Funktion

Der Selbstzerstörung des Kausystems vorbeugen

Von der funktionellen Analyse bis zur Rehabilitation in Presstechnik


Als gefragter Referent plädiert Zahntechniker Christoph Zobler, Mitgeschäftsführer des Labors Inn-Keramik aus Innsbruck in Österreich, für einen höheren Stellenwert der Funktionstherapie innerhalb der restaurativen Zahnheilkunde. Denn die Zahl der Patienten mit umfangreichen Abrasionen, craniomandibulärer Dysfunktion (CMD) und schmerzbedingter Beeinträchtigung der Lebensqualität wächst.

Die Erforschung der dentalen Mechanik und ihrer Gesetze ist kein wissenschaftlicher Selbstzweck, sondern mündet schon seit dem 19. Jahrhundert in die zahntechnische Anwendung – mit maßgeblichen Lehrern wie Bonwill, Bennet, Spee und weiter über Thielemann, Gysi und Gerber bis hin zu Stuart und Slavicek. Die Kenntnis der dentalen Mechanik ist eine notwendige Forderung für die Umsetzung in die tägliche Praxis. Moderne Hochleistungskeramiken mit extremer Festigkeit verzeihen kaum mehr fehlerhafte Abkürzungen in der Vorbereitung und Analyse. Hier sind beide Berufe gefragt, der Zahnarzt und der Zahntechniker. Bei gröberen funktionellen Fehlrekonstruktionen wird das Problem des Patienten keineswegs gelöst – es verschiebt sich lediglich um eine Ebene. Heute wird die Beschäftigung mit der Wiederherstellung der Funktion sogar immer dringlicher. Denn der dysfunktionelle kybernetische Regelkreis des craniomandibulären Systems kann bei fehlender oder insuffizienter Kompensation über komplexe neuromuskuläre Verschaltungen zu Irritationen im ganzkörperlichen craniovertebralen System führen – und immer mehr Menschen leiden heute darunter.

Der Weg zum Erfolg

  • Abb. 1: Zahntechniker Christoph Zobler, Innsbruck, Experte für die prothetische Rehabilitation mit besonderer Berücksichtigung der Funktion.

  • Abb. 1: Zahntechniker Christoph Zobler, Innsbruck, Experte für die prothetische Rehabilitation mit besonderer Berücksichtigung der Funktion.
Christoph Zobler (Abb. 1) formuliert sein Hauptanliegen so: „Die prothetische Rehabilitation bedarf einer genauen funktionellen Analyse und muss im Zusammenhang mit dem gesamten stomatognathen System gesehen werden.“ Nur durch das Erkennen und Beheben der dysfunktionellen Situation erhält die Restauration eine langfristige Perspektive – und der Patient erhält die Chance auf eine höhere Lebensqualität. Die Erfolgsformel lautet: „Vermeidung von Balancekontakten im Molarenbereich kombiniert mit einer Front-Eckzahn-Führung“.

Die Front-Eckzahn-Führung besitzt im funktionierenden stomatognathen System höchste Bedeutung. Dabei muss der Führungswinkel der Oberkiefer-Eckzähne in etwa 49° betragen (± 2°). Bei zu steiler Eckzahnführung kommt es zu einem Distanzverlust der Unterkiefer-Eckzahn-Relation mit Verschachtelung der Zähne („Crowding“). Bei einem zu flachen Winkel fällt der Patient zwangsläufig in eine Gruppenführung, meist kombiniert mit einem Mediotrusionskontakt [1].

Im intakten Kausystem bewirkt die korrekt eingestellte Front-Eckzahn-Führung bei Seitwärtsbewegung des Unterkiefers die Entkopplung des Seitenzahnbereichs. Das schützt die Molaren. Hinzu kommt im ungestörten System: Der Seitenzahnbereich übernimmt in zentrischer Interkuspidation eine Abstützfunktion und verhindert die Überlastung und damit klinisch auffällige Abrasion der Frontzähne. Für das intakte Kausystem ist so die wechselseitig geschützte Okklusion kennzeichnend.

Fatale Kaskade

Spätestens wenn keine Front-Eckzahn-Führung mehr vorhanden ist (Abb. 2a–d), setzt ein folgenschwerer Mechanismus ein [2–4]. „Werden gnathologische Dysfunktionen nicht erkannt, zerstört sich das Kauorgan langsam selbst!“, warnt Christoph Zobler. Am Anfang hat dabei oft eine okklusale Störung durch Mediotrusionskontakt im Seitenzahnbereich auf der Balanceseite gestanden. Infolge diagonaler Wechselwirkung (Thielemann’sches Diagonalgesetz von 1938) geht die stabile Front-Eckzahn-Führung verloren und die Arbeitsseite fällt in die Gruppenführung. Die okklusale Dysfunktion führt zu Zahnhartsubstanzverlust durch Abrasion, Höckerfrakturen, Bissreduktion und Zahnverlust. Durch unheilvolle Kompensationen – etwa infolge von ständigem nächtlichem Knirschen und Pressen – kommt es schließlich zur Diskusverlagerung im Kiefergelenk und Überanstrengung von Muskeln und Bändern. Dieser Prozess vollzieht sich, wenn die Ursache unbemerkt bleibt, über Jahre hinweg. Am Ende stehen systemische Auswirkungen und pathologische Erscheinungen. Der Patient klagt über spezifische und unspezifische Schmerzen und Verspannungen. Er verliert ein Stück Lebensqualität sowie wertvolle Reserven der Kompensationsfähigkeit.

  • Abb. 2a: Der Patient stellte sich mit Abrasionen vor. Dazu klagte er über unspezifische Schmerzen im Kopf-, Nacken- und Schulterbereich. Die Modellanalyse macht die nicht vorhandene Front-Eckzahn-Führung deutlich, aus der sich die fatalen systemischen Auswirkungen ergeben.
  • Abb. 2b: Stattdessen zeigt sich eine Gruppenführung.
  • Abb. 2a: Der Patient stellte sich mit Abrasionen vor. Dazu klagte er über unspezifische Schmerzen im Kopf-, Nacken- und Schulterbereich. Die Modellanalyse macht die nicht vorhandene Front-Eckzahn-Führung deutlich, aus der sich die fatalen systemischen Auswirkungen ergeben.
  • Abb. 2b: Stattdessen zeigt sich eine Gruppenführung.

  • Abb. 2c: Situation im Artikulator: Die Disklusion nach rechts übernimmt der Zahn 37 anstelle von 13. Durch Kontraktion des Musculus pterygoideus der linken Seite bewegt sich der Unterkiefer nach rechts. Der M. pterygoideus liegt distokranial des Mediotrusionskontaktes, daher entstehen auf dem distobukkalen Höcker des Zahnes 37 die höchsten Kraftvektoren, welche zu typischen Funktionsfrakturen führen können.
  • Abb. 2d: Situation im Mund: Da der Patient unbewusst den gleichmäßigen Kontakt sucht und auf der rechten Seite die Muskulatur kontrahiert, wird das linke Gelenk distrahiert, der Musculus pterygoideus lateralis zieht auf der linken Seite und wird überbelastet. Diese Situation begünstigt den Bruxismus erheblich! Die Vorgänge führen auch zur rechtsseitigen Verstärkung des Musculus masseter. Typisch bei fehlender Front-Eckzahn-Führung sind deckungsgleiche Abrasionen an den oberen und unteren Frontzähnen, wie durch das Thielemann’sche Diagonalgesetz beschrieben.
  • Abb. 2c: Situation im Artikulator: Die Disklusion nach rechts übernimmt der Zahn 37 anstelle von 13. Durch Kontraktion des Musculus pterygoideus der linken Seite bewegt sich der Unterkiefer nach rechts. Der M. pterygoideus liegt distokranial des Mediotrusionskontaktes, daher entstehen auf dem distobukkalen Höcker des Zahnes 37 die höchsten Kraftvektoren, welche zu typischen Funktionsfrakturen führen können.
  • Abb. 2d: Situation im Mund: Da der Patient unbewusst den gleichmäßigen Kontakt sucht und auf der rechten Seite die Muskulatur kontrahiert, wird das linke Gelenk distrahiert, der Musculus pterygoideus lateralis zieht auf der linken Seite und wird überbelastet. Diese Situation begünstigt den Bruxismus erheblich! Die Vorgänge führen auch zur rechtsseitigen Verstärkung des Musculus masseter. Typisch bei fehlender Front-Eckzahn-Führung sind deckungsgleiche Abrasionen an den oberen und unteren Frontzähnen, wie durch das Thielemann’sche Diagonalgesetz beschrieben.

Meist weiß der Betroffene jedoch nicht um die Zusammenhänge. Er wendet sich bei systemischen Schmerzen an den Arzt seines Vertrauens und bei Problemen der Zahnästhetik oder Pulpareizung an seinen Zahnarzt. An diesen ersten „Anlaufstellen“ liegt es, das Kausalgeflecht aufzuklären und einen interdisziplinären Maßnahmenkatalog in Kraft zu setzen, der die Kaskade rückgängig macht.

Erste Schritte zur prothetischen Rehabilitation

  • Abb. 3: Ein erster Schritt zur Wiederherstellung der Funktion nach der Glasplattenregel [5]: Das Oberkiefermodell einfach auf die ebene Unterlage setzen und die entsprechenden Kontakte überprüfen.

  • Abb. 3: Ein erster Schritt zur Wiederherstellung der Funktion nach der Glasplattenregel [5]: Das Oberkiefermodell einfach auf die ebene Unterlage setzen und die entsprechenden Kontakte überprüfen.
Im zahnärztlich-zahntechnischen Bereich geht es um die Wiedererschaffung der Front-Eckzahn-Führung und der wechselseitig geschützten Okklusion. Eine einfache erste Grundlage dafür findet sich in der Glasplattenregel [5] nach Gysi (Abb. 3). Die gesamte Analyse des Modells hat zum Ziel, eine gleichmäßige Zentrik und Front-Eckzahn-Führung herzustellen, wobei Balancekontakte vermieden und die Gruppenführung im Seitenzahnbereich ausgemerzt werden müssen.

Um den Patienten zu rehabilitieren, empfiehlt sich eine langfristige „Probezeit“ mit der Funktionsschiene (Abb. 4). Damit diese in patientengerechter Soll-Form hergestellt werden kann, wird vorher die Gelenkbahn der Ist-Situation aufgezeichnet. Christoph Zobler kommentiert: „Heute stehen Geräte für die digitale 3D-Bewegungsanalyse der Kiefer zur Verfügung (Abb. 5). Dies mündet in die Bestimmung der idealen neuromuskulären zentrischen Unterkieferposition, ggf. einschließlich errechneter vertikaler Bisserhöhung. Verwendet man ein System für die Kieferrelationsbestimmung mit offenen Schnittstellen, z.B. ‚zebris‘, können die Werte an die CAD-Software des PC und die CAM-Software des Fräsgerätes übertragen werden. Wenn dies eines Tages standardmäßig auf Knopfdruck geschieht, werden sich die Abläufe effizienter gestalten.

  • Abb. 4: Die Funktionsschiene wird mit idealer Okklusion hergestellt. Die genau eingestellte Front-Eckzahn-Führung, eine gleichmäßige Interkuspidation in der Zentrik und die Gestaltung von planen Kauflächen vermeiden die Gruppenführung bzw. die Balancekontakte.
  • Abb. 5: 3D-Aufzeichnung der Gelenkbewegungen mit dem JMA-System „zebris“ (Vertrieb: Schütz Dental, Rosbach).
  • Abb. 4: Die Funktionsschiene wird mit idealer Okklusion hergestellt. Die genau eingestellte Front-Eckzahn-Führung, eine gleichmäßige Interkuspidation in der Zentrik und die Gestaltung von planen Kauflächen vermeiden die Gruppenführung bzw. die Balancekontakte.
  • Abb. 5: 3D-Aufzeichnung der Gelenkbewegungen mit dem JMA-System „zebris“ (Vertrieb: Schütz Dental, Rosbach).

Bleibt man in der Gegenwart, so kann der Zahntechniker die wertvolle Information der Kiefer-Gelenks-Registrierung zur exakten Justierung des Artikulators nutzen und so sein funktionelles Wissen im Wax-up, Zahn für Zahn, einbringen. Unser Labor besitzt die gerätetechnische Voraussetzung und das Know-how, jede Kaufläche in allen Bewegungen exakt zu berechnen [6] und harmonisch in das stomatognathe System einzufügen“ (Abb. 6a–c). Hat die Funktionsschiene den erwünschten harmonisierenden Effekt auf die Okklusion sowie auf das Wohlbefinden des Patienten ausgeübt, so ist es jetzt nach ärztlicher Entscheidung an der Zeit, mit eingreifenden restaurativen Maßnahmen zu beginnen, die den funktionellen Prinzipien der Michigan-Schiene folgen (Abb. 7).

  • Abb. 6a: 3D Digitizer Gamma Dental. Vermessung der aktiven Zentrik in drei Dimensionen, Berechnung mittels Computerprogramm [6].
  • Abb. 6b: Die Axiographie-Daten (z.B. elektronische Axiographie der Firma zebris) werden in die Berechnung mit einbezogen. Die berechneten Führungs-Winkelwerte bzw. funktionellen Freiräume (Oberkiefer/Unterkiefer) für jeden Zahn sind am Inzisaltisch des SAM-Artikulators einzustellen und in die Zahnanatomie (Wax-up) mit einzubeziehen.
  • Abb. 6a: 3D Digitizer Gamma Dental. Vermessung der aktiven Zentrik in drei Dimensionen, Berechnung mittels Computerprogramm [6].
  • Abb. 6b: Die Axiographie-Daten (z.B. elektronische Axiographie der Firma zebris) werden in die Berechnung mit einbezogen. Die berechneten Führungs-Winkelwerte bzw. funktionellen Freiräume (Oberkiefer/Unterkiefer) für jeden Zahn sind am Inzisaltisch des SAM-Artikulators einzustellen und in die Zahnanatomie (Wax-up) mit einzubeziehen.

  • Abb. 6c: Äußerer Kreis: Berechnete ideale Inklination für jeden einzelnen Zahn in der Laterotrusion (Oberkiefer), Mediotrusion (Unterkiefer). Innerer Kreis: (Oberkiefer, Unterkiefer) stellt die aktuelle dynamische Okklusion dar. Stärkere Abweichungen zur Idealen (außen) werden als okklusale Störungen interpretiert und müssen mit dem Zahnarzt überprüft werden.
  • Abb. 7: Thermoplastische Tiefziehfolie des funktionellen Wax-up bei 3–4 mm Verlust an Zahnhartsubstanz.
  • Abb. 6c: Äußerer Kreis: Berechnete ideale Inklination für jeden einzelnen Zahn in der Laterotrusion (Oberkiefer), Mediotrusion (Unterkiefer). Innerer Kreis: (Oberkiefer, Unterkiefer) stellt die aktuelle dynamische Okklusion dar. Stärkere Abweichungen zur Idealen (außen) werden als okklusale Störungen interpretiert und müssen mit dem Zahnarzt überprüft werden.
  • Abb. 7: Thermoplastische Tiefziehfolie des funktionellen Wax-up bei 3–4 mm Verlust an Zahnhartsubstanz.

Ausführung in Presstechnik

Arbeitet man konventionell, folgt die Herstellung von Silikonschlüsseln (Abb. 8) der zuvor erstellten funktionellen Planung zur höckerunterstützten Gerüstmodellation und Rekonstruktion der Vertikaldimension. Die Gerüste werden mithilfe der Silikonschlüssel in Wachs übermodelliert und gepresst. Zobler gibt als Tipp weiter: „Um Fehlpressungen zu vermeiden, versehe ich die gepressten Objekte mit Halteelementen, da diese das Gerüst während des Überpressvorgangs stabilisieren.“ Je nach Fall lassen sich die Objekte auch vollanatomisch in Lithiumdisilikat pressen (Abb. 9a– b) und durch Malfarben individualisieren.

  • Abb. 8: Die Silikonverschlüsselung des gnathologischen Wax-up dient zur exakten Gerüstkonstruktion sowie Übermodellation für die Press-on-Technologie.
  • Abb. 9a: Unterschiedliche Arbeitsschritte. Oben: GerüstÜbermodellation in Wachs für die Press-on-Metal-Technik („PoM“, Ivoclar Vivadent) im Seitenzahnbereich, in der Muffel fixiert. Unten: Ausgearbeitet im Rohzustand.
  • Abb. 8: Die Silikonverschlüsselung des gnathologischen Wax-up dient zur exakten Gerüstkonstruktion sowie Übermodellation für die Press-on-Technologie.
  • Abb. 9a: Unterschiedliche Arbeitsschritte. Oben: GerüstÜbermodellation in Wachs für die Press-on-Metal-Technik („PoM“, Ivoclar Vivadent) im Seitenzahnbereich, in der Muffel fixiert. Unten: Ausgearbeitet im Rohzustand.

  • Abb. 9b: Die Restauration im Mund. 35–37 und 45–47: Press on Metal Ceramic; das Frontzahnsegment 34–44 wurde mit e.max versorgt (Ivoclar Vivadent). Zahnärztin: DDr. Marlies Moser, Zahntechnik: ZT Christoph Zobler.
  • Abb. 9b: Die Restauration im Mund. 35–37 und 45–47: Press on Metal Ceramic; das Frontzahnsegment 34–44 wurde mit e.max versorgt (Ivoclar Vivadent). Zahnärztin: DDr. Marlies Moser, Zahntechnik: ZT Christoph Zobler.

Zur Verwendung der Presstechnik [7] erläutert Christoph Zobler: „Gerade in Verbindung mit der Schienentherapie bzw. einer ausführlichen provisorischen Phase erweist sich das Pressen als effizienteste Methode. Die Wachsmodellation wird präzise 1 : 1 in die definitive Prothetik überführt. Der weitere große Vorteil liegt in der Passgenauigkeit speziell der Keramikstufen im ästhetischen Bereich (Abb. 10), da sich der Pressvorgang ohne Schrumpfung vollzieht.“ Der Innsbrucker Zahntechniker setzt gern ein einziges System ein (IPS e.max, Ivoclar Vivadent). Dies betrachtet er als empfehlenswert, da das Chroma sowie die Nomenklatur der verschiedenen Keramikmassen angepasst sind und sich letztendlich die Haftungsfrage bei Schadensfällen deutlich vereinfacht. Bei komplexen Restaurationen kann im selben Gebiss eine gleichmäßige Ästhetik erzielt werden (Abb. 11a u. b).

  • Abb. 10: Perfekte Passung der Keramikstufen, gepresst mit Press-on-Metal-Keramik (IPS InLine PoM; Ivoclar Vivadent).
  • Abb. 11a: Ausgangssituation. Insuffiziente Eckzahnführung links, Mediotrusions- und Protrusionsbalancen rechts und links.
  • Abb. 10: Perfekte Passung der Keramikstufen, gepresst mit Press-on-Metal-Keramik (IPS InLine PoM; Ivoclar Vivadent).
  • Abb. 11a: Ausgangssituation. Insuffiziente Eckzahnführung links, Mediotrusions- und Protrusionsbalancen rechts und links.

  • Abb. 11b: Endsituation. Intakte Front-Eckzahn-Führung, Eliminierung der Balancen im Seitenzahnbereich, e.max Press (Ivoclar Vivadent) mit Maltechnik, Rohling LT A2. Aus Sicherheitsgründen empfiehlt sich für Bruxer zum Erreichen erhöhter Stabilität die vollanatomische Pressung mit aufgemalten Effekten statt der Schichttechnik.
  • Abb. 11b: Endsituation. Intakte Front-Eckzahn-Führung, Eliminierung der Balancen im Seitenzahnbereich, e.max Press (Ivoclar Vivadent) mit Maltechnik, Rohling LT A2. Aus Sicherheitsgründen empfiehlt sich für Bruxer zum Erreichen erhöhter Stabilität die vollanatomische Pressung mit aufgemalten Effekten statt der Schichttechnik.

Der Workflow

Für die effektive Rehabilitation arbeiten Zahnarzt und Zahntechniker im Team. Beide Berufe müssen in der Lage sein, Tendenzen von okklusaler Dysfunktion zu erkennen. Keinesfalls darf die prothetische Versorgung eine funktionelle Problematik begünstigen bzw. verursachen. Der erste Schritt vollzieht sich beim Zahnarzt: bei der Diagnostik und Kieferrelationsbestimmung. Alle Unterlagen werden dem Labor zur Verfügung gestellt. Die Behandlungsplanung erfolgt Hand in Hand, wobei der Zahntechniker seine werkstoffkundliche und prothetische Kompetenz sowie Verfahrenskenntnis einbringt. Die Therapie beginnt mit der Funktionsschiene, setzt sich über die provisorische Phase fort und endet erst, nachdem alle Maßnahmen zum Erfolg geführt haben, mit der Umsetzung in die definitive Lösung. Bei allem werden die Ergebnisse der interdisziplinären Zusammenarbeit – einschließlich Neurologie, Psychotherapie, Physiotherapie usw. – berücksichtigt.

Funktionstherapie immer wichtiger

Das Arbeitsgebiet der Funktionstherapie gewinnt aus zwei Gründen an Bedeutung: Stress verbreitet sich immer weiter, die Menschen werden älter. Beides bringt im Laufe der Zeit die Beeinträchtigung des Kauorgans mit sich. Hieraus folgt die wichtige Aufgabe, die Okklusion und Zahnsubstanz vor dem (weiteren) Ruin zu schützen. Die Wiederherstellung der Funktion bedeutet den Wiedergewinn von Lebensqualität. Christoph Zobler fasst zusammen: „Man muss das Kausystem verstehen, wie es arbeitet und reagiert. Der Körper regeneriert wieder – wir müssen ihm nur die Möglichkeit dazu schaffen.“

Der Beitrag basiert u.a. auf der Erstveröffentlichung in Zahn Arzt – Österreichische Zeitung für Zahnmedizin, Zahntechnik und Dentalmarkt 3, 6–8 (2012). 


TERMINE + INFO

Im Herbst 2012 wird Christoph Zobler auf den Expertensymposien „Vom Zahntechniker für den Zahntechniker“ in Nürnberg und Hamburg zu hören sein. Dazu gibt er im Juli in Ellwangen und November in München zahntechnische Master-Kurse zu funktionellem Basiswissen und praktischer Umsetzung. Nähere Informationen unter www.ivoclarvivadent.de, Rubrik Fortbildung.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: ZT Christoph Zobler - Dr. Gisela Peters

Bilder soweit nicht anders deklariert: ZT Christoph Zobler , Dr. Gisela Peters