Herausnehmbare Implantatprothetik


Hochwertig, herausnehmbar und mit reproduzierbarer Passung

23.05.2010


Die Erfahrung zeigt, daß gerade aufwendige, abnehmbare Versorgungen im Laufe

der Zeit mehr und mehr unansehnlich werden. Deshalb verblenden die Autoren einen Teil dieser Arbeiten bei einer guten Statik und entsprechender Patientenaufklärung keramisch. Der folgende Fall zeigt eine rationelle Vorgehensweise.

In unserer täglichen Arbeit werden vorhersagbare Ergebnisse immer wichtiger. Zwar ist der Einsatz von CAD/CAM gestützter Fertigung nicht immer zwingend notwendig aber eine immense Arbeitserleichterung, wenn wir über reproduzierbare Passung, und Produktivität nachdenken. Nach der Sägemodellherstellung wird am Fräsgerät manuell die optimale Einschubrichtung festgelegt und anschließend mit einem Bohrer im Modell fixiert. Das Sägemodell wird zuerst als Ganzes gescannt und anschließend jeder einzelne Stumpf (Abb. 1 und 2).

  • Abb. 1: Festgelegte Einschubrichtung mit Richtungsindikator.

  • Abb. 1: Festgelegte Einschubrichtung mit Richtungsindikator.
Anhand des mit eingescannten Bohrers kann man jetzt am PC leicht die Einschubrichtung der Teleskope festlegen. Ohne diese Hilfe wäre es schwieriger und man würde einen eventuellen Fehler bei der Wahl der Einschubrichtung erst während des Konstruierens bemerken. Die Präparationsgrenzen werden automatisch erkannt und müssen nur noch überprüft und falls notwendig modifiziert werden. Bei der Gestaltung der Primärteleskope hat man mit der Software die Möglichkeit vom Teleskopwinkel über die Höhe der Fräsfläche und die Größe der Stufe alles nach eigenen Wünschen umzusetzen (Abb. 3 bis 5).

Das Nesting

Nach der Konstruktion der Teleskope, werden diese in den Blank eingeplant (Nesting) und schließlich von der Maschine gefräst. Danach werden die gefrästen Teile aus dem Blank herausgetrennt, die Haltekanäle verschliffen und dann im Ofen bei 1.450 Grad Celsius gesintert. Nach circa zwölf Stunden kann man die Zirkonoxidteile aus dem Ofen entnehmen und aufpassen. Jetzt können die Primärkronen anprobiert werden. Es folgt eine Überabformung.

  • Abb. 2: Automatische Präparationsgrenzenauswahl.
  • Abb. 3 und 4: Konstruieren der Teleskope in der CAD-Software.
  • Abb. 2: Automatische Präparationsgrenzenauswahl.
  • Abb. 3 und 4: Konstruieren der Teleskope in der CAD-Software.

  • Abb. 5: Ansicht der fertigen Teleskope.
  • Abb. 6: Fertige Zirkoniumdioxid-Primärteile.
  • Abb. 5: Ansicht der fertigen Teleskope.
  • Abb. 6: Fertige Zirkoniumdioxid-Primärteile.

Die Primärteile

Mit der Überabformung wird nun ein neues Modell hergestellt. Es wird für jedes Primärteil mit Hilfe des Telemasters (C. Hafner, Pforzheim) ein Frässtumpf gefertigt. Dies schützt zusätzlich das Modell vor zu viel Wasseraufnahme, welche die Eigenschaften des Gipses verändern würde (Expansion, Härte). Nun werden die Primärteile in zwei Grad mittels Diamantschleifern gefräst. Hierbei wird auch der Verlauf der Gingiva beachtet. Es werden Diamantschleifer mit vier verschieden groben Körnungen verwendet, wobei man mit der feinsten nahezu einen Hochglanz erzielt (Abb. 6). Das Finish zum Hochglanz wird mit Diamantpolierpaste Diaglaze (YETI Dentalprodukte GmbH, Engen) erreicht.

Indirekte Methode mit Dublierung

Sind die Primärkronen angepaßt, werden diese nun auf den Sägestumpf gesetzt und bis zum Anfang der Fräsfläche abgewachst. Anschließend werden die Primärkronen mit einem 9:1 Silikon dubliert. Nach circa 45 Minuten werden die Primärkronen entfernt und nach weiteren 30 Minuten Rückstellzeit des Silikons die Form mit Silberpuder bepinselt. Danach wird die Form mit einem Modellkunststoff (Dental Kiefer, FR-Sparsbach) befüllt. Dieser Kunststoff benötigt circa eine Stunde zum Polymerisieren. Der Vorteil dieses Kunststoffes liegt in der geringen Expansion und der guten Beschleifbarkeit, ähnlich wie Gips. Danach kann man die Kunststoffstümpfe, welche nun eine hauchdünne Silberoberfläche besitzen mit einem Draht bestücken und im Galvanogerät galvanisieren (Abb. 7 bis 10). Die indirekte Methode mittels Dublieren hat mehrere Vorteile. Zum einen kann man die Dublierung jederzeit wieder ausgieße und so im Falle eines Defekts o. ä. das Galvanokäppchen erneut herstellen ohne erneute Abformung. Zum anderen erhält man dadurch nur einen geringen Spalt, da man ja ohne den sonst üblichen Auftrag des Silberleitlacks arbeitet. Nachdem die Abscheidung beendet ist, kann nun mit dem Aufpassen auf die Primärteile begonnen werden. Hierbei muß lediglich der Rand gekürzt und das Silberpuder mittels Salpetersäure entfernt werden.

Die Gerüstherstellung

Jetzt kann das Gerüst für die Keramik konstruiert werden. Hierzu werden Primär- und Sekundärteile auf das Zweitmodel gesetzt und mit einem Scanspray eingesprüht. Es folgt wieder der Modellscan und anschließend der „Einzelstumpfscan“, wobei hier nun jeweils die Primär und Sekundärkronen auf den Stümpfen sitzen. Nach Abschluß des Scannens kann mit der Konstruktion der Einzelkäppchen begonnen werden (Abb. 11 bis 16). Hier kann man mit den Spacereinstellungen so arbeiten, daß ein Aufpassen kaum notwendig ist und man einen definierten Klebespalt erreicht. Anschließend werden noch die Verbinder konstruiert, wobei hier die Fläche des Verbinderquerschnittes exakt bestimmt werden kann (Stabilität!). So werden die vom Hersteller vorgegebenen Werte sicher eingehalten. Das Gerüst wird in Mindeststärke konstruiert und anschließend in ausbrennbaren PMMA Kunststoff gefräst (Abb. 17). Der Kunststoff wird später mittels Wachs zur verkleinerten anatomischen Form ergänzt, wobei dieser Wachsüberzug dem Kunststoff den nötigen Raum zum Quellen verschafft. Dies verhindert, daß die Einbettmasse reißt (Abb. 18). Jetzt folgt das Einbetten, Gießen, Ausbetten und anschließend ein kurzes Aufpassen (Abb. 19 bis 21).

  • Abb. 7 und 8: Vorbereiten der Galvanosekundärteile im indirekten Verfahren.
  • Abb. 9 und 10: Fertige Galvanosekundärteile.
  • Abb. 7 und 8: Vorbereiten der Galvanosekundärteile im indirekten Verfahren.
  • Abb. 9 und 10: Fertige Galvanosekundärteile.

  • Abb. 11 bis 13: Konstruktion der Tertiärstruktur in der CAD Software.
  • Abb. 14 bis 16: Fertige Konstruktionen in unterschiedlichen Ansichten.
  • Abb. 11 bis 13: Konstruktion der Tertiärstruktur in der CAD Software.
  • Abb. 14 bis 16: Fertige Konstruktionen in unterschiedlichen Ansichten.

  • Abb. 17: Gefrästes Gerüst aus ausbrennbaren Kunststoff.
  • Abb. 18: Modellation des Gerüstes.
  • Abb. 17: Gefrästes Gerüst aus ausbrennbaren Kunststoff.
  • Abb. 18: Modellation des Gerüstes.

  • Abb. 19: Gegossenes Gerüst in NEM-Legierung.
  • Abb. 20: Einsetzhilfe für die Teleskope.
  • Abb. 19: Gegossenes Gerüst in NEM-Legierung.
  • Abb. 20: Einsetzhilfe für die Teleskope.

  • Abb. 21: Passung der Galvanos im Tertiärgerüst.
  • Abb. 22: Brücke vorbereitet zur Rohbrandanprobe.
  • Abb. 21: Passung der Galvanos im Tertiärgerüst.
  • Abb. 22: Brücke vorbereitet zur Rohbrandanprobe.

Rationelle Schichtung nach Analyse und Wax-up

Die keramische Verblendung erfolgt nach dem zuvor angefertigtem Wax-up und einer Analyse der Bilder der Ausgangssituation. Für den ersten Brand wird eine rationelle Schichtung mit der Noritake EX-3 Keramik in Opaque Dentin, Dentin und Schneide verwendet. Mit dem Vorwall des Wax-up wird der erste Brand kontrolliert. Es sollte eine gleichmäßige Schichtstärke für den zweiten Brand gegeben sein. Die Brücke wird anschließend mit Internal Stain Malfarben etwas charakterisiert und durch einen Internal-Stain Brand bei 830 Grad Celsius ohne Vakuum und ohne Haltezeit fixiert. Bei aufwendigeren Charakterisierungen werden zwei Internal Stain Brände durchgeführt, ein Brand für die horizontalen und einer für die vertikalen Charakterisierungen. Bei dem zweiten Brand werden fast ausschließlich Luster Massen aufgetragen. Diese sind mit eingefärbten Transpa Massen vergleichbar und haben die Eigenschaft, daß auch wenn einmal zur Formveränderung etwas mehr aufgetragen werden muß, das Chroma und die Helligkeit des Zahnes sich nicht wesentlich verändern (Abb. 22 bis 24). Nun kann die Brücke zur letzten Kontrolle noch einmal anprobiert und dann entsprechend fertig gestellt werden (Abb. 25 bis 29).

  • Abb. 23 und 24: Rohbrandanprobe.
  • Abb. 25: Galvanosekundärteile vorbereitet zum Verkleben.
  • Abb. 23 und 24: Rohbrandanprobe.
  • Abb. 25: Galvanosekundärteile vorbereitet zum Verkleben.

  • Abb. 26: Basalansicht.
  • Abb. 27: Basalansicht mit Primärteilen.
  • Abb. 26: Basalansicht.
  • Abb. 27: Basalansicht mit Primärteilen.

  • Abb. 28: Close-up der Einzelteile.
  • Abb. 28: Close-up der Einzelteile.

Die orale Verklebung

Beim Eingliederungstermin wurden die Zirkoniumdioxid-Primärteile zuerst mit der Einzementierhilfe in exakter Position zementiert (Abb. 30). Das Einzementieren erfolgt mit aufgesetzten Galvanosekundärteilen, so sind die Fräsflächen geschützt und überschüssiger Zement kann leicht von den Galvano-Teilen entfernt werden.
Das Verkleben der Galvanosekundärteile in die Brücke geschieht mit Quattro Zem Galva yellow in einem Schritt (Abb. 31 und 33). Durch das Verkleben im Mund sind ein spannungsfreier Sitz und perfekte Gleiteigenschaften beim Aus- und Eingliedern der Brücke gewährleistet.
Nach dem Entfernen der Kleberreste und einer letzten Okklusionskontrolle wird der Patient noch genau instruiert, wie er seinen neuen Zahnersatz am besten reinigt und herausnehmen kann.

Diskussion

Im vorliegenden Fall wollten die Autoren ein rationelles Vorgehen zur Herstellung hochwertiger herausnehmbarer Arbeiten zeigen. Durch die
CAD/CAM Technologie ist eine erhebliche Arbeitserleichterung in der Herstellung der Zirkoniumdioxid-Primärteile gegeben. Aber auch das Herausfräsen des Brückengerüstes aus einem ausbrennbaren PMMA Kunststoff bietet erhebliche Vorteile durch einen genau definierbaren Zementspalt, der mittels der Software eingestellt werden kann. Auch das oft zu Ungenauigkeiten führende abheben einer modellierten Brücke entfällt komplett.
Durch die Verwendung von Galvano Sekundärteilen und das Verkleben im Mund ist eine absolut spannungsfreie reproduzierbare Passung gewährleistet.
Bei der keramischen Verblendung einer herausnehmbaren Arbeit ist zu bedenken, daß bei falscher Handhabung, wie zum Beispiel dem freien Fall ins Waschbecken, keramische Abplatzungen die Folgen sein können. Aber wie heißt es so schön: Wenn man einen Ferrari gegen die Wand fährt ist er auch kaputt...

Für die gute Zusammenarbeit danken wir der Praxis Dr. Wolfram Köttgen (Mainz) und dem Patienten.

  • Abb. 29: Seitenansicht der Brücke.
  • Abb. 30: Primärteile direkt nach dem Zementieren.
  • Abb. 29: Seitenansicht der Brücke.
  • Abb. 30: Primärteile direkt nach dem Zementieren.

  • Abb. 31: Eingesetzte Arbeit.
  • Abb. 32: Die unglückliche Ausgangssituation lassen.
  • Abb. 31: Eingesetzte Arbeit.
  • Abb. 32: Die unglückliche Ausgangssituation lassen.

  • Abb. 33: ...und der zufriedene Patient beim abschließenden Fotoshooting.
  • Abb. 33: ...und der zufriedene Patient beim abschließenden Fotoshooting.


VERWENDETE MATERIALEN

CAD-CAM ZenoTec (Wieland)
Galvano AGC MicroPlus (Wieland)
Gerüstmaterial Girobond NB (AmannGirrbach)
Keramik EX-3 (Noritake)
Kleber Quattro Zem (Goldquadrat)

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: ZT Thomas Fink

Bilder soweit nicht anders deklariert: ZT Thomas Fink


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