrale Parallelversatz der kondylären Bahnkurven ist auf translatorische Relativverschiebungen zwischen Diskus und Kondylus bei den untersuchten Schließbedingungen zurückzuführen. Diese Translationen führen zu unterschiedlich dicken Diskusinterponaten zwischen Fossa und Kondylus in Bezug zum Messort.
In einer aktuellen Forschungsarbeit konnte mithilfe einer Analyse der körpereigenen Steuermechanismen nach der Methode der Uncontrolled Manifold (UCM) gezeigt werden [30], dass die im Folgenden beschriebenen Techniken der langsamen und schnellen Schließbewegung auf ein frontales Plateau die angestammten motorischen Programme und Kontrollstrategien von natürlichen Unterkieferbewegungen weitgehend unbeeinträchtigt lassen. Bei Sperrungen bis zu vier Millimeter aus der IKP konnte reproduzierbar eine Position des Unterkiefers am Patienten registriert werden, die nahezu deckungsgleich auf der Bahn einer ungestörten Schließbewegung zu liegen kam. Im Vergleich mit einer natürlichen Schließbewegung lagen die Kondylen dabei, entsprechend der idealisierten Definition, kranioventral orientiert. In der genannten Studie wurde ebenfalls eine geführte Technik untersucht. Durch die Manipulation des Behandlers wurden die körpereigenen Steuermechanismen vollständig unterdrückt und im Vergleich mit einer physiologischen Schließbewegung wurde eine signifikant posterior gelegene Kieferrelation registriert [31] (Abb. 1).

Anforderungen an eine Kieferrelationsbestimmung

Abgesehen von kieferorthopädischen Eingriffen ist ein übergeordnetes Ziel einer zahnärztlichen Kieferrelationsbestimmung im prothetischen oder funktionstherapeutischen Sinne, dass der Patient bei der Eingliederung des neuen Zahnersatzes oder des funktionellen Aufbissbehelfes interferenzfrei die therapeutisch eingestellte Interkuspidation einnehmen kann und somit sofortigen Tragekomfort empfindet. Auf diese Weise werden die ohnehin unumgänglichen Adaptationsprozesse, die mit einer Veränderung der Kieferrelation einhergehen [32], auf ein Mindestmaß reduziert. Da die Kieferpositionen bei Registrierungen mit der langsamen und der schnellen Schließbewegung bei geringen Sperrungen bis zu vier Millimeter aus der IKP deckungsgleich beziehungsweise bei größeren Sperrungen nahe an der Trajektorie einer physiologischen Schließbewegung liegen, wird das beschriebene Ziel eines umgehenden Komforts in der Regel unmittelbar in der Sitzung der Inkorporation erreicht.

Die Technik der langsamen und schnellen Schließbewegung

Bei der Technik der langsamen und schnellen Schließbewegung wird aus einer weiten Kieferöffnung (achtzig Prozent der maximalen Öffnungskapazität) eine Schließbewegung durchgeführt, die durch den Kontakt mit einem frontalen Plateau im Oberkiefer unterbrochen wird (Abb. 2). Die vertikale Sperrung wird durch den Behandler je nach den therapeutischen Erfordernissen eingestellt. Das Plateau kann direkt im Munde des Patienten aus Silikon (Abb. 3) oder im Labor auf dem Oberkiefermodell an einer oralen paraokklusalen Basisplatte angebracht werden (Abb. 4). Die Anwendung spezieller Stützstiftsets ermöglicht dem Zahnarzt die exakte und komfortable Einstellung der gewünschten Vertikaldimension direkt im Munde des Patienten (Abb. 5 bis 7). Mithilfe einer farbigen Markierung beziehungsweise durch die Applikation von Wachs kann die Reproduzierbarkeit einer langsamen Schließbewegung überprüft werden (Abb. 8).

  • Abb. 2: Bei der Technik der schnellen Schließbewegung folgt auf eine initiale langsame Schließbewegung eine maximale Beschleunigung auf den finalen circa zehn Millimetern bis zum Kontakt auf dem frontalen Plateau im Oberkiefer (Darstellung mit frontalem Stützstift). Durch die maximale Beschleunigung sollen eventuelle Irritationen der Bewegung durch eine kognitive Kontrolle verhindert werden. Im Bereich der Kondylen kommt es, entsprechend den aktuellen Empfehlungen, zu einer kranioventralen Anlehnung der Kondylen an das Tuberculum articulare.
  • Abb. 3: Die Anfertigung eines Plateaus kann direkt mit einem Silikon im Mund des Patienten erfolgen. Hierzu wird zunächst eine plane Ebene zum Ausformen des Plateaus benutzt. In einem weiteren Schritt kann durch Auftragen beziehungsweise Entfernen von Material eine definitive therapeutische Vertikaldimension eingestellt werden.
  • Abb. 2: Bei der Technik der schnellen Schließbewegung folgt auf eine initiale langsame Schließbewegung eine maximale Beschleunigung auf den finalen circa zehn Millimetern bis zum Kontakt auf dem frontalen Plateau im Oberkiefer (Darstellung mit frontalem Stützstift). Durch die maximale Beschleunigung sollen eventuelle Irritationen der Bewegung durch eine kognitive Kontrolle verhindert werden. Im Bereich der Kondylen kommt es, entsprechend den aktuellen Empfehlungen, zu einer kranioventralen Anlehnung der Kondylen an das Tuberculum articulare.
  • Abb. 3: Die Anfertigung eines Plateaus kann direkt mit einem Silikon im Mund des Patienten erfolgen. Hierzu wird zunächst eine plane Ebene zum Ausformen des Plateaus benutzt. In einem weiteren Schritt kann durch Auftragen beziehungsweise Entfernen von Material eine definitive therapeutische Vertikaldimension eingestellt werden.

  • Abb. 4: Laborgefertigtes Frontzahnplateau zur Kieferrelationsbestimmung. Die vertikale Höhe wurde zunächst auf das Niveau der mittleren Schneidezähne angehoben, eine Feineinstellung erfolgt nun durch Reduktion der Höhe durch den Zahnarzt unter Kontrolle am Patienten.
  • Abb. 5a und b: Ein frontales Stützstiftregistrat auf dem Modell.
  • Abb. 4: Laborgefertigtes Frontzahnplateau zur Kieferrelationsbestimmung. Die vertikale Höhe wurde zunächst auf das Niveau der mittleren Schneidezähne angehoben, eine Feineinstellung erfolgt nun durch Reduktion der Höhe durch den Zahnarzt unter Kontrolle am Patienten.
  • Abb. 5a und b: Ein frontales Stützstiftregistrat auf dem Modell.

  • Abb. 6a und b: Frontales Stützstiftregistrat im Mund eines Patienten. Bei Bedarf können die Basisplatten mit Cyanacrylatkleber an der Zahnreihe befestigt werden.
  • Abb. 7: Bei der Verwendung spezieller Stützstiftsets (hier Candulor CRS 20, Candulor, Wangen, Schweiz) sollte die Montage so erfolgen, dass die Einnahme der maximalen Verzahnung zunächst ungehindert möglich ist. Durch Anheben des Stützstiftes kann nun jegliche Sperrung stufenlos nach den therapeutischen Erfordernissen eingestellt werden.
  • Abb. 6a und b: Frontales Stützstiftregistrat im Mund eines Patienten. Bei Bedarf können die Basisplatten mit Cyanacrylatkleber an der Zahnreihe befestigt werden.
  • Abb. 7: Bei der Verwendung spezieller Stützstiftsets (hier Candulor CRS 20, Candulor, Wangen, Schweiz) sollte die Montage so erfolgen, dass die Einnahme der maximalen Verzahnung zunächst ungehindert möglich ist. Durch Anheben des Stützstiftes kann nun jegliche Sperrung stufenlos nach den therapeutischen Erfordernissen eingestellt werden.

  • Abb. 8: Durch mehrfaches Wiederholen der Schließbewegungen kann die Reproduzierbarkeit getestet werden. Hier ist ein Plateau zu sehen, das mit einer Wachsplatte präpariert wurde. Die fünffache Wiederholung der Schließbewegung zeigt eine eindeutige Impression. Zu Demonstrationszwecken wurde in diesem Fall zunächst ein ungeführter Pfeilwinkel durchgeführt. Die Impression der Schließbewegung liegt im Kreuzungspunkt des Pfeilwinkels.
  • Abb. 8: Durch mehrfaches Wiederholen der Schließbewegungen kann die Reproduzierbarkeit getestet werden. Hier ist ein Plateau zu sehen, das mit einer Wachsplatte präpariert wurde. Die fünffache Wiederholung der Schließbewegung zeigt eine eindeutige Impression. Zu Demonstrationszwecken wurde in diesem Fall zunächst ein ungeführter Pfeilwinkel durchgeführt. Die Impression der Schließbewegung liegt im Kreuzungspunkt des Pfeilwinkels.

Ist ein Patient nicht in der Lage, eine reproduzierbare langsame Schließbewegung durchzuführen, kann die Registrierung mit einer schnellen (ballistischen) Schließbewegung vollzogen werden (vgl. Abb. 2). Hierbei folgt einer zunächst langsamen Schließbewegung aus der weiten Mundöffnung eine maximal schnelle Schließbewegung während der fi nalen zehn Millimeter bis zum Kontakt mit dem Plateau. Durch die maximale Beschleunigung sollen eventuelle Irritationen der Bewegung durch eine kognitive Kontrolle verhindert werden. Auch hierbei ist eine mehrfache Wiederholung zur Überprüfung der Reproduzierbarkeit sinnvoll. Zur eigentlichen Registrierung wird entsprechendes Registriersilikon auf die Kauflächen appliziert und eine finale Wiederholung der Schließbewegung durchgeführt (Abb. 9). Anhand des Wachsregistrates auf dem Frontplateau kann überprüft werden, ob während der Registrierung die vorher dargebotenen Impressionen erneut getroffen wurden. Bei Abweichungen sollte der Registriervorgang wiederholt werden. Die so gewonnenen Registrate werden in der Folge im Labor für die Modellmontage vorbereitet (Abb. 10 bis 12).

  • Abb. 9: Bei guter Reproduzierbarkeit kann im folgenden Schritt Registriersilikon auf die Kauflächen in der Region der Molaren und am Übergang der Eckzähne zu den Prämolaren aufgetragen werden.
  • Abb. 10: Das Silikon muss im Labor soweit reduziert werden, dass lediglich die Impressionen der Höckerspitzen im Registrat zurückbleiben.
  • Abb. 9: Bei guter Reproduzierbarkeit kann im folgenden Schritt Registriersilikon auf die Kauflächen in der Region der Molaren und am Übergang der Eckzähne zu den Prämolaren aufgetragen werden.
  • Abb. 10: Das Silikon muss im Labor soweit reduziert werden, dass lediglich die Impressionen der Höckerspitzen im Registrat zurückbleiben.

  • Abb. 11: Beschliffenes Registrat.
  • Abb. 12: Modelle mit Registraten fertig zur Modellmontage.
  • Abb. 11: Beschliffenes Registrat.
  • Abb. 12: Modelle mit Registraten fertig zur Modellmontage.

Anweisungen bei der Kieferrelationsbestimmung

Es bietet sich an, den Patienten zunächst nicht über den Zweck der Registrierung aufzuklären, da eine kognitive Kontrolle der Bewegungen den ungestörten Ablauf der natürlichen Funktionsmuster beeinträchtigen kann. Die Ankündigung, dass es sich bei der Kieferrelationsbestimmung um einen der maßgeblichen Schritte der prothetischen Rehabilitation handelt, erzeugt im Patienten oft den Wunsch, die kommende Aufgabe „richtig“ durchzuführen. Als Folge zeigen sich häufig willentlich kontrollierte Bewegungen und der Patient fragt zur Rückversicherung, ob er die Aufgabe im Sinne des Arztes zufriedenstellend unterstützt. Daher hat es sich bewährt, den Patienten erst nach Abschluss der Registrierung über die Bedeutung der Kieferrelationsbestimmung aufzuklären. Zur Durchführung der probatorischen Öffnungs- und Schließbewegungen wird der Patient lediglich aufgefordert, den Kiefer locker und entspannt zu öffnen und zu schließen.

Neuromuskuläre Schließbewegungen als Alternative zur klassischen Remontage

Die mithilfe eines frontalen Stützstiftes durchgeführten Schließbewegungen eignen sich ebenfalls für eventuell notwendige intraorale Korrekturen der statischen Okklusion von Zahnersatz. Gibt ein Patient beim habituellen Schließen des Kiefers ein oder mehrere als störend empfundene Frühkontakte an, können diese unabhängig davon, ob es sich um festsitzenden oder herausnehmbaren Zahnersatz handelt, durch schrittweises Absenken des Stützstiftes intraoral unter Zuhilfenahme von Okklusionsfolie dargestellt und beseitigt werden.

Manipulationen der Vertikaldimension im Artikulator

Der Vergleich der Kieferpositionen einer physiologischen Schließbewegung mit einer idealisierten Rotation um die Scharnierachse der Kondylen in der Position der IKP zeigt, dass jegliche Sperrung der vertikalen Dimension im Artikulator in der Folge eine retrale Orientierung der Kieferposition beim Patienten erzwingen wird (vgl. Abb. 1). Dies führt zu der Empfehlung, dass die labortechnische Manipulation der vertikalen Dimension um eine Artikulatorscharnierachse kritisch betrachtet und nach Möglichkeit vermieden werden sollte.

Klinische Relevanz der neuromuskulären Techniken

Die hier dargestellten neuromuskulären Techniken unterstützen eine kranioventrale Orientierung der Kondylen in der Fossa, was der idealisierten Vorstellung der physiologischen Kondylenposition entspricht. Bei der nachweislich ausgezeichneten Reproduzierbarkeit sind diese Verfahren somit für den klinischen Einsatz bei prothetischen und funktionstherapeutischen Fragestellungen empfehlenswert. An dieser Stelle muss allerdings erwähnt werden, dass die klassischen geführten Techniken der Kieferrelationsbestimmung ebenfalls seit Jahrzehnten erfolgreich im klinischen Alltag Anwendung finden, da funktionsgesunde Patienten die zu Beginn des Beitrages beschriebenen Veränderungen der Kieferposition in der Regel symptomlos adaptieren. Aus funktionstherapeutischer Sicht stoßen diese Techniken jedoch bei Patienten mit einer CMD beziehungsweise bei symptomlosen Patienten mit einer CMD-Historie oft an ihre Grenzen, da sich diese Patientenpopulation durch eine verringerte Adaptationsfähigkeit auszeichnet. Hier können die vorgestellten neuromuskulären Techniken eine interessante Alternative bieten.

Bilder soweit nicht anders deklariert: ZA Georg Becker , Dr. Daniel Hellmann , Prof. Dr. Hans J. Schindler


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