Herausnehmbare Implantatprothetik


Prothetische Rehabilitation einer jungen Patientin mit Tumoranamnese – ein Fallbericht

Fertige Konstruktion.
Fertige Konstruktion.

Im folgenden Beitrag schildert das Autorenteam Prof. Dr. Sebastian Hahnel, Dr. Dr. Johannes Meier und ZTM Christan Scherl die prothetisch-chirurgische Rehabilitation einer 19-jährigen Patientin, die im Kindesalter eine kombinierte chirurgisch-strahlentherapeutische Behandlung aufgrund eines Rhabdomyosarkoms erfahren hatte.

Die prothetische Rehabilitation von Patienten mit Tumoranamnese ist in vielen Fällen komplex und schwierig. Gerade bei älteren Patienten sind nicht selten ausgedehnte Resektionen betroffener Areale notwendig, was oftmals mit starken Einschränkungen in der Phonetik, Funktion und Ästhetik einhergeht. Nicht selten ist die Nahrungsaufnahme in derartigen Fällen behindert, sodass die Lebensqualität der Patienten aufgrund der nur deutlich eingeschränkten Teilnahme am öffentlichen Leben erheblich reduziert ist.

Besonders schwierig gestaltet sich die prothetische Rehabilitation, wenn Kinder oder Jugendliche von Tumorerkrankungen im orofazialen Bereich betroffen sind. Dabei ist zum einen bedeutend, dass die jungen Patienten aufgrund des kontinuierlichen Wachstums nur schwer mit aufwendigen und kostenintensiven dauerhaften prothetischen Lösungen versorgt werden können. In vielen Fällen ist es notwendig, die prothetische Rekonstruktion unter Verwendung von enossalen Implantaten zu verankern; dabei ist eine Implantation in wachsenden Strukturen je nach Alter des betroffenen Patienten mit erheblichen Schwierigkeiten behaftet. In Fällen, bei denen sich die jungen Patienten einer adjuvanten Bestrahlungstherapie unterziehen müssen, kommt es zudem nicht selten zu Behinderungen des Wachstums, sodass die bestrahlten Areale hinsichtlich des Wachstums hinter anderen Strukturen zurückbleiben; ein asymmetrisches Kieferwachstum mit zum Teil unilateralen Mikrognathien sind die Folgen, welche die prothetische Versorgung erheblich erschweren. Aufgrund der Heterogenität der Fälle existieren bis heute keine einheitlichen Richtlinien zur Versorgung derartiger Situationen. Deshalb soll im vorliegenden Fallbericht exemplarisch die prothetisch-chirurgische Rehabilitation einer 19-jährigen Patientin mit Zustand nach kombiniert chirurgisch-strahlentherapeutischer Behandlung eines Rhabdomyosarkoms im Kindesalter dargestellt werden.

Befund und Diagnosen

  • Abb. 1: Intraorale Ausgangssituation im Oberkiefer vor Behandlung. Mehrere ektopische Zahnstrukturen, die aufgrund ihrer Lokalisation, Form und Wurzelkonfiguration nicht für eine prothetische Versorgung verwendet werden konnten.

  • Abb. 1: Intraorale Ausgangssituation im Oberkiefer vor Behandlung. Mehrere ektopische Zahnstrukturen, die aufgrund ihrer Lokalisation, Form und Wurzelkonfiguration nicht für eine prothetische Versorgung verwendet werden konnten.
Die 19-jährige Patientin war schon seit dem Kindesalter Patientin im Universitätsklinikum Regensburg; dort wurde im Alter von sechs Jahren ein Rhabdomyosarkom diagnostiziert, das mittels Resektion und adjuvanter Radiatio behandelt worden war. Während auch nach vielen Jahren kein Rezidiv des Tumors beobachtet werden konnte, kam es aufgrund der Behandlungsfolgen wie postoperativem Narbenzug und postradiogener Fibrose zu erheblichen Beeinträchtigungen der Entwicklung des Oberkiefers. Im Alter von 18 Jahren zeigten sich intraoral einige ektopische Zahnstrukturen, deren Entwicklung aufgrund der Bestrahlungstherapie erheblich beeinträchtigt war (Abb. 1). Aufgrund des ektopischen Zahnhartgewebes sowie der ungünstigen Stellung der Zähne konnten diese nicht zur Befestigung einer aufwendigen definitiven prothetischen Rekonstruktion verwendet werden. Weiterhin zeigte sich ein mikrognather Oberkiefer, der im Vergleich zum Unterkiefer erheblich im Wachstum zurückgeblieben war; die Mundöffnung war deutlich eingeschränkt. Im Unterkiefer zeigte sich ein vollbezahntes Gebiss, wobei sich die residualen Milchzähne 75 und 85 in Infraposition befanden, jedoch keinen Lockerungsgrad aufwiesen.

Behandlungsplan

Gemeinsam mit der Patientin wurde die interdisziplinäre prothetisch-chirurgische Behandlung geplant; aufgrund der massiven Mittelgesichtshypoplasie (Abb. 2 u. 3) mussten zunächst die Kieferbasen mithilfe einer bignathen Umstellung in eine prothetisch versorgbare Position gebracht werden (Abb. 4). Des Weiteren wurde gemeinsam mit der Patientin die prothetische Behandlung geplant; dabei war klar, dass ohne Implantation keine suffiziente prothetische Rekonstruktion erreicht werden konnte. Primärer Wunsch der Patientin war eine in ästhetischer Hinsicht ansprechende Rekonstruktion, wobei die Patientin eine festsitzende prothetische Konstruktion bevorzugte. Aus diesem Grund wurde eine mithilfe von acht Implantaten gestützte Konstruktion geplant; die ektopen eigenen Zähne mussten zuvor entfernt und der atrophe Knochen mithilfe von Beckenkammaugmentaten aufgebaut werden. Darüber hinaus wurde eine bimaxilläre Umstellungsosteotomie durchgeführt. Aufgrund der durch die Voroperationen im Kindesalter und die Bestrahlung stark hinsichtlich Qualität und Quantität beeinträchtigten Knochenstruktur musste vom üblicherweise praktizierten Backward-Planning abgewichen werden und es wurde gemeinsam mit der Patientin entschieden, die Implantatpositionen intraoperativ im Dialog zwischen Chirurg und Prothetiker anhand der vorhandenen Möglichkeiten festzulegen.

  • Abb. 2: Ausgangssituation vor Umstellungsosteotomie von lateral-frontal. Deutliche Retro- und Mikrognathie des Oberkiefers.
  • Abb. 3: Ausgangssituation vor Umstellungsosteotomie von extraoral-lateral. Deutliche Hypoplasie des Mittelgesichtes.
  • Abb. 2: Ausgangssituation vor Umstellungsosteotomie von lateral-frontal. Deutliche Retro- und Mikrognathie des Oberkiefers.
  • Abb. 3: Ausgangssituation vor Umstellungsosteotomie von extraoral-lateral. Deutliche Hypoplasie des Mittelgesichtes.

  • Abb. 4: Fernröntgenseitbild nach Umstellungsosteotomie.
  • Abb. 4: Fernröntgenseitbild nach Umstellungsosteotomie.

Zahnärztliche Behandlung und zahntechnisches Vorgehen

Die Implantation von acht Implantaten (Tissue Level, Straumann, CH-Basel) im Oberkiefer erfolgte in nasaler Intubationsnarkose gemeinsam durch Chirurg und Prothetiker. Eine provisorische Versorgung mithilfe eines Interimsersatzes war aufgrund der ungünstigen Anatomie nicht zielführend, weswegen die Patientin während der Einheilphase von vier Monaten auf eine derartige Versorgung verzichtete (Abb. 5–7). 10 Tage nach Freilegung der Implantate erfolgte die Abformung der Implantate mit der offenen Abformtechnik unter Verwendung eines individuellen Abformlöffels und Polyether (Impregum soft, 3M ESPE, Seefeld; Abb. 8). Nach Modellherstellung mit Gingivamaske (Abb. 9) erfolgte die Herstellung eines Wachswalls zur Rekonstruktion der vertikalen und horizontalen Kieferrelation; dieser wurde so gestaltet, dass er unter Verwendung zweier gekürzter Abformpfosten auf den Implantaten in Regio 11 und 21 verschraubt werden konnte (Abb. 10). Intraoral erfolgte die Ausrichtung des Wachswalls nach den üblichen Kriterien (Abb. 11); die horizontale Kieferrelation wurde unter Verwendung der bimanuellen Manipulationstechnik nach Dawson bestimmt [1]. Nach schädelbezüglicher Registrierung der Position des Oberkiefers im Gesichtsschädel mithilfe eines Gesichtsbogens erfolgte die Artikulation der Modelle (Abb. 12 u. 13) und die Herstellung einer Wachsaufstellung (Abb. 14), die wiederum durch Entnahme der Prothesenzähne in Regio 11 und 21 intraoral für die Anprobe verschraubt werden konnte (Abb. 15).

  • Abb. 5: Klinische Ausgangssituation nach Implantation und Freilegung im Oberkiefer von frontal; eine Interimsversorgung war aufgrund der ungünstigen Anatomie nicht möglich.
  • Abb. 6: Klinische Ausgangssituation nach Implantation und Freilegung im Oberkiefer in der Aufsicht; aufgrund der geringen Mundöffnung und der zierlichen Anatomie des Oberkiefers ist die Abbildung der posterioren Implantate mit Spiegel in diesem Fall nicht möglich.
  • Abb. 5: Klinische Ausgangssituation nach Implantation und Freilegung im Oberkiefer von frontal; eine Interimsversorgung war aufgrund der ungünstigen Anatomie nicht möglich.
  • Abb. 6: Klinische Ausgangssituation nach Implantation und Freilegung im Oberkiefer in der Aufsicht; aufgrund der geringen Mundöffnung und der zierlichen Anatomie des Oberkiefers ist die Abbildung der posterioren Implantate mit Spiegel in diesem Fall nicht möglich.

  • Abb. 7: Unterkiefer in der Aufsicht; Zähne 75 und 85 in ausgedehnter Infraposition.
  • Abb. 8: Abformung der Implantate im Oberkiefer mit eingeschraubten Manipulierimplantaten.
  • Abb. 7: Unterkiefer in der Aufsicht; Zähne 75 und 85 in ausgedehnter Infraposition.
  • Abb. 8: Abformung der Implantate im Oberkiefer mit eingeschraubten Manipulierimplantaten.

  • Abb. 9: Meistermodell mit Gingivamaske aus Silikon.
  • Abb. 10: Wachswall auf dem Meistermodell; in Regio 11 und 21 ist der Wachswall mithilfe von gekürzten Abformpfosten auf den Implantaten fixiert.
  • Abb. 9: Meistermodell mit Gingivamaske aus Silikon.
  • Abb. 10: Wachswall auf dem Meistermodell; in Regio 11 und 21 ist der Wachswall mithilfe von gekürzten Abformpfosten auf den Implantaten fixiert.

  • Abb. 11: Kieferrelationsbestimmung; Wachswall eingeschraubt von frontal.
  • Abb. 12: Schädelbezügliche Artikulation des Meistermodells des Oberkiefers.
  • Abb. 11: Kieferrelationsbestimmung; Wachswall eingeschraubt von frontal.
  • Abb. 12: Schädelbezügliche Artikulation des Meistermodells des Oberkiefers.

  • Abb. 13: Artikulierte Modelle im Ober- und Unterkiefer.
  • Abb. 14: Wachsaufstellung im Oberkiefer von frontal.
  • Abb. 13: Artikulierte Modelle im Ober- und Unterkiefer.
  • Abb. 14: Wachsaufstellung im Oberkiefer von frontal.

  • Abb. 15: Wachaufstellung im Oberkiefer von frontal; die Zähne 11 und 21 können zur intraoralen Fixierung des Wachswalls entnommen werden.
  • Abb. 15: Wachaufstellung im Oberkiefer von frontal; die Zähne 11 und 21 können zur intraoralen Fixierung des Wachswalls entnommen werden.

Zu diesem Zeitpunkt wurde gemeinsam mit der Patientin entschieden, von der ursprünglich geplanten festsitzenden Konstruktion auf eine herausnehmbare, mit Doppelkronen verankerte Konstruktion abzuweichen, da zum einen die geringe vertikale Bisshöhe im posterioren Bereich die Herstellung einer festsitzenden Konstruktion nicht gestattete und zum anderen die Mundhygienefähigkeit einer festsitzenden Konstruktion eingeschränkt gewesen wäre.

Nach Einprobe der Wachsaufstellung (Abb. 16) erfolgte deren Digitalisierung (Abb. 17 u. 18) sowie die Konstruktion von individuellen Abutments (Abb. 19 u. 20), die schließlich aus vom Implantathersteller angebotenen konfektionierten Blanks im zahntechnischen Labor mit einem Winkel von 0° gefräst wurden (Abb. 21 u. 22). Unter Verwendung eines Vorwalls wurden schließlich die Sekundär- und Tertiärkonstruktionen modelliert und angefertigt (Abb. 23). Für die Sekundärkonstruktion wurden dünne Käppchen aus einer Edelmetall-Legierung (Aurumed T-EH; Deutsche Aurumed Edelmetalle, Sinzing) mit einer Stärke von 0,3 mm mittels klassischer Gusstechnik angefertigt (Abb. 24–27). Die Tertiärkonstruktion wurde nach Modellation aus Wachs aus einer Nichtedelmetall-Legierung (acero KB; dentona AG, Dortmund) gegossen (Abb. 28 u. 29). Nach Überstellen der Wachsmodellation (Abb. 30) unter Verwendung von Verblendschalen aus Komposit (novo.lign, Bredent, Senden) wurden die Sekundär- und Tertiärkonstruktion für die Einprobe und intraorale Verklebung vorbereitet (Sandstrahlen der Innenlumina der Tertiärkonstruktion sowie der Außenfl ächen der Sekundärkonstruktion mit Aluminiumoxid, 2,5 bar, 50 ?m; Abb. 31 u. 32). In Regio des Zahnes 16 musste ein okklusaler Aufbiss aus Metall gestaltet werden, da die Konstruktion nicht die für eine Verblendung erforderliche Schichtdicke aufwies. Die intraorale Verklebung erfolgte zum Erzielen eines spannungsfreien Sitzes der Konstruktion auf den Implantaten unter Verwendung eines Kompositzementes (AGC Micro, Wieland Dental, Pforzheim).

  • Abb. 16: Einprobe der Wachsaufstellung; lächelnde Patientin. Aufgrund diverser Voroperationen Abweichung der Nase nach lateral und „Hängen“ der linken Oberlippe.
  • Abb. 17: In die Manipulierimplantate eingeschraubte Scanbodies zur Digitalisierung des Meistermodells.
  • Abb. 16: Einprobe der Wachsaufstellung; lächelnde Patientin. Aufgrund diverser Voroperationen Abweichung der Nase nach lateral und „Hängen“ der linken Oberlippe.
  • Abb. 17: In die Manipulierimplantate eingeschraubte Scanbodies zur Digitalisierung des Meistermodells.

  • Abb. 18: Digitalisierte Wachsaufstellung im Oberkiefer in Okklusion.
  • Abb. 19: Konstruktion der individuellen Abutments in Abhängigkeit von der Wachsaufstellung.
  • Abb. 18: Digitalisierte Wachsaufstellung im Oberkiefer in Okklusion.
  • Abb. 19: Konstruktion der individuellen Abutments in Abhängigkeit von der Wachsaufstellung.

  • Abb. 20: Fertige Konstruktion der individuellen Abutments in Abhängigkeit von der Wachsaufstellung.
  • Abb. 21: Gefräste Abutments aus Titan.
  • Abb. 20: Fertige Konstruktion der individuellen Abutments in Abhängigkeit von der Wachsaufstellung.
  • Abb. 21: Gefräste Abutments aus Titan.

  • Abb. 22: Eingeschraubte und fertig bearbeitete Abutments aus Titan.
  • Abb. 23: Vorwall zur Übertragung der Wachsmodellation und Konstruktion der Sekundär- und Tertiärkonstruktion.
  • Abb. 22: Eingeschraubte und fertig bearbeitete Abutments aus Titan.
  • Abb. 23: Vorwall zur Übertragung der Wachsmodellation und Konstruktion der Sekundär- und Tertiärkonstruktion.

  • Abb. 24: Modellation der Sekundärkronen aus Wachs.
  • Abb. 25: Angestiftete Modellationen der Sekundärkronen aus Wachs.
  • Abb. 24: Modellation der Sekundärkronen aus Wachs.
  • Abb. 25: Angestiftete Modellationen der Sekundärkronen aus Wachs.

  • Abb. 26: Gegossene und fertig bearbeitete Sekundärkronen.
  • Abb. 27: Gegossene und fertig bearbeitete Sekundärkronen auf die Abutments aufgesetzt.
  • Abb. 26: Gegossene und fertig bearbeitete Sekundärkronen.
  • Abb. 27: Gegossene und fertig bearbeitete Sekundärkronen auf die Abutments aufgesetzt.

  • Abb. 28: Wachsmodellation der Tertiärkonstruktion.
  • Abb. 29: Gegossene und ausgearbeitete Tertiärkonstruktion auf dem Meistermodell.
  • Abb. 28: Wachsmodellation der Tertiärkonstruktion.
  • Abb. 29: Gegossene und ausgearbeitete Tertiärkonstruktion auf dem Meistermodell.

  • Abb. 30: Auf die Tertiärkonstruktion überstellte Wachsmodellation.
  • Abb. 31: Für die intraorale Verklebung vorbereitete Tertiärkonstruktion.
  • Abb. 30: Auf die Tertiärkonstruktion überstellte Wachsmodellation.
  • Abb. 31: Für die intraorale Verklebung vorbereitete Tertiärkonstruktion.

  • Abb. 32: Für die intraorale Verklebung vorbereitete Sekundärkonstruktionen.
  • Abb. 32: Für die intraorale Verklebung vorbereitete Sekundärkonstruktionen.

Nach Remontage der Implantate und Modelle erfolgte schließlich die Fertigstellung der Restauration im zahntechnischen Labor (Abb. 33); dabei wurden die gingivalen Anteile aufwendig unter Verwendung von Kompositen individuell charakterisiert (visio.lign, Bredent; Abb. 34-36). Die finale Eingliederung der Abutments erfolgte mithilfe eines Einsetzschlüssels; die Schraubenkanäle wurden nach Festziehen der Halteschraube mit Drehmoment mit Endo- Frost-Pellets und einem fließfähigen Komposit verschlossen (Abb. 37 u. 38).

  • Abb. 33: Vorwall zur Fertigstellung des Zahnersatzes.
  • Abb. 34: Individuelle Charakterisierung der Gingiva mittels fließfähigem Komposit.
  • Abb. 33: Vorwall zur Fertigstellung des Zahnersatzes.
  • Abb. 34: Individuelle Charakterisierung der Gingiva mittels fließfähigem Komposit.

  • Abb. 35: Fertige Konstruktion von frontal.
  • Abb. 36: Fertige Konstruktion in der Aufsicht. Aufgrund der eingeschränkten vertikalen Kieferrelation musste im posterioren Bereich ein okklusaler Aufbiss aus Metall gestaltet werden.
  • Abb. 35: Fertige Konstruktion von frontal.
  • Abb. 36: Fertige Konstruktion in der Aufsicht. Aufgrund der eingeschränkten vertikalen Kieferrelation musste im posterioren Bereich ein okklusaler Aufbiss aus Metall gestaltet werden.

  • Abb. 37: Eingeschraubte Abutments mit verschlossenen Schraubenkanälen.
  • Abb. 38: Eingegliederte Restauration von frontal.
  • Abb. 37: Eingeschraubte Abutments mit verschlossenen Schraubenkanälen.
  • Abb. 38: Eingegliederte Restauration von frontal.

Diskussion

Implantatgetragene Restaurationen im zahnlosen Oberkiefer können als festsitzende und auch als herausnehmbare Konstruktionen angefertigt werden. Für herausnehmbare Konstruktionen ist ein Minimum von vier Implantaten erforderlich, während bei günstigen Verhältnissen schon fünf Implantate mit einer festsitzenden Konstruktion versorgt werden können [3]. Im vorliegenden Fall wurde dem jugendlichen Alter der Patientin und der hohen Anzahl von acht Implantaten zum Trotz eine herausnehmbare Konstruktion angefertigt, da aufgrund der geringen vertikalen Kieferrelation eine hinreichende Dimensionierung der Verbindungselemente für eine festsitzende Konstruktion nicht gewährleistet werden konnte. Darüber hinaus besitzen extendierte herausnehmbare Restaurationen eine bessere Mundhygienefähigkeit, was sich im vorliegenden Fall insbesondere bei der eingeschränkten Mundöffnung der Patientin als Vorteil erweist. Weiterhin besitzen herausnehmbare Versorgungen mit Doppelkronen den Vorteil, dass etwaige Umbaumaßnahmen bei Implantatverlust leichter erfolgen können als bei den meisten anderen aufwendigen Konstruktionen; dies ist insbesondere bei der Versorgung von Implantaten im bestrahlten Kiefer von besonderer Bedeutung, wenngleich Implantatrestaurationen auch bei bestrahlten Patienten eine hohe Erfolgsrate aufweisen [2].

Gegen eine festsitzende Rekonstruktion sprach im vorliegenden Fall zudem die klinische Situation nach multiplen Voroperationen und Beckenkammaugmentation, die eine adäquate Pontic-Gestaltung der Brückenglieder schwierig erscheinen ließ. Aus diesem Grund wurde die rote Ästhetik des herausnehmbaren Zahnersatzes mithilfe eines auf einem Kompositmaterial basierenden Ästhetiksets optimiert.

Die Patientin, die bis dato zu keinem Zeitpunkt in ihrem Leben einen in funktioneller und ästhetischer Hinsicht adäquaten Zahnstatus im Oberkiefer hatte, gewöhnte sich schnell an den Zahnersatz; unmittelbar nach Eingliederung aufgetretene Probleme im Handling bei der Ein-/Ausgliederung des Zahnersatzes konnten nach einmaliger Feinjustierung der Friktion behoben werden. Im Anschluss an die Eingliederung des Zahnersatzes erfolgte von chirurgischer Seite zudem eine Vestibulumplastik; letztere kann in der Regel erst nach Eingliederung des Zahnersatzes erfolgen, da dieser benötigt wird, um die umgeformten Weichgewebe adäquat zu stützen. Der Zahnersatz wurde aus diesem Grund mit thermoplastischen Kompositionsmassen im Randbereich adaptiert, was im zahntechnischen Labor entsprechend in Kunststoff umgesetzt wurde. Im Unterkiefer der Patientin standen die Zähne 75 und 85 in erheblicher Infraposition. Zur Einstellung einer suffizienten Okklusion hätten die Zähne mit direkten oder indirekten Aufbauten versorgt werden müssen; da die Patientin jedoch keinerlei Beschwerden äußerte und aufgrund des nach Versorgung zu erwartenden ungünstigen Kronen-Wurzel-Verhältnisses wurde auf eine Versorgung der Zähne 75 und 85 alleinig zur Optimierung der Okklusion verzichtet.

Bilder soweit nicht anders deklariert: Prof. Dr. Sebastian Hahnel , Dr. Dr. Johannes Meier , ZTM Christian Scherl


Besuchen Sie uns doch mal auf unserer Facebookseite! Wir freuen uns über jeden Like und sind gespannt auf Anregungen, Kommentare, Kritik und Ideen für neue Themen!

Hier geht's direkt zur Seite