Funktion


Update zur Kieferrelationsbestimmung


Im Rahmen der prothetisch-/rekonstruktiven und funktionstherapeutischen Zahnheilkunde stellt die Kieferrelationsbestimmung einen der zentralen Arbeitsschritte dar [1]. Kann die Interkuspidation aus therapeutischen Überlegungen oder aufgrund von Zahnoder Zahnhartsubstanzverlusten nicht mehr zur Orientierung dienen, wird klinisch häufig die sogenannte zentrische Kondylenposition zur Registrierung herangezogen. Leider haben wechselnde Definitionen der zentrischen Kondylenposition in der nationalen und internationalen Nomenklatur in der Vergangenheit zu Verunsicherungen geführt, da sich die angestrebte Lage der Kondylen in den Definitionen von posterior über kranial nach kranio-ventral geändert hat.

Diese unterschiedlichen Definitionen für die zentrische Kondylenposition haben zur Folge, dass sich bis heute eine Vielzahl von Techniken zur Kieferrelationsbestimmung etabliert hat, deren Anwendung eine „optimale“ Positionierung des Unterkiefers verspricht. Dr. Daniel Hellmann zeigt vor dem Hintergrund der aktuellen Studienlage auf, welchen Kriterien die modernen Techniken genügen sollten.

Reproduzierbarkeit

Die eingesetzte Technik sollte sich durch eine hohe Reproduzierbarkeit auszeichnen, da die Kontrolle und notwendigen Korrekturmaßnahmen bei der Eingliederung von prothetischen Restaurationen unter Anwendung der gleichen Technik durchgeführt werden müssen. In zahlreichen Studien wurde die Reproduzierbarkeit unterschiedlicher etablierter Registriertechniken untersucht [2-9] und als klinisch akzeptabel bewertet. Keine der untersuchten Techniken schien dabei den anderen grundsätzlich überlegen zu sein [9]. Auf der Basis der vorliegenden Studien kamen Woda et al. zu dem Schluss, dass die Steigerung der Reproduzierbarkeit mit einer eher unphysiologischen Unterkieferpositionierung einhergehen kann [10]. Dies gilt insbesondere dann, wenn der Unterkiefer mit seinen Kondylen durch den Behandler forciert in eine retrokraniale Position geführt wird, die in der Regel deutlich von der ursprünglich durch die Interkuspidation bestimmten Kieferposition abweicht [11-14]. Die unausweichlichen Folgen solcher Positionsänderungen des Unterkiefers sind neuromuskuläre Adaptationen.

Neuromuskuläre Adaptationen

Das craniomandibuläre System ist durch seine enorme Anpassungsfähigkeit dazu in der Lage, die durch prothetische Eingriffe entstandenen Veränderungen strukturell und funktionell zu adaptieren [15-17]. Werden die Regeln der zahnärztlichen Kunst beachtet, entstehen durch die beschriebenen funktionellen Adaptationen – entgegen manch anderer Vorstellung – keine pathologischen Abweichungen, sondern ein neuer alters- und funktionsgerechter physiologischer Gleichgewichtszustand [18]. Aus der Literatur und dem klinischen Alltag ist allerdings bekannt, dass die Adaptationsfähigkeit der zahnärztlichen Patienten unterschiedlich ausgeprägt ist [19, 20] und dass sowohl die strukturelle, als auch die funktionelle Adaptationsfähigkeit mit zunehmendem Alter nachlässt [21-24]. So gibt es z. B. Hinweise darauf, dass eine Überforderung der adaptiven Kapazität des neuromuskulären Systems bei manchen Patienten zur Entwicklung von Missempfindungen, Anzeichen einer craniomandibulären Dysfunktion (CMD) [19, 20] und, in seltenen Fällen, bis hin zu einer oromandibulären Dystonie führen kann [25]. Bei der oromandibulären Dystonie handelt es sich um eine neurologische Erkrankung, in deren Verlauf es zu unregelmäßig wiederkehrenden Verkrampfungen der unteren Gesichts-, Zungen- und Kiefermuskulatur kommt, die ihrerseits Schmerzen sowie eine teilweise starke Behinderungen beim Essen, Trinken, Sprechen und Schlucken bedingen können. Maladaptierte Eingriffe in die etablierten Funktionsmuster durch Veränderungen der Kieferrelation oder der Verzahnung werden als mögliche Auslöser diskutiert [26-30].

Die „ideale“ Kieferposition

Innerhalb der Zahnmedizin und Zahntechnik gibt es seit jeher das Bestreben, durch mathematische Berechnungen auf der Basis von anatomisch-geometrischen Vermessungen und Bewegungsanalysen eine „verlorene“ oder „ideale“ Kieferposition und/oder Zahnstellung zu rekonstruieren [32-35]. Teilweise liegt diesen Verfahren die Hypothese zugrunde, dass es innerhalb des zentralen Nervensystems einen „Speicher“ gäbe, in dem die ursprünglichen funktionellen Bewegungsmuster hinterlegt seien. Diese sollen nach der Hypothese bei entsprechender idealer prothetischer Versorgung wieder abrufbar sein. Die dargestellten Annahmen sind vor dem Hintergrund des aktuellen Standes des Wissens über die motorischen Kontrollstrategien des menschlichen Körpers jedoch nicht haltbar [36-38] und sollten daher kritisch hinterfragt werden. Im Kontext der „idealen“ Kieferposition wird der elektronisch unterstützten Stützstiftregistrierung von anwendenden Zahnärzten eine herausragende Stellung innerhalb der Techniken zur Kieferrelationsbestimmung zugeschrieben. Diese Methode stellt im Wesentlichen eine Weiterentwicklung des klassischen intraoralen Stützstiftregistrates dar. Mithilfe eines kinematischen Feedbacks und der unterstützenden Führung des Behandlers wird über den elektronischen Stützstift ein Pfeilwinkel unter kontrollierter Krafteinleitung auf einer Schreibplatte aufgezeichnet und mit zusätzlich erhobenen anatomisch-geometrischen Patientendaten modifiziert. Auf der Basis der aktuellen Literatur kann allerdings lediglich festgestellt werden: Sowohl mit dieser Methode als auch mit der klassischen Vorgehensweise (Adduktionspunkt oder Positionierung der zentrischen Kieferrelation vor der Pfeilspitze) kann eine Position erzeugt werden, die der Definition einer sogenannten „physiologischen Kondylenposition“ entspricht [39]. Solche Positionen, klassisch und elektronisch, unterscheiden sich nur unwesentlich und ohne klinische Bedeutung voneinander [40].

Neuromuskuläre Technik der Schließbewegung

In der Vergangenheit wurden bereits neuromuskuläre Techniken der Kieferrelationsbestimmung beschrieben, die unter Ausnutzung der natürlichen Steuermechanismen des craniomandibulären Systems die Registrierung einer therapeutischen Kieferposition ermöglichen [41]. Die Kieferbewegungen werden durch sensomotorische Programme ermöglicht [42] – deren Antrieb wird durch komplexe Verschaltungen neuronaler Strukturen des Motorkortex [43-48], im Hirnstamm befindlicher Mustergeneratoren [49] und der Integration von Feedback aus der Peripherie des Kauorgans gewährleistet [50-55]. Unter Verrechnung dieser und weiterer Informationen wird die Kiefermuskulatur in die Lage versetzt, den Unterkiefer mit hoher Präzision und interferenzfrei in die Interkuspidation zu führen.

In einer aktuellen Studie konnte gezeigt werden [56]: Schließbewegungen auf frontale Plateaus unterschiedlicher Höhe, die eine Unterbrechung einer physiologischen Schließbewegung vor Erreichen der Interkuspidation darstellen, reproduzieren exzellent die angestammten motorischen Programme und Kontrollstrategien des craniomandibulären Systems in einem Bereich von Sperrungen zwischen 1 und 4 mm. Mithilfe solch „unterbrochener“ Schließbewegungen können daher Unterkieferpositionen registriert werden, die auf der Trajektorie einer ungestörten Schließbewegung in die (zu rekonstruierende) Interkuspidation liegen. Gleichzeitig wird durch diese Technik eine – den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Funktionsdiagnostik und -therapie (DGFDT) folgende – kranioventrale Anlehnung der Kondylen unter physiologischer Belastung des Discus articularis erreicht [57]. Darüber hinaus konnte in der gleichen Studie gezeigt werden, dass durch die Manipulation bei den vom Behandler geführten Techniken die körpereigenen Steuermechanismen vollständig unterdrückt werden. Im Vergleich mit einer habituellen, physiologischen Kieferposition führt die Manipulation zu einer signifikant posterior gelegenen Kieferrelation (Abb. 1), die das neuromuskuläre System zwangsläufig zu einer unerwünschten erhöhten Adaptationsleistung zwingt.

  • Abb.1: Die Positionen der Kondylen bzw. des Inzisalpunktes während der Durchführung verschiedener Techniken der Kieferrelationsbestimmung (grün, magenta, dunkelblau) bzw. einer physiologischen Schließbewegung (schwarz) und einer berechneten Rotation (hellblau) bei Sperrungen im Frontzahnbereich von 1, 2, 4, 6, 8 und 10 mm aus IKP.

  • Abb.1: Die Positionen der Kondylen bzw. des Inzisalpunktes während der Durchführung verschiedener Techniken der Kieferrelationsbestimmung (grün, magenta, dunkelblau) bzw. einer physiologischen Schließbewegung (schwarz) und einer berechneten Rotation (hellblau) bei Sperrungen im Frontzahnbereich von 1, 2, 4, 6, 8 und 10 mm aus IKP.
Das übergeordnete Ziel einer Kieferrelationsbestimmung im prothetischen Sinne besteht darin, dass der Patient bei der Eingliederung des neuen Zahnersatzes interferenzfrei die therapeutisch eingestellte Interkuspidation einnehmen kann und somit sofortigen Tragekomfort empfindet. Auf diese Weise werden die bereits beschriebenen unumgänglichen Adaptationsprozesse, die mit einer Veränderung der Kieferrelation einhergehen [58], auf ein Mindestmaß reduziert. Da die Kieferpositionen bei Registrierungen mittels Schließbewegungen nahezu deckungsgleich auf der Trajektorie einer physiologischen Schließbewegung liegen, wird das beschriebene Ziel eines umgehenden Komfortgefühls in der Regel unmittelbar bei Inkorporation des Zahnersatzes erreicht. Ebenso werden auf diese Weise die notwendigen neuromuskulären Adaptationsleistungen im Sinne einer modernen prothetischen Rehabilitationsmedizin auf ein Mindestmaß reduziert.

Die Technik der langsamen und schnellen Schließbewegung

Bei der Technik der langsamen und schnellen Schließbewegung wird aus einer weiten Kieferöffnung (80 % der maximalen Öffnungskapazität) eine Schließbewegung durchgeführt, die durch den Kontakt mit einem frontalen Plateau im Oberkiefer unterbrochen wird (Abb. 2). Der Behandler stellt die vertikale Sperrung je nach den therapeutischen Erfordernissen ein. Das Plateau kann direkt im Munde des Patienten aus Silikon (Abb. 3) oder im Labor auf dem Oberkiefermodell an einer oralen paraokklusalen Basisplatte angebracht werden (Abb. 4).

  • Abb. 2: Bei der Technik der schnellen Schließbewegung folgt auf eine initiale langsame Schließbewegung eine maximale Beschleunigung auf den finalen ca. 10 mm bis zum Kontakt auf dem frontalen Plateau im Oberkiefer (Darstellung mit frontalem Stützstift). Durch die maximale Beschleunigung sollen eventuelle Irritationen der Bewegung durch eine kognitive Kontrolle verhindert werden. Im Bereich der Kondylen kommt es, entsprechend den aktuellen Empfehlungen, zu einer kranio-ventralen Anlehnung der Kondylen an das Tuberculum articulare.
  • Abb. 3: Die Anfertigung eines Plateaus kann auch direkt mit einem Silikon im Mund des Patienten erfolgen. Hierzu wird zunächst eine plane Ebene zum Ausformen des Plateaus benutzt. In einem weiteren Schritt kann durch Auftragen bzw. Entfernen von Material eine definitive therapeutische Vertikaldimension eingestellt werden.
  • Abb. 2: Bei der Technik der schnellen Schließbewegung folgt auf eine initiale langsame Schließbewegung eine maximale Beschleunigung auf den finalen ca. 10 mm bis zum Kontakt auf dem frontalen Plateau im Oberkiefer (Darstellung mit frontalem Stützstift). Durch die maximale Beschleunigung sollen eventuelle Irritationen der Bewegung durch eine kognitive Kontrolle verhindert werden. Im Bereich der Kondylen kommt es, entsprechend den aktuellen Empfehlungen, zu einer kranio-ventralen Anlehnung der Kondylen an das Tuberculum articulare.
  • Abb. 3: Die Anfertigung eines Plateaus kann auch direkt mit einem Silikon im Mund des Patienten erfolgen. Hierzu wird zunächst eine plane Ebene zum Ausformen des Plateaus benutzt. In einem weiteren Schritt kann durch Auftragen bzw. Entfernen von Material eine definitive therapeutische Vertikaldimension eingestellt werden.

  • Abb. 4: Laborgefertigtes Frontzahnplateau zur Kieferrelationsbestimmung. Die vertikale Höhe wurde zunächst auf das Niveau der mittleren Schneidezähne angehoben. Eine Feineinstellung erfolgt nun durch Reduktion der Höhe, vom Zahnarzt unter Kontrolle am Patienten vorgenommen.
  • Abb. 4: Laborgefertigtes Frontzahnplateau zur Kieferrelationsbestimmung. Die vertikale Höhe wurde zunächst auf das Niveau der mittleren Schneidezähne angehoben. Eine Feineinstellung erfolgt nun durch Reduktion der Höhe, vom Zahnarzt unter Kontrolle am Patienten vorgenommen.

Die Anwendung spezieller Stützstiftsets ermöglicht dem Zahnarzt die exakte und komfortable Einstellung der gewünschten Vertikaldimension direkt im Munde des Patienten (Abb. 5-7). Mithilfe einer farbigen Markierung bzw. durch die Applikation von Wachs kann die Reproduzierbarkeit einer langsamen Schließbewegung überprüft werden (Abb. 8). Ist ein Patient nicht in der Lage, eine reproduzierbare, langsame Schließbewegung durchzuführen, kann die Registrierung mit einer schnellen (ballistischen) Schließbewegung erfolgen (vgl. Abb. 2). Hierbei folgt einer zunächst langsamen Schließbewegung aus der weiten Mundöffnung eine maximal schnelle Schließbewegung während der finalen 10 mm bis zum Kontakt mit dem Plateau. Durch die maximale Beschleunigung sollen eventuelle Irritationen der Bewegung durch eine kognitive Kontrolle verhindert werden. Auch hierbei ist eine mehrfache Wiederholung zur Überprüfung der Reproduzierbarkeit sinnvoll. Zur eigentlichen Registrierung wird entsprechendes Registriersilikon auf die Kauflächen appliziert und eine finale Wiederholung der Schließbewegung durchgeführt (Abb. 9). Anhand des Wachsregistrates auf dem Frontplateau kann überprüft werden, ob während der Registrierung die vorher dargebotenen Impressionen erneut getroffen wurden. Bei Abweichungen sollte der Registriervorgang wiederholt werden. Die so gewonnenen Registrate werden in der Folge im Labor für die Modellmontage vorbereitet (Abb. 10-12).

  • Abb. 5 a u. b: Ein frontales Stützstiftregistrat auf dem Modell.
  • Abb. 6a u. b: Frontales Stützstiftregistrat im Mund eines Patienten. Bei Bedarf können die Basisplatten mit Cyanacrylatkleber an der Zahnreihe befestigt werden.
  • Abb. 5 a u. b: Ein frontales Stützstiftregistrat auf dem Modell.
  • Abb. 6a u. b: Frontales Stützstiftregistrat im Mund eines Patienten. Bei Bedarf können die Basisplatten mit Cyanacrylatkleber an der Zahnreihe befestigt werden.

  • Abb. 7: Bei der Verwendung spezieller Stützstiftsets (hier: CANDULOR CRS 20; CANDULOR Dental, Rielasingen-Worblingen) sollte die Montage so erfolgen, dass die Einnahme der maximalen Verzahnung zunächst ungehindert möglich ist. Durch Anheben des Stützstiftes kann nun jegliche Sperrung stufenlos nach den therapeutischen Erfordernissen eingestellt werden.
  • Abb. 8: Durch mehrfaches Wiederholen der Schließbewegungen kann die Reproduzierbarkeit getestet werden. Die Abbildung zeigt ein Plateau, das mit einer Wachsplatte präpariert wurde. Die fünffache Wiederholung der Schließbewegung zeigt eine eindeutige Impression. Zu Demonstrationszwecken wurde in diesem Fall zunächst ein ungeführter Pfeilwinkel durchgeführt. Die Impression der Schließbewegung liegt im Kreuzungspunkt des Pfeilwinkels.
  • Abb. 7: Bei der Verwendung spezieller Stützstiftsets (hier: CANDULOR CRS 20; CANDULOR Dental, Rielasingen-Worblingen) sollte die Montage so erfolgen, dass die Einnahme der maximalen Verzahnung zunächst ungehindert möglich ist. Durch Anheben des Stützstiftes kann nun jegliche Sperrung stufenlos nach den therapeutischen Erfordernissen eingestellt werden.
  • Abb. 8: Durch mehrfaches Wiederholen der Schließbewegungen kann die Reproduzierbarkeit getestet werden. Die Abbildung zeigt ein Plateau, das mit einer Wachsplatte präpariert wurde. Die fünffache Wiederholung der Schließbewegung zeigt eine eindeutige Impression. Zu Demonstrationszwecken wurde in diesem Fall zunächst ein ungeführter Pfeilwinkel durchgeführt. Die Impression der Schließbewegung liegt im Kreuzungspunkt des Pfeilwinkels.

  • Abb. 9: Bei guter Reproduzierbarkeit kann im folgenden Schritt Registriersilikon auf die Kauflächen in der Region der Molaren und am Übergang der Eckzähne zu den Prämolaren aufgetragen werden.
  • Abb. 10: Das Silikon muss im Labor soweit reduziert werden, dass lediglich die Impressionen der Höckerspitzen im Registrat zurückbleiben.
  • Abb. 9: Bei guter Reproduzierbarkeit kann im folgenden Schritt Registriersilikon auf die Kauflächen in der Region der Molaren und am Übergang der Eckzähne zu den Prämolaren aufgetragen werden.
  • Abb. 10: Das Silikon muss im Labor soweit reduziert werden, dass lediglich die Impressionen der Höckerspitzen im Registrat zurückbleiben.

  • Abb. 11: Beschliffenes Registrat.
  • Abb. 12: Modelle mit Registraten fertig zur Modellmontage.
  • Abb. 11: Beschliffenes Registrat.
  • Abb. 12: Modelle mit Registraten fertig zur Modellmontage.

Anweisungen während der Kieferrelationsbestimmung

Es bietet sich an, den Patienten zunächst nicht über den Zweck der Registrierung aufzuklären, da eine kognitive Kontrolle der Bewegungen den ungestörten Ablauf der natürlichen Funktionsmuster beeinträchtigen kann. Die Ankündigung, dass es sich bei der Kieferrelationsbestimmung um einen der maßgeblichen Schritte der prothetischen Rehabilitation handelt, erzeugt im Patienten oft den Wunsch, die kommende Aufgabe „richtig“ durchzuführen. Als Folge kommt es häufig zu willentlich kontrollierten Bewegungen und der Rückversicherung des Patienten, ob er die Aufgabe im Sinne des Arztes zufriedenstellend unterstützt. Daher hat es sich bewährt, den Patienten erst nach Abschluss der Registrierung über die Bedeutung der Kieferrelationsbestimmung aufzuklären. Zur Durchführung der probatorischen Öffnungs- und Schließbewegungen wird der Patient lediglich aufgefordert, den Kiefer locker und entspannt zu öffnen und zu schließen.

Neuromuskuläre Schließbewegungen als Alternative zur klassischen Remontage

Die mithilfe eines frontalen Stützstiftes durchgeführten Schließbewegungen eignen sich ebenfalls für eventuell notwendige intraorale Korrekturen der statischen Okklusion von Zahnersatz. Gibt ein Patient beim habituellen Schließen des Kiefers einen oder mehrere als störend empfundene Frühkontakte an, können diese unabhängig davon, ob es sich um einen festsitzenden oder einen herausnehmbaren Zahnersatz handelt, durch schrittweises Absenken des Stützstifte intraoral unter Zuhilfenahme von Okklusionsfolie dargestellt und beseitigt werden.

Schlussbemerkungen: Klinische Relevanz der neuromuskulären Techniken

Die hier dargestellten neuromuskulären Techniken unterstützen eine kranio-ventrale Orientierung der Kondylen in der Fossa, was der idealisierten Vorstellung der physiologischen Kondylenposition entspricht. Bei der nachweislich ausgezeichneten Reproduzierbarkeit sind diese Verfahren somit für den klinischen Einsatz bei prothetischen und funktionstherapeutischen Fragestellungen empfehlenswert. An dieser Stelle muss allerdings erwähnt werden, dass die klassischen, geführten Techniken der Kieferrelationsbestimmung ebenfalls seit Jahrzehnten erfolgreich im klinischen Alltag Anwendung finden, da funktionsgesunde Patienten die zu Beginn des Beitrages beschriebenen Veränderungen der Kieferposition in der Regel symptomlos adaptieren. Aus funktionstherapeutischer Sicht stoßen diese Techniken jedoch bei Patienten mit einer craniomandibulären Dysfunktion bzw. bei symptomlosen Patienten mit einer CMD-Historie oft an ihre Grenzen, da sich diese Patientenpopulation durch eine verringerte Adaptationsfähigkeit auszeichnet. Hier können die vorgestellten neuromuskulären Techniken eine interessante Alternative bieten.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: PD Dr. Daniel Hellmann - Prof. Dr. Hans J. Schindler

Bilder soweit nicht anders deklariert: PD Dr. Daniel Hellmann , Prof. Dr. Hans J. Schindler



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