Funktion


Zentrik-Registrat mit Tücken

Redaktionstipp
Redaktionstipp

In seinem Beitrag stellt Dr. Wolf-Dieter Seeher Überlegungen zu Problemen an, die bei der Verwendung eines Zentrik-Registrates und Höhenänderungen im Artikulator auftreten. Ausgerechnet bei Arbeiten mit hohem funktionellem Präzisionsanspruch können unerkennbar Abweichungen von der angestrebten Okklusion entstehen.

Gestern im Labor: Die Arbeit ist pünktlich geliefert, sorgfältig in Seidenpapier verpackt, Laborlogo aufgeklebt, ein Beutelchen Gummibärchen beigelegt, alles bestens. Die Arbeit ist besonders gut gelungen, es ist auch ein schwieriger Fall, bei dem es „drauf ankommt“, war nicht einfach zu lösen. Selbstverständlich in aufwendig-manueller Aufwachstechnik, denn der Patient hatte ein Kiefergelenkproblem, das mit einer Schienentherapie behoben werden konnte. Und selbstverständlich mit Zentrik-Registrat.

Und dann das: Anruf aus der Praxis: „Wir haben eine halbe Stunde einschleifen müssen!“ Was ist da trotz allen Bemühens (wieder) schiefgegangen?

Was war noch der Sinn eines Zentrik-Registrates?

  • Abb. 1: Beispiel für ein Zentrik-Registrat mit Trägerplatte aus extrahartem rosa Wachs, sequenziellem Auftrag von grünem Aluwachs und abschließender Kontroll-und Härtungsschicht aus Dycal®. Dicke im Frontzahnbereich ca. 4 mm.

  • Abb. 1: Beispiel für ein Zentrik-Registrat mit Trägerplatte aus extrahartem rosa Wachs, sequenziellem Auftrag von grünem Aluwachs und abschließender Kontroll-und Härtungsschicht aus Dycal®. Dicke im Frontzahnbereich ca. 4 mm.
    © Dr. Seeher
Egal, ob herkömmlich analog oder hochmodern digital: Bei der Herstellung von Kronen und anderem Zahnersatz ist es immer erforderlich, antagonistische okklusale Funktionsfl ächen so zu gestalten, dass sie ihre primäre Aufgabe, nämlich das Identifizieren der Beschaffenheit und Zerkleinern der Nahrung, optimal erfüllen können. Gleichzeitig sollte die Morphologie statisch eine gesicherte Okklusion gewährleisten, die Lastspitzen vermeidet und die Gelenke vor Fehlbelastungen schützt. Zur Erfüllung letzterer Forderung dient die Kieferrelationsbestimmung in zentrischer Kondylenposition („Zentrik-Registrat“), bei der der Biss beispielsweise mit einem Platten-Registrat genommen wird (Abb. 1). Zur Okklusionsdiagnostik und -korrektur sollte nämlich die Position des Unterkiefers in Bezug auf den Oberkiefer so ermittelt werden, dass sich die Kondylen dabei – unbeeinflusst von den Zähnen – in ihrer physiologisch optimalen Position, der sogenannten zentrischen Kondylenposition, befinden.

In der Regel erfordert dies z.B. bei CMD-Patienten eine funktionelle Vorbehandlung, die eine Koordination und Reduktion der muskulären Aktivität der Kaumuskeln zum Ziel hat und es damit erst ermöglicht, die Kiefergelenke in die bestmögliche Position zu bringen. Damit beim Zentrik-Registrat die Position des Unterkiefers in Bezug zum Oberkiefer von habituellen Kontakten nicht verfälscht wird, muss mit einer gewissen Bisssperrung gearbeitet werden, der Unterkiefer ist also nicht ganz geschlossen. Übliche Registrate auf Kunststoff-, Wachsoder Metallbasisplatten müssen nicht nur die Trennung der Zähne bewirken, sondern selbst auch ausreichend stabil sein, was eine materialbedingte Mindeststärke von ca. 2–5 mm im Schneidezahnbereich erfordert. Die dabei zwangsläufig im Mund entstehende Öffnungsrotation muss nach der Artikulatormontage des UK-Modells durch eine Schließrotation wieder bis auf Zahnkontakt zurückgeführt werden. Dabei ist es entscheidend, dass die Rotationsachsen von Patient und Artikulator identisch sind. Andernfalls treten beim Schließen des Artikulators Abweichungen von der gewünschten Okklusion auf, die meist nicht erkennbar sind.

Mit einem Gesichtsbogen, der sich posterior an der Scharnierachse orientieren soll, versucht man, der tatsächlichen Scharnierachse für den OK-Modelltransfer möglichst nahezukommen. In einer wissenschaftlichen Mitteilung der Deutschen Gesellschaft für Prothetische Zahnmedizin und Biomaterialien e.V. zur Anwendung des Gesichtsbogens beim funktionsgesunden Patienten im Rahmen restaurativer Maßnahmen (vorwiegend Schienenherstellung und Totalprothesen) wurden als postulierte Vorteile bei der Eingliederung von indirekt hergestellten Restaurationen aufgeführt (*):

  • geringeres Ausmaß okklusaler Anpassungsmaßnahmen (= weniger Einschleifen);
  • dadurch weitgehende Erhaltung des durch den Zahntechniker gestalteten funktionellen okklusalen Reliefs;
  • insgesamt Reduktion des zahnärztlichen Arbeitsaufwandes.

  • Abb. 2: Korrekt angelegter anatomischer Transferbogen („Gesichtsbogen“). Nur in etwa der Hälfte der Fälle liegt die tatsächliche Scharnierachse innerhalb eines Kreises von 5 mm Radius (grün) um den arbiträren Achsenpunkt.

  • Abb. 2: Korrekt angelegter anatomischer Transferbogen („Gesichtsbogen“). Nur in etwa der Hälfte der Fälle liegt die tatsächliche Scharnierachse innerhalb eines Kreises von 5 mm Radius (grün) um den arbiträren Achsenpunkt.
    © Dr. Seeher
Infolge des Fehlens von entsprechenden Studien ist das Fazit u. a.: „Ist nach der Kieferrelationsbestimmung eine vertikale Relationsänderung im Artikulator erforderlich, so stellt die Verwendung von Gesichtsbögen mit arbiträren oder individuell bestimmten Gelenkachspunkten eine sinnvolle Maßnahme dar, die die Fehler im Bereich der statischen Okklusion reduziert. Die Größe der Fehler hängt dabei vom Ausmaß der vertikalen Veränderung ab.“ Hierbei wird allerdings der erhebliche Unterschied zwischen den beiden in einem Zuge erwähnten Verfahren übergangen. Die Fehlergröße hängt nämlich ebenso von der Abweichung der arbiträr bestimmten anatomischen „Achspunkte“ wie von der durch Achslokalisation bestimmbaren Scharnierachse ab (Abb. 2). Oder mit anderen Worten: Auch der arbiträre Gesichtsbogen, der an anatomischen Referenzpunkten ausgerichtet und zumeist in den äußeren Gehörgang gestöpselt wird, kann mehrere Millimeter von der tatsächlichen kinematischen funktionellen Scharnierachse abweichen, da man diese nur durch eine axiografische Bestimmung als Zentrum der Öffnungsrotation ermitteln kann.

Funktion verstehen durch Simulation

Die Simulationssoftware Dyna-Sim-Axis® (Connectomed GmbH, Planegg, Deutschland) ermöglicht es nun, alle Parameter, die bei der Übertragung der Kiefermodelle in einen Artikulator eine Rolle spielen, und ihren Einfluss auf Okklusion und Kiefergelenk zu simulieren (Abb. 3).

  • Abb. 3: Simulation der Problematik unterschiedlicher Bewegungskreise bei Höhenänderung und nicht übereinstimmenden Rotationsachsen von Patient und Artikulator.
  • Abb. 4: Im Artikulator entstehender okklusaler Fehler, der alle Prüfungen mit Kontaktfolien sinnlos macht. In diesem Falle ist der Vorkontakt in der Front, posterior würde eine Rekonstruktion um den gelben Bereich zu hoch modelliert werden.
  • Abb. 3: Simulation der Problematik unterschiedlicher Bewegungskreise bei Höhenänderung und nicht übereinstimmenden Rotationsachsen von Patient und Artikulator.
  • Abb. 4: Im Artikulator entstehender okklusaler Fehler, der alle Prüfungen mit Kontaktfolien sinnlos macht. In diesem Falle ist der Vorkontakt in der Front, posterior würde eine Rekonstruktion um den gelben Bereich zu hoch modelliert werden.

Die bei einem Zentrik-Registrat unvermeidliche Bisssperrung im Mund und die korrespondierende Absenkung im Artikulator auf Zahnkontakt nach der Unterkiefer-Modellmontage kann man ebenso einstellen wie die ebenfalls ohne Axiografie selbst bei Gesichtsbogenverwendung unvermeidlich ungenaue Übertragung der Modellposition in Bezug auf die Scharnierachse (Abb. 4). Die Öffnungs- und Schließbewegungen zweier repräsentativer Zahnpaare (Frontzahn und Seitenzahn) können auf verschiedenen Radien um die Patienten- und die Artikulatorachse verfolgt werden, wobei deren Abstand und Lage beeinflusst werden können.

Wie relevant ist das Ganze nun für den Patienten?

In jedem Falle, auch wenn alles „richtig“ gelaufen ist, kann es sein, dass der Patient vom neuen „Biss“ überrascht ist. Das kann vielfältige Ursachen haben:

  • Der Biss ist anders als die zuvor gewohnte, d.h. habituelle Okklusion, was ja im Falle einer Okklusionskorrektur gewünscht ist. Manche Patienten, die diesen Unterschied bemerken, stufen das Gefühl im Mund als ungewohnt bis „falsch“ ein und müssen darauf hingewiesen werden, dass der neue Biss für Gelenk und möglicherweise Körperhaltung besser ist.
  • Während der Tragezeit der Provisorien hat sich der Biss verändert, sei es durch Abnutzung oder Verlust, sei es durch von vornherein ungenau angefertigte Provisorien.
  • Durch externe Einflüsse, z.B. Stress, Verletzungen, Behandlungen, hat sich inzwischen der Muskeltonus geändert, was einen veränderten Biss zur Folge haben kann.
  • Der Biss stimmt wegen des in diesem Beitrag dargestellten geometrischen Fehlers nicht (Abb. 5).

  • Abb. 5: Auswirkung des Fehlers auf das Kiefergelenk des Patienten: eine Verschiebung um knapp einen halben Millimeter nach anterior!

  • Abb. 5: Auswirkung des Fehlers auf das Kiefergelenk des Patienten: eine Verschiebung um knapp einen halben Millimeter nach anterior!
    © Dr. Seeher
Dann gibt es in allen geschilderten Fällen zwei übliche Möglichkeiten. Entweder akzeptiert der Patient den Biss so, wie er ist, weil ihm klargemacht wurde, dass es so sein muss – oder er moniert ihn und der Zahnarzt schleift sofort ein. Damit wird natürlich zumindest ein Teil der Mühen des Zahntechnikers um eine gute Okklusionsgestaltung zunichtegemacht.

Im Falle der Diskrepanz zwischen Patienten- und Artikulatorachse durch ungenügende Übertragungsgenauigkeit können tatsächlich fehlerhafte okklusale Kontakte entstehen, die in der Praxis nicht von denen aus anderen Ursachen zu unterscheiden sind. Im Unterschied zu den drei erstgenannten Gründen wird allerdings unbewusst dem Patienten eine schlechtere Okklusion geliefert, als sie vom Zahnarzt eigentlich angestrebt worden war. Alle Arbeiten, die sich bisher mit der Thematik befasst haben, fokussieren sich allerdings auf den Okklusionsfehler, der im Artikulator auftritt. Genau genommen ist der aber für den Patienten wenig interessant, denn für ihn ist ausschließlich wichtig, was mit seinem „System“ geschieht, wenn eine aufgrund von fehlerhafter Artikulatorsimulation nicht passende Restauration eingegliedert wird.

Diskussion und Folgerungen

Die dargestellte Problematik ist nur bei bestimmten Konstellationen relevant:

  • Es wird nicht mit einer individuell kinematisch ermittelten Scharnierachse gearbeitet. Dies ist allerdings die Regel, eine Achsenvermessung wird nur von sehr wenigen Zahnärzten durchgeführt. Selbst dann ist ein echter Scharnierachsentransfer nicht bei allen Vermessungssystemen passgenau möglich.
  • Es wird ein übliches (bisssperrendes) Zentrik-Registrat verwendet, das im Artikulator eine Absenkung auf Zahnkontakte erfordert. Dies wird in der Regel nur bei besonders schwierigen oder okklusionsproblematischen Fällen gemacht, also eher selten.
  • Es werden Änderungen der Vertikalen im Artikulator gegenüber der Montagehöhe herbeigeführt, meist in Form einer Bisshebung bei abgesunkenem Biss.

Das Ausmaß des Fehlers hängt im Wesentlichen ab von:

  • der Diskrepanz zwischen Patientenachse und Artikulatorachse (lässt sich nur mit einer Scharnierachsenlokalisation im Rahmen einer Axiografie feststellen);
  • der Lage der Artikulatorachse in Bezug zur Patientenachse (davor-dahinter: geringerer Fehler, höher-tiefer: größerer Fehler);
  • dem Ausmaß der Höhenänderung im Artikulator (abhängig von der Registratdicke bzw. der Bisshebung);
  • weiteren Parametern – wie Abstand der Zähne vom Gelenk, Okklusionsebenenneigung. Die Höckerneigung der Zähne und die Neigung der Frontzahnführung spielen ebenfalls eine Rolle.

Für den Patienten maßgeblich ist die Richtung der ungewollten Gelenk-Fehlpositionierung durch die neue Okklusion: Werden die Kondylen eher nach anterior oder kaudal verlagert, toleriert das System das meist problemlos. Führt die Okklusion beim Zusammenbeißen aber zu einer kompressiven Situation nach dorsal oder kranial, kann das zur Entwicklung von Gelenkknacken oder Gelenkschmerzen führen.

Die Schlussfolgerung ist, dass bei Anwendung eines arbiträren Gesichtsbogens und der Höhenänderung im Artikulator aus geometrischen Gründen regelmäßig eine mehr oder weniger fehlerhafte Okklusion erzeugt wird, die der Zahntechniker aber nicht vermeiden kann. Dass die „Reklamationsrate“ dabei nicht höher ist, liegt vermutlich daran, dass

  • mit einem Zentrik-Registrat die gesamte Okklusion geändert wird und der Patient dann kein genaues Empfinden mehr hat, ob der Biss passt;
  • zumeist in der Praxis sofort zum Schleifer gegriffen wird, wenn der Patient den Biss moniert;
  • das menschliche Kausystem eine gewisse Toleranz gegenüber Fehlbelastungen aufweist;
  • der Patient spätere Auswirkungen nicht mehr kausal mit der Eingliederung von Zahnersatz in Verbindung bringt. Es liegt auf der Hand, dass bei einem Modelltransfer nach „Mittelwerten“ ohne patientenindividuelle Referenz der Fehler noch größer sein kann als beim arbiträren Gesichtsbogen.

Die hier dargestellte Problematik kann nur vermieden werden, indem beim Registrat keine Sperre erzeugt wird (dann ist es aber kein klassisches Zentrik-Registrat mehr) und im Artikulator keine Höhenänderung erfolgt oder indem die korrekte Achse durch eine Axiografie ermittelt und in den Artikulator übertragen wird.

Schlussgedanke

Ausgerechnet dann, wenn man bei großen Rekonstruktionen und Bissumstellungen besonders präzise arbeiten möchte und besonders aufwendige Verfahren zur Anwendung kommen, lauern Probleme, die schwer zu erkennen sind und das Ergebnis infrage stellen können. Daher ist es sinnvoll, sich mit den geometrischen Rahmenbedingungen unserer Tätigkeit vertraut zu machen und nach Abhilfen zu suchen.

(*) Morneburg TR, Hugger A, Türp JC, Schmitter M, Utz KH, Freesmeyer WB, Rammelsberg P. Wissenschaftliche Mitteilung der Deutschen Gesellschaft für Prothetische Zahnmedizin und Biomaterialien e.V. Anwendung des Gesichtsbogens beim funktionsgesunden Patienten im Rahmen restaurativer Maßnahmen. Link: http://www.dgzmk.de/uploads/tx_szdgzmkdocuments/wiss_Mitteilung_der_DGPro_Indikation_Gesichtsbogen_09_2010.pdf

weiterlesen
Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Wolf-Dieter Seeher


Die Novemberausgabe ist erschienen

Die aktuelle Ausgabe:

Besuchen Sie uns doch mal auf unserer Facebookseite! Wir freuen uns über jeden Like und sind gespannt auf Anregungen, Kommentare, Kritik und Ideen für neue Themen!

Hier geht's direkt zur Seite