Teil 1: Schienen als Transferhilfen für ein perfektes interdisziplinäres Zusammenspiel und andere zahntechnische Hilfsmittel

Zahntechnische Hilfsmittel ermöglichen einen reibungslosen Ablauf für Praxis und Labor. Gerade Schienen dienen in unterschiedlichen Formen der Übertragung wichtiger Informationen und machen insbesondere dem Zahnarzt das Leben leichter. Im folgenden zweiteiligen Beitrag stellt der Autor zunächst eine einfache Methode vor, Prothesen zu kopieren. Auf diese Art können ebenfalls Schutzschienen und CT-Schablonen gefertigt werden. Am Beispiel einer Teleskopversorgung aus Metall bzw. aus Zirkonoxid wird der Einsatz von Übertragungs- und Positionierungsschienen sowie anderen Hilfsmitteln aufgezeigt.

Mein Freund Hannes ist Sportfischer. Er fängt die ganz Großen. Letztens, beim Abriss der Leine, ist der herausnehmbare Teil seiner Implantatprothetik ins Wasser gefallen und verschollen. Damit das nicht noch einmal passiert, bat er uns, neben dem neuen, kostspieligen Zahnersatz eine Zweitprothetik für seine sportlichen Unternehmungen herzustellen. Einfach und preiswert sollte sie sein, funktionstüchtig, aber eben nur bedingt. Die Idee einer Ersatzprothese ist nicht eben neu – unsere Vorgehensweise, Prothesen einfach und schnell zu kopieren, hingegen durchaus.

Die kostengünstige Zweitprothese

Zunächst wird in unserem Labor ein Unterfütterungsmodell hergestellt. In vielen Fällen ist es sinnvoll, gleichzeitig tatsächlich die Prothesenbasis zur besseren Adaption der Prothese zu unterfüttern (Abb. 1). Damit sind bereits die für den Kopiervorgang notwendigen Vorarbeiten sinnvoll und kostengünstig bewältigt. Teleskope, Stege oder andere Haltevorrichtungen in der Prothese werden mit Kunststoffstümpfen oder mithilfe von hartem Silikon dargestellt. Das Modell mit Prothesenkörper wird mittels einer thermoplastischen Folie vorbereitet und mit einer 1-Millimeter-Folie tiefgezogen. Dabei werden die Ränder des UF-Modells perfekt mit der Folie erfasst (Abb. 2–4). Diesen Vorgang wiederholen wir, um zwei Foliensätze zu bekommen. Das Modell ohne Prothese wird ebenfalls zum Tiefziehen vorbereitet und mit allen primären Halteelementen tiefgezogen (Abb. 5). Hierfür nehmen wir eine 2 Millimeter dicke harte Folie. Das wird unsere Prothesenbasis. In der Umschlagfalte trennen wir die Prothesenbasis aus der Folie heraus. Die beiden Teile, Basis und Prothesenfolie, müssen übereinander passen und dürfen sich nicht behindern.

In die erste Folie geben wir zahnfarbenen Kunststoff. Der Bereich der Zähne wird mit diesem Kunststoff aufgefüllt (Abb. 6–9). Nach der Polymerisation lösen wir die Folie durch leichtes Erwärmen von der Zahnform ab. Das Ausarbeiten der Übergänge zwischen Zahnhals und Wurzelübergang schließt diesen Vorgang ab (Abb. 10). Diese Zahnform passt in die zweite Tiefziehform. Nach dem Zusammensetzen der Basisfolie auf dem Modell, welche wir mittels Vaseline auf dem Gipsmodell fixieren, wird die Zahnfolie auf dem Modell fixiert. Dann wird diese Hohlform mit gingivafarbenem Kunststoff aufgefüllt und polymerisiert. Während sich die eine Folie ohne eine Anbindung an den PMMA-Kunststoff durch leichtes Erwärmen einfach ablösen lässt, ist die andere Folie, die sich mit dem Prothesenkunststoff verbindet, perfekt anpolymerisiert. Zuletzt werden die Ränder nachgearbeitet und die gesamte Prothese mit einem glasklaren Prothesenlack überzogen (NanoVarnish, Fa. Dreve). Passprobleme durch thermodynamische Verformungen können bei diesem Verfahren nicht auftreten. Es garantiert einen perfekten Sitz und macht das Polieren überflüssig. Der lichthärtende Einkomponentenlack geht einen sehr guten Verbund zum Basiskunststoff ein und kann in allen gängigen Lichtpolymerisationsgeräten mit einem Spektralbereich von 350–500 nm ausgehärtet werden.

Weitere Indikationen für die Prothesenkopie

Wir stellten fest, dass diese Kopiertechnik für viele Zwecke nützlich ist.

Schutz- oder Schlafschiene

Damit ist eine Schutzschiene für Patienten mit Bruxismus gemeint, die große Keramikrestaurationen über Nacht schützt. Diese Opferschiene nimmt den Tagesstress auf und darf vom Patienten richtig durchgekaut werden. Ihre Aufgabe ist es, die Keramikkauflächen in der Nacht vor ungewollten Kompressionen zu bewahren. Mithilfe einfacher Entspannungsschienen (Miniplastschiene) kann man das Bruxieren in der Schlafphase herabsetzen. Gekoppelt mit Elementen, die einer Verlagerung des Unterkiefers nach dorsal im Schlaf vorbeugen, wird die Schutzschiene sogar zur Antischnarcherschiene.

Umarbeitung von Prothesen zum adjustierten Aufbissbehelf

Eine herausnehmbare Prothetik wird im Zuge einer CMD-Behandlung oftmals durch Umarbeitung der Prothese zum Aufbissbehelf mit adjustierter Oberfläche. Diese Schienentherapie beginnt häufig bei Patienten, die prothetisch versorgt sind, und kann eine längere Behandlung nach sich ziehen. Allein schon der Gedanke, dass die vorhandene Prothetik durch Umarbeitung zum Aufbissbehelf wird, lässt die Frage aufkommen: „Womit kaut der Patient denn dann?“ Bei einer klassischen Schienentherapie wird mit abnehmbaren Schienen der ursprünglichen Verzahnung der Kiefer Rechnung getragen, die Kau- und Sprechleistung wird dem Patienten so erst einmal erhalten. Die CMD-Behandlung wird anfangs in zeitliche Freiräume des Patienten verlegt. Je weiter die Behandlung fortschreitet und der Patient in das Behandlungskonzept involviert ist, umso größer werden die Motivation und die Bereitschaft des Patienten, auf bestimmte Dinge zu verzichten und funktionale Werte in den Vordergrund zu stellen. Eine einfache Prothesenkopie wie oben beschrieben stellt den Anfang dieser Schienentherapie dar und kann durch den Tausch zur ursprünglichen Prothetik die Motivationsbereitschaft des Patienten erheblich steigern. Die Prothesenkopie wird im Rahmen der Umarbeitung zum Aufbissbehelf und bildet damit die Grundlage der CMD-Behandlung. So wird auch durch mehrmaliges Justieren und Freischleifen der Kauflächen das Behandlungskonzept in diese Schienentherapie übertragen.

CT-Schablonen (Abb. 11–14)

Bei der navigierten Implantation werden lange vor der Insertation der Implantate die zur Wiederherstellung des gesamten stomatognathen Systems notwendigen Maßnahmen durchgeführt. Eine Interimsprothese, die allen Regeln der zahnmedizinischen und zahntechnischen Ansprüche folgt, wird als Basis für die spätere Navigation der Implantate herangezogen. Erst wenn alle Ansprüche an die Funktion und die Ästhetik ausgereizt sind, beginnen wir im Team mit der Planung der Implantate. Nun wissen wir, ob eine brückenartige Konstruktion festsitzend überhaupt umsetzbar ist. Diese schränkt die vestibulären Gestaltungsmöglichkeiten ein. Der Patient muss also die damit verbundene orofaziale Ästhetik akzeptieren. Ist dem Patienten hingegen die Ästhetik ein besonderes Anliegen, muss eventuell eine andere Lösung gefunden werden. Eine vestibuläre Gestaltung mit konvexen und konkaven Flächen, die in der Wiederherstellung verloren gegangener Hart- und Weichsubstanz bis zur Umschlagfalte führt, ist nur durch eine entsprechende Prothetik machbar.

Gerade diese Informationen dürfen wir dem Patienten für die weitere Planung nicht vorenthalten. Deshalb sind die in unserem Artikulator eingestellten Werte, die wir in der Mundsituation geprüft und bestätigt gefunden haben, so wichtig (Abb. 15 u. 16). Sie lassen sich durch die oben beschriebene Kopie der Zahnstellung, Gestaltung und der Relationswerte in der Kopie „einfrieren“. Mit dieser Schablone, die Form und Funktionswerte überträgt, kann man den Patienten ins CT schicken oder mithilfe eines DVT einen Schädelscan erstellen. Diese Daten werden als Dicom- Sätze in den verschiedenen Navigationssystemen dann wieder zu perfekten 3D-Grafiken (Abb. 17–19).

Damit können die Lage der Implantate und die funktionsgerechten Positionen sowohl aus zahnmedizinischer als auch aus zahntechnischer Sicht beurteilt und festgelegt werden. Die neuen Verfahrenstechniken bieten die Möglichkeit, diese Daten der äußeren Prothesengestaltung direkt in die prothetische Planung zu integrieren. Gleich, ob als Brückengerüst oder als Stegarbeit, die perfekte Form und Lage in der Prothesenbasis kann am Rechner mithilfe einer CAD-Software (z.B. Nobel Clinician, Nobel Biocare) erzeugt werden (Abb. 20). Navigierte Implantologie mithilfe einer STL-Bohrschablone gewährleistet für den Behandler eine sichere chirurgische Insertion der geplanten Implantate. Dem Zahntechniker bietet diese Vorgehensweise die Grundlage zur perfekten Gestaltung der prothetischen Leistung (Abb. 21–25).

Transferhilfen für den Zahnmediziner und den Zahntechniker bei der Herstellung einer Teleskopprothese

Im Arbeitsalltag sind sie unverzichtbar: Hilfsmittel zur Übertragung von Form- und Konstruktionselementen vom Mund auf das Modell und sicher wieder zurück in den Mund des Patienten. Anhand von einigen Beispielen, die die Zusammenarbeit zwischen Praxis und Labor sicherer und erfolgreicher machen, werden im Folgenden die Teamfähigkeit und die Schnittstellen dargestellt, die in einer Teambehandlung die Arbeitsabläufe miteinander vernetzen. Eine gute Planung, bei der die verschiedenen Aufgaben nicht einfach aneinandergereiht werden, sondern miteinander verzahnt sind, macht den Unterschied zwischen einer perfekten und einer recht guten Prothetik.

Der verzahnte Behandlungsablauf – Modellgussprothese

Nehmen wir das Beispiel einer teleskopgetragenen Modellgussprothese mit einem Restzahnbestand von sechs Zähnen, die alle mit Teleskopen versorgt werden. Standardisiert werden hier verschiedene Arbeitsabläufe generiert, die so wie hier dargestellt im Praxisalltag ablaufen.

Erster Termin:

• Abformung der Situation im Oberkiefer und im Unterkiefer
• Bissschlüssel mit Silikon oder ähnlichem Material
• Präparation der Zähne
• Herstellung von Provisorien
• Auftrag an das Labor, zum nächsten Termin die Primärkronen und einen individuellen Löffel zu fertigen

Zweiter Termin:

• Einprobe der Teleskope und Einsatz der Primärkronen mit einer Ãœberabformung mit dem individuellen Löffel
• Provisorische Versorgung
• Auftrag an das Labor: Herstellung der Meistermodelle und Anfertigung einer Bissschablone

Dritter Termin:

• Kieferrelationsbestimmung
• Bestimmung von Zahnfarbe, Zahnform etc.
• Auftrag an das Labor: Gesamteinprobe der Teleskope mit Modellguss, Verblendungen und Zahnaufstellung

Vierter Termin:

• Einprobe der gesamten Teleskoparbeit und Ãœberprüfung der Relation UK/OK sowie der Ästhetik (Funktionsprüfung nur eingeschränkt möglich, da alles noch in Wachs aufgestellt ist)
• Provisorische Versorgung
• Auftrag an das Labor: zum nächsten Termin Fertigstellung der Teleskoparbeit

Fünfter Termin:

• Gesamteinprobe der fertiggestellten Arbeit und Ãœberprüfung der Funktion
• Zementierung der Teleskoparbeit (in diesem Fall definitiv)

Sechster Termin:

• Kontrolle

Der chronologische Ablauf zeigt eine eingespielte und wahrscheinlich sehr gängige Vorgehensweise zur Herstellung einer Teleskopprothetik in Teamarbeit.

Manche Behandler weichen stark von diesem Konzept ab und ordern nach der Abformung und Bissregistrierung bereits die fertige Prothese. Mancherorts werden sogar erst bei der Eingliederung die nicht erhaltungswürdigen Zähne extrahiert und die Prothetik wird direkt danach zementiert. Dass dann bereits nach vier Wochen eine Unterfütterung notwendig ist, verwundert wenig.

Die Prothese aus Zirkondioxid

Nehmen wir den oben beschriebenen Fall und ändern lediglich das Material, dann wird er für einige Behandler und Zahntechniker bereits zu einer großen Herausforderung. Anstelle der Metallprimärteleskope sind nun Primärteleskope aus Zirkondioxid geplant. Werkstoffbedingt verschieben sich im Ablaufprotokoll und in der Herstellungstechnik einige gravierende Dinge. Keiner, weder die Helferin noch der Behandler oder der Zahntechniker, sollte bei der Herstellung dieser Arbeit eine Teleskopzange verwenden.

Während bei metallischen Kronen die feine Rippung der Metallzungen der Teleskopzange sich durch die große Kraft über den Hebelweg der Griffe regelrecht in das Metall der Krone presst und dabei die Primärkrone oft sogar leicht deformiert wird, kommt es zu einem guten retentiven Verankern der Zange in der Krone. Diese Kraft ist so groß, dass dabei die Zugkraft auf das Primärteleskop ausreicht, um die Friktion zwischen Primär- und Sekundärteil zu überwinden.

Der Druck mit einer Teleskopzange in ein Primärzirkonteleskop bewirkt eine gewaltige punktuelle Kraft in der Krone, die als Zugkraft in die Keramik eingebracht wird. Keramik kann Druck gut vertragen, aber bei einer Zuglast versagt sie spontan und schnell. In den meisten Fällen zieht man das Primärteleskop auf diesem Weg in zwei Teilen aus dem Sekundärteil.

Zirkondioxid als keramischer Werkstoff ist so hart, dass er nur vom Diamanten übertroffen wird. Gerade die diamantierten Teleskopzangen sind der Ruin für jedes Zirkonteleskop. Bei der diamantierten Zange sind es die kleinen Diamantspitzen, die sich in die Metallwandungen eindrücken und damit den guten Grip der Zange gewährleisten. Genau diese Diamantspitzen, die unter Druck auf die Zangengriffe und auf das Zirkon wirken, ritzen beim Abrutschen der Zange die Keramik wie mit einem Glasschneider an. Damit ist das Todesurteil für die Teleskopkrone gesprochen.

Für die Herstellung von Teleskopkronen aus Zirkon muss das Zusammenspiel zwischen Medizin und Technik neu abgesprochen und klar definiert werden. Abzugshilfen und Übertragungsschienen sind unbedingt notwendige Hilfsmittel, um perfekte Arbeitsabläufe zu generieren.

Erster Termin (Abb. 26 u. 27):

• Abformung der Situation im Oberkiefer und im Unterkiefer
• Bissschlüssel mit Silikon oder einem ähnlichen Material. Wenn möglich, sollten die Bissschlüssel aus Silikon, die vor der Präparation erstellt werden, nach dem Präparieren der Pfeilerstümpfe mit dünnfließendem Silikon korrigiert werden. So ist eine gute Anfangsregistrierung der Modelle möglich.
• Präparation der Zähne
• Die Lage des Oberkiefers zu den Kondylen sollte mit einer Gesichtsbogenübertragung erfasst werden.
• Herstellung von Provisorien
• Auftrag an das Labor: Bisskontrollschlüssel (abgestützt auf den Stümpfen) zur Relationsbestimmung vorbereiten, die Primärkronen und einen individuellen Löffel fertigen, eine Ãœbertragungsschiene, die die Position der keramischen Teleskope vom Modell in den Mund kontrollierbar und übertragbar macht, sowie eine Positionierschiene, die mit dem individuellen Löffel überformbar ist, herstellen (Abb. 28–31).

 

Zweiter Termin:

• Kontrolle der Bisslage mit dem Bissschlüssel, ggf. Korrektur des Bissschlüssels
• Kontrolle der Teleskope auf korrekten Sitz auf der Pfeilerkrone. Bedingt durch die Anforderungen an die Präparation und die Herstellung von Zirkondioxidteleskopkronen ist der Freiraum über der Hohlkehle des Stumpfes größer als bei metallischen Kronen. Das führt nur in perfekter Endpositionierung der Krone zum Randschluss. Deshalb müssen die Kronen sekundär (Ãœbertragungsschiene) auf dem Meistermodell verblockt sein, um damit eine lagegenaue Positionierung (wie auf dem Modell) im Mund zu erreichen.
• Einprobe der Teleskope und Verschlüsselung der Kronen mittels Ãœbertragungsschiene (Abb. 32– 35). Wenn die Ãœbertragungsschiene im Artikulator mit dem einartikulierten Gegenbiss so hergestellt wurde, dass die Gegenbisspositionierung als Einbiss mit in den Ãœbertragungsschlüssel kontrollierbar wird, so kann später mit diesem Transferschlüssel auch das neue Meistermodell wieder gegen die mit dem Gesichtsbogen eingesetzte Modellsituation einartikuliert werden.
• Einbinden der Primärkronen in eine Ãœberabformung mit dem individuellen Löffel mithilfe der Ãœbertragungsschiene
• Provisorische Versorgung
• Bestimmung von Zahnfarbe, Zahnform etc.
• Auftrag an das Labor: Gesamteinprobe der Teleskope mit Modellguss, Verblendungen und Zahnaufstellung vorbereiten

 

Dritter Termin:

• Einprobe der gesamten Teleskoparbeit und Ãœberprüfung der Funktion, Kieferrelation und der Ästhetik. Wenn innerhalb des Teams die Aufgaben adäquat verteilt und bekannt sind, verläuft dieser Termin recht entspannt. Dass die Teleskope passen, wurde ja bereits geprüft.
• Der Austausch der Primärteleskope gegen Silikonkopien kann durch Unterfütterung der leeren Sekundärteile auf dem Sägemodell erfolgen.
• Die Funktionsprüfung ist aufgrund der Aufstellung in Wachs nur eingeschränkt möglich. Ansonsten gleicht diese Einprobe der normalen Gesamteinprobe teleskopierender Arbeiten.
• Provisorische Versorgung
• Auftrag an das Labor: Fertigstellung der Teleskoparbeit

Vierter Termin:

• Gesamteinprobe der Arbeit und Ãœberprüfen der Funktion
• Mittels eines am Gegenbiss fixierten Zementierungsschlüssels können verschiedene Kontrollen durchgeführt werden: Passung der einzelnen Kronen auf perfekten Sitz, schaukelfreier Sitz der Schiene über allen Teleskopen, passende Relation zum Gegenbiss.
• Definitive Zementierung der Teleskoparbeit. Durch den Schlüssel kann jedes Teleskop perfekt befestigt werden und man kann die Befestigung der Teleskope einzeln und ohne Zeitdruck kontrollieren. Nach dem Beseitigen der Ãœberschüsse und dem Reinigen der Teleskoparbeit im Mund sollte die Passung der Prothetik perfekt sein (Abb. 36–38).

 

Fünfter Termin:

• Kontrolle

Fazit

Der Einsatz der richtigen Hilfsmittel und ein adäquater Ablauf sind entscheidend für den Erfolg der Restauration. Wie der oben dargestellte Ablauf zeigt, folgen hier sehr viele Arbeitsschritte aufeinander. Sie müssen alle gleichermaßen sachkundig ausgeführt werden, andernfalls kann das Ergebnis infrage stehen.

Angenommen, das Primärteleskop bekommt einen kleinen Defekt am Präparationsrand, weil die Assistenz am Stuhl die Krone mit der Teleskopzange aus der Gesamteinprobe entnehmen will: In diesem Fall müssen alle Beteiligten von vorne beginnen. Das Gleiche gilt, wenn der Techniker den Keramikrand der Primärkrone beim Abziehen der Sekundärkonstruktion mit anhebt, verkantet und dabei einen Ausbruch der Keramik herbeiführt. Es gibt viele Möglichkeiten, so ganz nebenbei die Grundlagen der Arbeit zu zerstören. Nur wenn die Abläufe in Praxis und Labor perfekt ineinandergreifen, stellt sich der Erfolg zuverlässig ein.

Im 2. Teil seines Artikels zeigt der Autor die grundsätzlich unterschiedlichen Präparationsanforderungen einer metallischen Teleskoparbeit gegenüber einer vollkeramischen Arbeit unter Einsatz von Ãœbertragungsund Positionierungsschienen auf. 

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: ZTM Andreas Hoffmann

Bilder soweit nicht anders deklariert: ZTM Andreas Hoffmann

Weiterführende Links

> Teil 2: Schienen als Transferhilfen für ein perfektes interdisziplinäres Zusammenspiel und andere zahntechnische Hilfsmittel