Funktion

Fortsetzung der Kasuistik und Anwendung in praxi

Teil 2: Schienengestaltung bei intraoralen Protrusionsschienen


In der Therapie von Schlafapnoe (OSA) und Schnarchen mit intraoralen Protrusionsschienen (IPS) wird zu Recht gefordert, dass die IPS hinreichend gute Ergebnisse hinsichtlich Schieneneffekt und Compliance erzielen. Grundvoraussetzung hierfür ist ein Optimum bei der individuellen Schienenauswahl und Schienengestaltung.

An den ersten Teil der Artikelserie nahtlos anschließend werden im Folgenden die Kasuistiken zur Demonstration der Umsetzung der optimalen Schienengestaltung in praxi fortgesetzt.

Die bimaxillär frontal offene Protrusionsschiene beim Tief-/Deckbiss

Auch beim Tief-/Deckbiss treten hypomobile Kiefergelenke auf. Die Abbildungen 15a und b zeigen, wie die lateralen Platzverhältnisse bei diesem Gebisstyp im Regelfall aussehen. Wenn man sich vergegenwärtigt, dass bei Verwendung bimaxillär geschlossener Schienen durch die Schienendicke mindestens weitere vier Millimeter vertikale Bisssperrung hinzukommen, wird klar, warum wir dies durch bimaxillär frontal offene IPS (intraorale Protrusionsschienen) unbedingt vermeiden wollen und können. Bei diesem Gebisstyp sollte das die Schiene der Wahl sein. Die vierte und letzte Kasuistik des Gesamtbeitrags zeigt einen solchen Behandlungsfall.

  • Abb. 13: Erkennbare parodontale Defizite. Bildnachweis für alle Abbildungen: Dr. Jürgen Langenhan, Idstein
  • Abb. 14: Suspekte Befunde im Röntgenbild.
  • Abb. 13: Erkennbare parodontale Defizite. Bildnachweis für alle Abbildungen: Dr. Jürgen Langenhan, Idstein
  • Abb. 14: Suspekte Befunde im Röntgenbild.

  • Abb. 15a: Tiefbiss von vier bis fünf Millimetern und mehr (siehe auch Abb. 3 in Ausgabe 3/2014, Seite 85).
  • Abb. 15b: Laterales Platzangebot bei verkürzter Zahnreihe, hier: vier bis fünf Millimeter.
  • Abb. 15a: Tiefbiss von vier bis fünf Millimetern und mehr (siehe auch Abb. 3 in Ausgabe 3/2014, Seite 85).
  • Abb. 15b: Laterales Platzangebot bei verkürzter Zahnreihe, hier: vier bis fünf Millimeter.

Fall 4: Im Röntgenbild werden die bereits klinisch erkennbaren altersentsprechenden Defizite (Abb. 13) deutlich. Zudem bestehen prothetische Restaurationen im Oberkieferseitenzahnbereich und in der unteren Front, die teilweise auf endodontisch vorbehandelten Pfeilern verankert wurden (Abb. 14).

Keine Kunststoffschiene, egal ob unimaxillär oder bimaxillär, kann ein solches Gebiss sicher verblocken und dauerhaft nebenwirkungsfrei bleiben. Hier kann nach Auffassung der Autoren nur die Protektion mit einem massiven Modellgussgerüst und – aus Gründen der geringen vertikalen Bisssperrung – nur die BußLa-Schiene (vgl. Abb. 19) in Frage kommen.

Ein besonders wichtiges, konstruktiv relevantes Spezifikum dieses Falles ist die verkürzte Zahnreihe im linken Unterkiefer (Abb. 15b). Damit nicht frühzeitig kontraproduktive Abzugskräfte bei Mundöffnung auftreten, muss zwingend eine Zahnreihenverlängerung in der Region 37 erfolgen (Abb. 16); dies muss selbstredend im Modellguss geplant werden, da eine alleinige Kunststoffverankerung immer die Gefahr von sekundären Teleskopausbrüchen mit sich bringt. Große Steg-/Teleskoplängen sind besonders bei großer Mundöffnungsfähigkeit wichtig. Wird dieser Aspekt nicht berücksichtigt, kommt es zu vorzeitigen Schienenablösungen, die auch mit Unterfütterung nicht zu beherrschen sind und in einer Neuanfertigung münden werden.

Dass die Steg-/Teleskopanordnung korrektermaßen immer erfolgen muss, sodass ein protrusiver Zug auf die Unterkieferschiene erfolgt, darf inzwischen als akzeptierter Standard gesehen werden. Die vorderen Schrauben (vgl. Abb. 16) müssen immer im Oberkiefer (mesial), die hinteren Schrauben im Unterkiefer (distal) installiert werden [7]. Wichtig ist darüber hinaus jedoch auch die korrekte Steg-/ Teleskopausrichtung zur Okklusalebene. In Fall 4 konnte eine günstige Parallelität von Okklusalebene (gelbe Linie) und Teleskopachse (schwarze Linie) erreicht werden (vgl. Abb. 16). Wenn es gelingt, eine noch flachere Teleskopneigung – also eine negative Angulierung – einzurichten, wirkt sich dies noch günstiger für Schienenlage und Retention aus (Abb. 17). Im ersten Abschnitt der Mundöffnung werden dadurch keine Abzugskräfte entstehen, was im günstigsten Fall durchaus einen Zentimeter „Mundöffnungsgewinn“ bedeuten kann. Aus dem gleichen Grund muss die Länge der beiden Teleskope identisch sein. Nichts ist in praxi fataler als eine Schiene, die vielleicht ansonsten in allen Belangen optimal ist, aber am Ende nicht hält und somit keine Protrusionssicherung bietet.

  • Abb. 16: Sehr gute Teleskop-Positionierung und Kompensation der verkürzten Zahnreihe.
  • Abb. 17: Prinzip einer absolut optimalen Teleskop-Positionierung mit negativer Angulation.
  • Abb. 16: Sehr gute Teleskop-Positionierung und Kompensation der verkürzten Zahnreihe.
  • Abb. 17: Prinzip einer absolut optimalen Teleskop-Positionierung mit negativer Angulation.

An die Abdeckung der Verschlussschrauben von Stegen/Teleskopen denken

Ein weiterer Aspekt der Schienenfunktion sei anhand dieses Falls besprochen: die optimale Abdeckung der Verschlussschrauben von Stegen/Teleskopen. Dies betrifft viele bimaxilläre Schienen mit lateraler Anordnung dieser Elemente. Insbesondere bei Seitenschläfern ist es möglich, dass sich Druckstellen im Schleimhautbereich (Planum bukkale distal und Mundwinkel mesial) bilden. Der Mundschluss kann bei Ignorierung der Weichteilsituation im Mundwinkelbereich deutlich behindert sein. Das ist ein Mangel, der vom Patienten selten toleriert wird und in Folge von Reizungen (Rhagaden) und damit verbundenen Schmerzen ebenfalls eine Non-Compliance auslösen kann. Dem wirkt ein versierter Techniker dadurch entgegen, dass (a) die vorderen Schrauben im Oberkiefer korrekt platziert werden und (b) beide Schraubenköpfe durch Kunststoffübergänge („Abdeckrampen“) nicht störend abstehen (Abb. 18 und 19).

  • Abb. 18: Optimaler Schutz für das Planum bukkale bei Seitenschläfern mit Abdeckrampen über den Teleskopschrauben.
  • Abb. 19: Individuell bestmögliche Schienenkonstruktion mit maximaler Protektion aller gefährdeten Strukturen bis in jedes Detail durch eine BußLa Standard.
  • Abb. 18: Optimaler Schutz für das Planum bukkale bei Seitenschläfern mit Abdeckrampen über den Teleskopschrauben.
  • Abb. 19: Individuell bestmögliche Schienenkonstruktion mit maximaler Protektion aller gefährdeten Strukturen bis in jedes Detail durch eine BußLa Standard.

An dieser Stelle kann die ganze Fülle technischer „Tricks“ und „Kniffe“ einer bis ins Detail perfekten Schienengestaltung nicht ausgearbeitet werden. Die Kasuistiken vermögen nur einen Überblick über die Hauptaspekte dieses großen Arbeitsfeldes zu geben. In diesem Bereich gibt es einen dringenden Schulungsbedarf von Zahntechniker und Zahnarzt.

Diskussion

Dem Leitthema „Schienengestaltung“ gemäß wurden bewusst vollprotokollierte Fälle demonstriert, die keineswegs unproblematisch und einfach zu lösen waren. Es ging in diesem Beitrag aber darum, die Möglichkeiten aufzuzeigen, die mit innovativer und individualisierter Schienengestaltung beherrschbar sein können. Bei allen hier vorgestellten, teils schon über Jahre laufenden Kasuistiken traten trotz erheblicher dentaler Risiken unter der Schienentherapie keine Komplikationen oder Nebenwirkungen nennenswerter Art auf: Der Zahnersatz blieb dauerhaft unversehrt erhalten, es gab keine dentalen (Lückenschluss oder Bisslageverschiebungen) und artikulären Nebenwirkungen. Da auch bei IPS physikalische Gesetzmäßigkeiten und insbesondere die Hebelgesetze wirksam sind, erscheint es mehr als naheliegend, dass vor allem die möglichst kleine Bauhöhe der verwendeten Schienen für eine komplikationsarme Schienentherapie ausschlaggebend ist.

Unsere Datenlage zeigt zudem, dass in 39 Prozent aller Fälle mit artikulär limitierten Kauorganen zu rechnen ist [1]. Besondere Risiken bestehen beim Kopf-/Normalbiss, bei dem in protrusiver Stellung kein oder nur ein geringes laterales Platzangebot vorhanden ist. Bei diesem Gebisstyp finden sich aber ebenfalls bis zu 28 Prozent hypomobile Kiefergelenke. Das Gebot, moderat in Vertikale und Protrusion einzustellen, darf wenigstens in diesen Fällen nicht ignoriert werden und ist primär eine Frage der Schienenauswahl. Unsere Methodik sieht daher vor, beim hypomobilen Normalbiss die unimaxilläre SchäfLa-Schiene (als Standard oder in Modifikation) anzuwenden, auch wenn diese IPS nicht direkt titrierbar ist. Wenn eine Verstärkung der Protrusion (Titration) angezeigt ist, kann mit der notwendigen Schildversetzung eine indirekte Titration vorgenommen werden und ist mit einem gewissen, aber sehr vertretbaren technischen Aufwand verbunden. Gegenüber der ansonsten oft unvermeidbaren Noncompliance zu Schienen, die hypomobile Gelenke durch zu große Bisssperrungen überfordern, ist dies unseres Erachtens das kleinere Übel. Die Titrationsfähigkeit von Protrusionsschienen ist nur ein Teilaspekt der Schienenfunktion [3]. Die Autoren verfahren generell nach dem Grundsatz, dass sich die Schiene den individuellen Begebenheiten des Kauorgans anzupassen hat – und nicht umgekehrt.

 

Die eigentliche Schienengestaltung ist aber viel diffiziler und komplexer. Es wurde eingangs in Teil 1 festgestellt, dass es die zahnärztlichen Befunde sind, die am häufigsten zur Kontraindikation einer Schienentherapie bei Obstruktiver Schlafapnoe und Schnarchen führen (sollten). Primär betroffen sind dabei die Aspekte einer ausreichenden Zahn-/Implantatzahl sowie ausgeprägte generalisierte Parodontaldefizite im Sinne einer marginalen Parodontitis. Hier muss natürlich vorbehandelt werden. Weitere Risiken betreffen vor allem prothetische Restaurationen, die zu schützen sind, und altersbedingt reduzierte Parodontalzustände. Hier kann man – auch aus ethischen Gründen – dem Patienten angesichts einer gehäuften Intoleranz gegenüber der Ventilationstherapie nicht pauschal und grundlos die Möglichkeit einer Schienentherapie verweigern. Die Fallbeispiele des Beitrages zeigen, dass auch bei schwierigeren Befunden Möglichkeiten zu einer sicheren und effektiven Schienentherapie bestehen. Da besonders die (lokalen) dentalen Nebenwirkungen vermieden werden müssen, ist es absolut wichtig, bei Schienenauswahl und Schienengestaltung ideenreich, flexibel und frei von Dogmen aller Art vorzugehen. Alles andere ist nicht zielführend, steigert das Risiko vermeidbarer Komplikationen und provoziert die Noncompliance in der Schienentherapie. Es gibt keine Protrusionsschiene, mit der alle Fälle gefahrlos und zugleich effizient beherrscht werden können. Und es gibt dennoch für jedes Kauorgan eine geeignete Schienenkonstruktion. Die Schienengestaltung bietet große Chancen in der individualisierten Behandlung unserer Schlafapnoepatienten, die zunehmend nach einer dauerhaften Option zur Ventilationstherapie suchen. Diesem Anspruch können wir nur gerecht werden, wenn die Langzeitcompliance der Protrusionsschienen dauerhaft besser ist als die der Ventilationstherapie, da letztere in der Regel einen besseren Therapieeffekt auf die OSA hat.

Wer mehr wissen möchte: Am 10. Mai 2014 führen die Arbeitsgemeinschaft Zahnärztliche Schlafmedizin Hessen (AGZSH) und das Idsteiner Zentrum für Zahnärztliche Schlafmedizin (IZS) simultane Workshops zur Thematik der klinischen Diagnostik und Prognostik bei IPS (für Zahnärzte) sowie zur fachgerechten Schienenherstellung/ Schienengestaltung von Protrusionsschienen (für Zahntechniker) durch. Informationen erhält man unter www.zahnaerztliche-schlafmedizin.de. Zahnärzte richten Anfragen an info(at)zahnaerztliche-schlafmedizin.de; Zahntechniker wenden sich an info(at)schoene-zaehne.de

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Jürgen Langenhan , ZTM Uwe Bußmeier , ZÄ Mara Thier , Dr. Sylvia Rahm , Prof. Dr. Stefan Kopp