Herausnehmbare Implantatprothetik


Stable-Base: Die Basis stabil „zu Wasser lassen“


Indizes: Freiendsituation, Kaukräfte, Schleimhaut, Löffel, Geschiebe, Metallbasis,

Verbinder, Retentionsgehäuse

Eine gute Langzeitprognose bei abnehmbaren Versorgungen erfordert eine stabile Lage unter Berücksichtigung der unterschiedlichen Gewebearten. Mit dem folgenden Artikel erläutert ZTM Jan Langner (Schwäbisch Gmünd), warum die Stable-Base Methode eine echte Alternative zu den herkömmlichen Techniken ist und neue Möglichkeiten in der Geroprothetik eröffnet.

Viele Dinge, bei denen wir im Glauben sind es perfekt zu tun, haben leider nur so lange Bestand, bis wir sie – ohne wenn und aber – auf den Prüfstand stellen und dabei gewillt sind, quer zu denken und zu handeln. Hinzu kommt, daß man hierbei Dogmen außer acht läßt und sich somit auch schnell der Kritik deren Vertreter aussetzt. Aber schauen wir uns doch einmal die Zahlen von Untersuchungen im kombinierten Zahnersatz an. Dabei ist festzustellen, daß 50 Prozent der angefertigten Arbeiten nach fünf Jahren bereits repariert oder umgestaltet werden mußten. Dabei spielte es keine Rolle, ob die Arbeit von vermeintlich guter oder schlechter Qualität war. Mit anderen Worten, auch bei noch so viel Aufwand für Qualität, sind keine niedrigeren Verlustquoten zu erreichen. Dabei muß ich zugeben, daß dieser Prozeß in unserem Labor auch sehr lange gedauert hat, obwohl wir diese Technik bereits seit fast 30 Jahren praktizieren. Dies hat sich jedoch bei uns schlagartig verändert, nachdem wir durch eine kleine Veränderung im Prozedere erkannt haben, welche Auswirkungen die Stable-Base Technik tatsächlich hat (Abb. 1).

  • Abb. 1: Lageveränderung der Basis (zu Wasser lassen) zu den Kronen nach Verklebung im Mund. Um diese Spaltbreite liegt die Basis im Mund erst richtig auf.
  • Abb. 2: Abformlöffel eines OK mit Impressionen des UK für eine geschlossene Mundabformung.
  • Abb. 1: Lageveränderung der Basis (zu Wasser lassen) zu den Kronen nach Verklebung im Mund. Um diese Spaltbreite liegt die Basis im Mund erst richtig auf.
  • Abb. 2: Abformlöffel eines OK mit Impressionen des UK für eine geschlossene Mundabformung.


Die Behauptung, Unterfütterungen gehören bei der Stable-Base Technik der Vergangenheit an, wird nur mit ungläubigem Kopfschütteln schmunzelnd als Werbestrategie und Verkaufsargument abgetan. Fakt ist jedoch, daß wir in 30 Jahren keine dieser Prothesen unterfüttert haben. Wenn etwas verändert wurde, so haben wir die Prothese rebasiert, das heißt, Geschiebe von der Basis getrennt und neu fixiert beziehungsweise neue Zähne aufgestellt.

Stable-Base ist nichts Neues

Schon in den 40er Jahren wurden von H. Page die Grundprinzipien der Technik beschrieben. In weiterer Folge war es dann Joe Clayton der intensiv geforscht, und entsprechende Behandlungsprotokolle erstellt hat. Diese Methode wurde dann in letzter Konsequenz von Dr. Norbert Salenbauch (Göppingen) in unser Labor eingebracht, diese Technik seit seinem Studium in Michigan bei Clayton praktiziert. Die Begeisterung hielt sich zu Beginn in Grenzen, denn die Anforderungen liefen konträr zu den sonst von uns gefertigten kombinierten Arbeiten. Somit wurde auch wenig fotografiert, und dokumentiert, sehr zu meinem Bedauern, denn erst die Probleme mit den von uns favorisierten kombinierten Arbeiten machten uns hellhörig. Ganz einfach kann man das Problem herkömmlicher starrer Abstützung anhand einer Freiendsituation beschreiben. Unabhängig davon, ob nun Teleskope oder Geschiebe eingesetzt werden, bewegt sich die auftretende Kaukraft um eine Achse – wohlgemerkt nicht beim Schlucken, sondern beim Zerkleinern von Speisen. Prothesensättel liegen bei herkömmlicher Technik der Schleimhaut im besten Fall nur an. Bei Belastung jedoch gibt die Schleimhaut weit mehr nach wie die im Parodontium verankerten Zähne, die zudem Druck in Zug umwandeln können. Die dabei auftretenden Kräfte führen zu starken Verschiebungen und Verpressungen von Gewebeflüssigkeit mit entsprechenden Folgen, die wir alle kennen: Unterfütterungen in regelmäßigen Abständen, Fraktur von Zähnen die häufig zu deren Verlust führen, und der dabei immer wieder gehörte Satz: „Da machen wir Teleskope, da hält die Prothese bis zum letzten Zahn.“ Joe Clayton konnte anhand seiner Untersuchungen feststellen, daß dies nicht zwangsläufig so sein muß, wenn Stable-Base Prinzipien nach Protokoll angewandt werden.

Die Unterschiede

  • Der Löffel
    Ganz besondere Aufmerksamkeit schenken wir der Abformung. Der Löffel sollte dabei idealerweise auf einer Alginat- oder Hydro-Abformung angefertigt werden. Dabei unterlegen wir mit einer Wachsplattenstärke die Ausmaße des Löffels. Da dieser nur zur Erfassung der Weichteile dient, stützen wir den individuellen Löffel an den noch vorhandenen Restzähnen so ab, daß dieser von den Restzähnen mit geschlossenem Mund am Platz gehalten werden kann. Zur Fixierung können auch Einbisse des Antagonisten dienen, somit ist die Abformung mit geschlossenem Mund möglich (Abb. 2).
  • Das Geschiebe
    Das Geschiebe dient in erster Linie der Platzierung beziehungsweise der horizontalen Stabilisierung der Metallbasis. Es ist non-friktiv und gestaltet wie ein Schröderzapfen. Da die Geschiebe mit einem vertikalen Platzhalter circa 0,2 bis 0,4 mm unterlegt werden, ist die Basis rein gingival getragen. Aus diesem Grund ist es möglich, nur einen endständigen Pfeiler zur Stabilisierung der Prothese in die Planung einzubeziehen. Solche Geschiebe herzustellen war anfangs in meinem Betrieb sehr schwierig, denn unserer Meinung nach konnte das überhaupt nicht funktionieren. Daß dies trotzdem oder gerade deshalb zum Erfolg führt, zeigt die Lebensdauer solcher Arbeiten (Abb. 3).
  • Die Metallbasis
    Der Schlüssel dieser Technik liegt in der Metallbasis und deren Verbindung zum Geschiebe, Voraussetzung ist natürlich die Abformung mit Zinkoxid Eugenol Paste, die eine exakte Replika der Weichgewebe ermöglicht. Die Abformung sollte erst nach einer Karenzzeit von zwei Tagen erfolgen, um dem Gewebe ausreichend Zeit zur Regeneration zu geben.
    Trotz allem „schönreden“ sind die Passungen von Kunststoffbasen nicht mit dem Präzisionsguß in Chrom-Kobalt-Legierungen zu vergleichen, denn
    erstens nehmen sie viel weniger Platz ein und zweitens sind sie wesentlich stabiler. Das Argument der Unterfütterbarkeit entfällt, da eine Unterfütterung bei der Anwendung dieser Technik nicht im Programm steht (Abb. 4). Ein ganz wichtiges Kriterium ist jedoch der paßgenaue Guß.

  • Abb. 3: Schröderzapfen an Einzelkrone.
  • Abb. 4: Stable-Base gibt Halt durch Paßgenauigkeit.
  • Abb. 3: Schröderzapfen an Einzelkrone.
  • Abb. 4: Stable-Base gibt Halt durch Paßgenauigkeit.

  • Abb. 5: OK zersägtes Kontrollmodell mit aufgelegter Metallbasis.
  • Abb. 5: OK zersägtes Kontrollmodell mit aufgelegter Metallbasis.

Die Ausdehnung der Basis

Da die Sättel nicht unterfütterbar gestaltet werden, sind die Begrenzungen der Metallbasis von besonderer Bedeutung, daher sollte die Basis nicht über den Ansatz der beweglichen Schleimhaut reichen. Die Dublierung mit Silikon ist ein weiterer Garant für einen exakt passenden Modellguß. Das Siladent-System hat sich bei uns dabei in hervorragender Weise bewährt. Die Basis wird dann in gewohnter Art und Weise modelliert, wobei darauf zu achten ist, daß größere Basen nicht zu dick gestaltet werden, um Spannungen beim Abkühlen zu vermeiden.

Für die spätere Verbindung der Geschiebe im Mund werden parallel zu den Geschieben Verklebepfosten angewachst (Abb. 4). Um die Metallbasen auf ihren Sitz hin zu überprüfen, gießen wir die Dublierform ebenfalls mit Superhartgips aus. Diese Modelle dienen zur ersten Kontrolle der Passung, wobei wir ein Modell längs und ein weiteres quer zu Hälfte trimmen (Abb. 5).

Unter dem Mikroskop werden nach dem vorsichtigen Ausbetten lediglich kleine Bläschen entfernt – die Basis auf keinen Fall elektrolytisch glänzen. Die Unterseite mattieren wir nur mit Glanzstrahlperlen. Somit bleibt das Mikrorelief bis ins kleinste Detail erhalten.

Der Verbinder und das Retentionsgehäuse

Auch hier unterscheidet sich unsere Technik vom herkömmlichen Prozedere. Die Basis wird im Munde des Patienten mit dem Geschiebe verbunden und nicht auf dem Modell, wie dies üblicherweise geschieht. Bei herkömmlichen Techniken liegen die Basen im besten Fall auf, aber nicht an. Bei Stable-Base werden die Basen „zu Wasser gelassen,“ denn die Schleimhaut beziehungsweise das Gewebe besteht zu 95 Prozent aus Wasser. In den ersten Jahren blieb uns die daraus resultierende Auswirkung verborgen, da wir die in der Praxis verbundenen Basen neu fixiert auf dem Sägemodell zurückbekamen.
Erst bei Fällen, bei denen wir auf dem Modell zur Herstellung der Metallbasis die Kronen neu fixierten, konnten wir erkennen, wie sich diese Position der Basis verändert, was uns auch letztlich von dieser Technik überzeugt hat (siehe Abb.1).
Um die Basis einfach und sicher im Munde zu fixieren, arbeiten wir mit dem Retentionsgehäuse. Diese Verbindung erlaubt es der Basis, sich optimal unter leichtem Druck zu platzieren. Das Retentionsgehäuse darf die Basis nicht verschieben, das heißt, die Verbindung benötigt genügend Raum. Durch eine Öffnung, die der Kleberspritze angepaßt ist, kann dieser Raum simpel im Munde gefüllt werden. Damit die „Pfeilerzähne“ keine zusätzlichen vertikalen Kräfte aufnehmen müssen, legen wir Kofferdamm als Platzhalter zwischen Matrize und Patrize.
Nach dem Verkleben im Mund mit AGC-Cem. werden auch die okklusalen Verhältnisse durch eine erneute Bißnahme festgelegt. Das Zurücksetzen auf ein Modell ist in diesem Stadium nicht möglich, erst danach entscheidet sich, auf welchem Modell die Auf- und Fertigstellung erfolgt.

  • Abb. 6: Modellsituation der geplanten Stable-Base.
  • Abb. 7: Prothesenfront.
  • Abb. 6: Modellsituation der geplanten Stable-Base.
  • Abb. 7: Prothesenfront.

  • Abb. 8: Set up, wax up mit aufgestellten Zähnen und Wachsfacetten. Zahn 37 hat einen natürlichen Antagonisten.
  • Abb. 8: Set up, wax up mit aufgestellten Zähnen und Wachsfacetten. Zahn 37 hat einen natürlichen Antagonisten.

Fallbeschreibungen

Im ersten vorliegenden Fall möchte ich die Vorgehensweise bei der Stable-Base Technik erläutern (Abb. 6 und 7). Die althergebrachte Denkweise würde im Frontbereich eine Verblockung mit Geschieben entweder extrakoronal oder intrakoronal vorsehen. Der endständige Molar würde entweder mit einer RS-Krone oder einer Teleskopkrone versorgt werden. Die in Deutschland wohl am häufigsten praktizierte Versorgungsart, das Teleskop oder die Konuskrone, sehen wir inzwischen als langfristig angelegtes Extraktions- und Reparaturenpotential an.
Die Anwendung der Stable-Base Technik erlaubt eine neue Denkweise bei der Planung. Um die Basis am Platze zu halten, können wir auf eine Verblockung der Frontzähne verzichten.
Zuerst rekonstruieren wir die Frontzähne mit Wachsfacetten (CALLAplus, TEAMZIEREIS), dann stellen wir die Seitenzähne in die entsprechende Position. Dieser Arbeitsgang ist die Basis aller weiteren Schritte (Abb. 8). Mit Hilfe von Vorwällen fixieren wir dann die Stellung der modellierten und aufgestellten Arbeit. Die zur Stabilisierung benötigten Zähne (32, 43, 47) werden mit extrakoronalen Geschieben (Schröderzapfen) in VMK-Technik versorgt, die restlichen Frontzähne sollen einzeln in Zirkon als Basismaterial angefertigt werden.
Auf die Herstellung der Kronen möchte ich hier nicht weiter eingehen, da dies in herkömmlicher Art und Weise geschieht (Abb. 9). Wenn möglich, können danach die Kronen auf die Alginat- oder Hydro-Abformung umgesetzt werden. Da bei der Abformung mit Zinkoxid Eugenol Paste nur die Weichgewebe im Fokus stehen, ergibt sich eine andere Form des Löffels. Zur Fixierung des Löffels im Mund stützen wir ihn auf den Restzähnen ab, wie auf dem Foto zu sehen ist (Abb. 10). Die Abformung mit Zinkoxid Pasten ist etwas komplexer und sollte vorher mit der Assistenz geübt werden, ebenso empfiehlt sich die Herstellung eines zweiten Löffels, sollte die erste Abformung daneben gehen. Dabei sollte lediglich das Weichgewebe sowie die Lage der Kronen abgeformt sein (Abb. 11 und 12).

  • Abb. 9: Kronen mit Schröderzapfen auf dem Zweitmodell zur Herstellung des Löffels.
  • Abb. 10: Abformlöffel für Zirkonoxid Eugenol Paste, abgestützt auf den Pfeilerzähnen.
  • Abb. 9: Kronen mit Schröderzapfen auf dem Zweitmodell zur Herstellung des Löffels.
  • Abb. 10: Abformlöffel für Zirkonoxid Eugenol Paste, abgestützt auf den Pfeilerzähnen.

  • Abb. 11: Abformung mit Fixierungsstiften ...
  • Abb. 12: ... zur Modellherstellung.
  • Abb. 11: Abformung mit Fixierungsstiften ...
  • Abb. 12: ... zur Modellherstellung.

  • Abb. 13: Einbettmasse-Modell ohne Unterlegwachs.
  • Abb. 14: Modellguß in Wachs modelliert.
  • Abb. 13: Einbettmasse-Modell ohne Unterlegwachs.
  • Abb. 14: Modellguß in Wachs modelliert.


Nach der Herstellung des Modells, erstellen wir ein Einbettmasse-Modell auf dem die Basis komplett aufliegt, die Begrenzungen liegen am Übergang fester – beweglicher Schleimhaut. Für die Klebeverbindung wachsen wir zwei Stifte auf, die parallel zu den Geschieben stehen müssen (Abb. 13 bis 15). Die Silikondublierung gießen wir zur Kontrolle ein zweites Mal mit Gips aus, dies dient zur Überprüfung der Passung (Abb. 16).
Nach dem Abstrahlen des Gusses mit Aluminiumoxid mattieren wir die basale Seite mit Glasperlen. Wir verzichten bei diesen Basen ganz auf das Glanzbad. Die Schröderzapfen werden parallel zueinander ohne Umlauf gefräst (Abb. 17 und 18). Bei der Herstellung der Sekundärteile ist lediglich darauf zu achten, daß im Gehäuse der Klebestelle genügend Raum für eine freie Bewegung der Basis zur Verfügung steht (Abb. 19 und 20).
  • Abb. 15: Parallel zur Einschubrichtung angelegte Stifte für Retentionsgehäuse.
  • Abb. 16: Prüfung der Passung auf dem Kontrollmodell.
  • Abb. 15: Parallel zur Einschubrichtung angelegte Stifte für Retentionsgehäuse.
  • Abb. 16: Prüfung der Passung auf dem Kontrollmodell.

  • Abb. 17: Glanzgebrannte Kronen ...
  • Abb. 18: ... und paralell gefräste Schröder Geschiebe.
  • Abb. 17: Glanzgebrannte Kronen ...
  • Abb. 18: ... und paralell gefräste Schröder Geschiebe.

  • Abb. 19: Retentionsgehäuse aus Wachs ...
  • Abb. 20: ... und Kunststoff.
  • Abb. 19: Retentionsgehäuse aus Wachs ...
  • Abb. 20: ... und Kunststoff.

  • Abb. 21: Non-friktiv aufgepaßte Geschiebe mit Öffnung für Kleberspritze ...
  • Abb. 22: ... und Fixierungshilfe aus Kunststoff.
  • Abb. 21: Non-friktiv aufgepaßte Geschiebe mit Öffnung für Kleberspritze ...
  • Abb. 22: ... und Fixierungshilfe aus Kunststoff.

Fixieren und Reparieren der Basis

Zur endgültigen Fixierung der Basis im Mund kleben wir einen Kofferdamm-Ausstich in den Deckel der Innenseite des Geschiebes. Auch zum Reponieren der Basis auf dem Modell verbleibt der Platzhalter im Geschiebe (Abb. 27). Mit der verklebten Basis sollte dann ein neues Bißregistrat erstellt werden. Um die Basis in ihrer neuen Relation zu den Pfeilern zu fixieren, bieten sich zwei Wege an:

  1. Das Reponieren der Basis auf dem Sägemodell.
  2. Das Reponieren der Stümpfe auf der Zinkoxid-Abformung.

Soll auf dem Sägemodell reponiert werden, entfernen wir alle Segmente, die Weichgewebe darstellen. Die im Munde verblockte Arbeit setzen wir dann vorsichtig auf die Stümpfe und kontrollieren dabei, ob die Sättel frei liegen. Danach können diese mit Abdruckgips oder Snow White unterfüttert werden (Abb. 23 und 24).
Bei kleineren Segmenten empfiehlt sich das Reponieren auf der Zinkoxid-Abformung, denn dabei bleiben die Informationen der Umschlagfalte erhalten, was bei Implantatrekonstruktionen mit labiobukkalem Gewebeverlust die ideale Lösung darstellt. Zur implantatgetragenen Stable-Base möchte ich in einer weiteren Veröffentlichung noch Stellung nehmen.
In beiden Fällen kann das schädelorientierte OKModell im Artikulator verbleiben. Der Unterkiefer wird mit der neuen Relationsbestimmung erneut einartikuliert.
Die Fertigstellung (Abb. 25 und 26) erfolgt nun in gewohnter Weise. Ist anschließend eine Remontage geplant, empfiehlt sich die Anhebung des Stützstiftes um circa 5 bis 9 Shimstock-Folien.

  • Abb. 23: Die Bilder zeigen die im Mund verklebten ...
  • Abb. 24: ... und auf dem Sägemodell reponierten Modellguß.
  • Abb. 23: Die Bilder zeigen die im Mund verklebten ...
  • Abb. 24: ... und auf dem Sägemodell reponierten Modellguß.

  • Abb. 25 und 26: Fertiggestellte Stable-Base Versorgung.
  • Abb. 27: Horizontale Kräfte werden durch den Platzhalter eliminiert, der beim Verkleben und bei der Fertigstellung eingelegt wird. Der Behandler prüft den Abstand im Mund mit Fit Checker.
  • Abb. 25 und 26: Fertiggestellte Stable-Base Versorgung.
  • Abb. 27: Horizontale Kräfte werden durch den Platzhalter eliminiert, der beim Verkleben und bei der Fertigstellung eingelegt wird. Der Behandler prüft den Abstand im Mund mit Fit Checker.

Gute Langzeitprognose auch bei schwierigen Fällen

Der für uns gravierende Unterschied liegt in der Lageposition der Basis. Herkömmliche Techniken berücksichtigen nicht die unterschiedlichen Gewebe wie Mucosa oder Zähne. Beide werden als statische Einheit betrachtet, was letztlich zum Mißerfolg führen muß.
Eine stabile Lage der Basis kann jedoch ohne friktive Verbindung zum Restzahnbestand auskommen, denn die Verbinder dienen nur zur seitlichen Stabilisierung. Die von uns über einen Zeitraum von 25 Jahren gemachten Erfahrungen zeigen, daß auch bei schwierigen Fällen gute Langzeitprognosen gestellt werden können.
Literatur ist beim Verfasser erhältlich

Danksagung:
Alle diese Abläufe und Gedankengänge sind Grundlage einer sehr intensiven und konstruktiven Zusammenarbeit mit Dr. Norbert Salenbauch, dem ich an dieser Stelle recht herzlich danken möchte. Der Dank gilt auch unserem Team, das uns in unserem Bemühen stets bereitwillig gefolgt ist.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: ZTM Jan Langner

Bilder soweit nicht anders deklariert: ZTM Jan Langner


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