Herausnehmbare Implantatprothetik

Festsitzend-herausnehmbare Kombinationsprothese – in 1.799 Minuten zum Ziel

Teil 2: Meine Meisterprüfung

Die fertiggestellte herausnehmbare Kombiarbeit.
Die fertiggestellte herausnehmbare Kombiarbeit.

Hier setzt ZTM Sebastian Palm seinen Bericht über seine praktische Meisterprüfung vor dem Institut des Zahntechnikerhandwerks in Niedersachsen (IZN) fort. Im Folgenden widmet er sich dem zweiten, mit Abstand aufwendigsten Teil: dem Entstehen einer Kombiprothese. Besonderer Wert wird am IZN auch auf eine Preiskalkulation und das Erstellen von Kostenvoranschlägen gelegt, daneben sind eine Materialdokumentation und ein detailliertes Umsetzungskonzept gefordert.

  • Abb. 1: Im Oberkiefer ein spärliches Restzahngebiss, der Unterkiefer voll bezahnt.

  • Abb. 1: Im Oberkiefer ein spärliches Restzahngebiss, der Unterkiefer voll bezahnt.
    © Palm
In diesem Prüfungsteil war die detailgetreue Planung das Wichtigste. Da bei so vielen unterschiedlich geforderten Elementen die Fehlerquote steigt, war es relevant, den Ablauf konkret zu planen und einzuhalten, um ggf. noch einen Puffer für eine Korrektur zu haben. Mit kalkulierten 1.799 Minuten stellte sich die geforderte Kombiprothese als die zeitintensivste Arbeit und gleichzeitig als der anspruchsvollste Abschnitt der Prüfung heraus.

Die Bedingungen für die Kombiversorgung

Folgende Ausgangssituation lag uns Prüfungsteilnehmern vor (Abb. 1):

  • Es wurden die Zähne 13, 16, 23 und 24 präpariert.
  • 17 war vorhanden.
  • Die Zähne 11, 12, 14, 15, 21, 22, 25, 26 und 27 fehlten.
  • Der Unterkiefer war voll bezahnt. 

Ziel war es unter anderem, die Prothese mit verschiedenen Friktionselementen zu konstruieren. Neben den Modellen galt es, diverse weitere Maßnahmen durchzuführen: So musste beispielsweise ein individueller Schneidezahnführungsteller anhand der Situationsmodelle hergestellt werden. Dieser dient der Überprüfung der Kieferbewegungen (Laterotrusion, Protrusion und Retrusion) im Artikulator. Außerdem sollten, anstelle von konfektionierten Zähnen, individuelle Ersatzzähne generiert werden. Für diese kam das Material Komposit (crea.lign, bredent) zur Anwendung.

  • Abb. 2: Individuell erstelltes Riegelblatt.

  • Abb. 2: Individuell erstelltes Riegelblatt.
    © Palm
Ebenfalls war es die Aufgabe der Prüfungsteilnehmer, das individuelle Riegelblatt vorher zu erstellen. Dieses wurde in der Position von 25 bis zum mesialen Höcker an 26 aus einer goldhaltigen Legierung (Bio Thor Uni, Schwedengold) hergestellt (Abb. 2). Eine individuelle Anpassung war zwingend erforderlich, da das Blatt auf diese Weise besser an die Zahnform anzugleichen war. Der Riegelöffner wurde mesiopalatinal von 25 gelegt, sodass es dem Patienten leichter möglich ist, den Riegel zu öffnen.

Zeitplanung

  • Abb. 3a u. b: Arbeiten und Zeiteinsatz.

  • Abb. 3a u. b: Arbeiten und Zeiteinsatz.
    © Palm
Bei der detaillierten Zeitplanung (Abb. 3a u. b) wurden ausschließlich die Zeiten während der Prüfung berücksichtigt. Alles, was zur Vorbereitung gehörte, war extra zu berechnen. Da im Kostenvoranschlag nur die Zeiten und Abrechnungspositionen erfasst werden durften, die während der Prüfung angefallen sind, fanden diese in der Prüfungsvorbereitung keine Berücksichtigung.

Außerdem war sorgfältig darauf zu achten, welche Positionen im Kostenvoranschlag angelegt wurden, da die aufgeführten Arbeiten auch tatsächlich in jedem Fall umzusetzen waren. Ohne gute Begründung hätte es ansonsten einen Punktabzug gegeben, wenn angegebene Arbeiten bei der praktischen Realisierung unbeachtet geblieben wären. Ein klassisches Beispiel ist hierfür unter anderem die „BEBNr. 2801 Kaufläche gnathologisch gestaltet“: Tauchte diese Position in dem Kostenvoranschlag mit auf, wurde ihre Umsetzung auch überprüft. Natürlich ist es möglich, eine Kaufläche gnathologisch zu gestalten, nur: Es wollte genau überlegt sein, ob man die zusätzliche Arbeit während der Prüfung auf sich nehmen wollte, wenn die Ausgangssituation es nicht konkret erforderte. Immerhin sollte eine gnathologische Kaufläche zum Beispiel bei einem oberen Molar zehn Kontaktpunkte aufweisen.

Bei dem Kostenvoranschlag musste darauf geachtet werden, alle Materialien mit in die Berechnung einzubeziehen – mit dem Hinweis, dass die Metallmenge geschätzt ist und dass in der Folge mit dem am Tag der Rechnungslegung gültigen Tagespreis abgerechnet wird. Auch hier wurden die Preise mittels Zuschlagskalkulation ermittelt (Abb. 4a–c).

  • Abb. 4a: Der Kostenvoranschlag, drei Seiten umfassend.
  • Abb. 4b
  • Abb. 4a: Der Kostenvoranschlag, drei Seiten umfassend.
  • Abb. 4b

  • Abb. 4c
  • Abb. 4c

Aufgabenstellung/Behandlerwunsch

Folgendes sollte realisiert werden (Abb. 5):

  • Es ging um einen kombiniert festsitzend-herausnehmbaren Zahnersatz mit vier unterschiedlichen Konstruktionselementen, mindestens eins interkoronal und mindestens drei aktivier-/ arretierbar.
  • Mindestens eins davon musste konfektioniert und eins individuell sein.
  • Eine seitenweise Primärverblockung war durchzuführen.
  • Der Zahnersatz sollte zahnfarben sein (mindestens alle Vestibulärflächen).
  • Die festsitzenden Anteile galt es, keramisch zu verblenden, herausnehmbare mit Komposit oder mit individuellen Ersatzzähnen.
  • Die Modellgussbasis sollte in einer Kobalt-Chrom-Legierung angefertigt werden.

  • Abb. 5: Planung für die Kombiprothese.
  • Abb. 5: Planung für die Kombiprothese.
    © Palm

 

Um bei den funktionellen, statischen, phonetischen und parodontalhygienischen Gesichtspunkten ein Optimum zu erreichen, wurde das Transversalband hier weit nach dorsal gelegt, wobei aus Stabilitätsgründen auch auf eine Mindestbreite von zwei Molarenbreiten geachtet wurde. Die Schwünge des Transversalbandes sollen die Asymmetrie des Kiefers ausgleichen. Die verwendete Legierung ist eine laserschweißbare Kobalt-Chrom-Legierung (Wironit LA, Bego). Das Transversalband wurde in beiden Quadranten an die Sekundärkonstruktion lasergeschweißt.

Eine Alternative zu dieser Art der Primärkonstruktion wäre eine skelettierte Platte, wobei in diesem Fall aber der Verbinder auch über die Gaumenfalten gegangen wäre. Dies würde den Patienten in einer tatsächlichen Behandlungssituation in phonetischer und parodontalhygienischer Hinsicht erheblich einschränken, daher kam diese Variante nicht infrage.

Das Vorgehen Schritt für Schritt

  • Abb. 6: Teleskopkrone für Zahn 13 mit Steg zum Zahn 16 – dieser mit Metallkeramikkrone versorgt – und mit Rillen-Schulter-Stift-Geschiebe.

  • Abb. 6: Teleskopkrone für Zahn 13 mit Steg zum Zahn 16 – dieser mit Metallkeramikkrone versorgt – und mit Rillen-Schulter-Stift-Geschiebe.
    © Palm
Die Herstellung der Primär- und Sekundärkonstruktionen erfolgte mit einer hochgoldhaltigen Legierung (Bio Thor Uni, Schwedengold). Am Zahn 13 wurde eine Teleskopkrone befestigt. Distal von der Teleskopkrone an 13 verläuft als Primärverblockung der Steg zum Zahn 16, für den eine Metallkeramikkrone vestibulär/ okklusal verblendet und mit einem Rillen-Schulter-Stift-Geschiebe hergestellt wurde (Abb. 6). Das Rillen-Schulter-Stift-Geschiebe ist an dieser Stelle am sinnvollsten, da der Zahntechniker so im posterioren Bereich die Möglichkeit hat, die Friktion wiederherzustellen. Dies funktioniert durch aktivierbare Friktionsstifte (Degulor Draht 0,7 mm). Die Stifte wurden am Ende etwas abgeschrägt, um sie später aufbiegen zu können.

In den Sekundärsteg wurde im Bereich 14 ein konfektioniertes aktivierbares TK-Soft-Friktionselement (Si-tec) eingebaut. Dort kann bei Friktionsverlust die Schraube von basal aktiviert werden. Da am Steg ausreichend Platz ist, eignet sich die Stelle für dieses Element besonders gut.

  • Abb. 7: Doppelkronen mit Zapfen und Riegelauge.

  • Abb. 7: Doppelkronen mit Zapfen und Riegelauge.
    © Palm
Von 12 bis 22 wurden individuelle Ersatzzähne mit zahnfarbenem Kunststoff befestigt. Die Zähne wurden anhand des Situationsmodells aus einem PMMA (Top.lign, bredent) hergestellt. An dieser Stelle ist nur ein kleiner Kunststoffsattel nötig, da der Alveolarknochen nur gering resorbiert ist. Im zweiten Quadranten wurden zwei primär verblockte Doppelkronen hergestellt. Distal von 24 befindet sich ein Zapfen mit einem Riegelauge, in das das individuelle Riegelblatt eingreift (Abb. 7).

Den nächsten Schritt stellte die Anfertigung des Riegelkastens dar. Diese Praxis ist im Berufsalltag zu einer absoluten Seltenheit geworden, da die vielen angebotenen Konfektionsteile die Arbeit um einiges vereinfachen. Es folgt nun eine kleine Darstellung, wie ein Riegelkasten hergestellt wird (Abb. 8–11).

  • Abb. 8: Erster Schritt – das Riegelblatt wird in das Riegelauge an der Primärkonstruktion gesteckt. Zweiter Schritt – in dem Riegelblatt muss sich jetzt die Riegelachse befinden (Degulor Draht 1,5 mm).
  • Abb. 9: Dritter Schritt – auf die gesamte Konstruktion wird nun ein PMMAKäppchen (Pi-Ku-Plast, bredent) aufgetragen.
  • Abb. 8: Erster Schritt – das Riegelblatt wird in das Riegelauge an der Primärkonstruktion gesteckt. Zweiter Schritt – in dem Riegelblatt muss sich jetzt die Riegelachse befinden (Degulor Draht 1,5 mm).
  • Abb. 9: Dritter Schritt – auf die gesamte Konstruktion wird nun ein PMMAKäppchen (Pi-Ku-Plast, bredent) aufgetragen.

  • Abb. 10: Vierter Schritt – die Außenseite des Riegelblattes muss frei bleiben, damit der Riegel geöffnet werden kann.
  • Abb. 11: Fünfter Schritt – nach dem Aushärten wird die gesamte Sekundärkonstruktion anatomisch korrekt modelliert und ggf. zum Verblenden im Sinne der Cut-back-Technik reduziert.
  • Abb. 10: Vierter Schritt – die Außenseite des Riegelblattes muss frei bleiben, damit der Riegel geöffnet werden kann.
  • Abb. 11: Fünfter Schritt – nach dem Aushärten wird die gesamte Sekundärkonstruktion anatomisch korrekt modelliert und ggf. zum Verblenden im Sinne der Cut-back-Technik reduziert.

Am mesialen Ende des Riegelkastens wurde ein individueller Zapfen modelliert, von dem aus eine Verbindung über die Modellgussbasis im Frontzahnbereich zum Zapfen an dem Sekundärsteg hergestellt wurde. Diese und die Verbindung des Transversalbandes wurden mittels Laserschweißtechnik unter Argon-Flutung verlasert. Als Zulegedraht diente in diesem Fall Golddraht der Legierung Bio Thor Uni (Abb. 12 u. 13). Diese Maßnahme und noch viele weitere Schritte mussten während der Prüfung mit einer Kamera dokumentiert und im RAW-Format gespeichert werden. Bei den Bildern im RAW-Format lässt sich nachvollziehen, ob die Fotos nachbearbeitet wurden, was natürlich grundsätzlich nicht zulässig ist.

  • Abb. 12: Die Modellgussbasis auf dem Modell ...
  • Abb. 13: ... und von basal gesehen.
  • Abb. 12: Die Modellgussbasis auf dem Modell ...
  • Abb. 13: ... und von basal gesehen.

Die Bilder wurden später zusammen mit Sicherheitsdatenblättern, Betriebsanweisungen, Stoffindex und Gefahrstoffverzeichnis aller verwendeten Materialien auf CDs gebrannt und dem Prüfungsausschuss ausgehändigt. Auch der Aufwand dieser elementaren Prüfungsbestandteile ist nicht zu unterschätzen, da es viel Zeit kostet, sämtliche Sicherheitsdatenblätter und Betriebsanweisungen aller benutzten Materialen zu besorgen. Für diesen Teil sollte der Prüfungsteilnehmer daher ausreichend Zeit in die persönliche Planung einkalkulieren. Mit der Erstellung des Stoffindexes und des Gefahrstoffverzeichnisses sollte sogar schon weit vor der Prüfung begonnen werden – spätestens sobald bekannt ist, welche Materialien zur Anwendung kommen. Ein Stoffindex und ein Gefahrstoffverzeichnis können beispielsweise wie in Abb. 14 u. 15 gezeigt aussehen.

  • Abb. 14: Beispiel für einen Stoffindex.
  • Abb. 15: Gefahrstoffverzeichnis.
  • Abb. 14: Beispiel für einen Stoffindex.
  • Abb. 15: Gefahrstoffverzeichnis.

Die Herstellung der Kompositverblendungen fand mittels Vorwalltechnik statt. Zuerst wurden die individuellen Ersatzzähne von 12–22 und von 27 aufgestellt. Die Übermodellierung der Sekundärkonstruktion erfolgte im Anschluss vollanatomisch in Wachs. Über die Modellation wurde ein transparenter Silikonwall gelegt. Nachdem die Sekundärkonstruktion mit einem Opaker versehen worden war, wurden zwei kleine Löcher am Anfang und Ende in den Wall gestochen, danach wurde der Wall befestigt. Als Nächstes standen die Einspritzung und Lichthärtung des Dentin A3 Komposit (Crea.Lign, bredent) auf dem Programm. Das Dentin wurde dann im oberen Drittel reduziert. Derselbe Schritt wiederholte sich bei den Schneidemassen. Nachdem auch diese Schicht fertiggestellt war, mussten die Verblendungen leicht individualisiert und ausgearbeitet werden.

Außerdem wurden bei den Ersatzzähnen Sättel modelliert. Die Schaltsättel wurden relativ kurz gehalten, da nur das zu ersetzen ist, was über die Zeit atrophiert ist. Beim Freiendsattel ist dies natürlich anders. Hier gilt das „Schneeschuhprinzip“: Eine weite Ausdehnung komplett über den Tuber soll das Absinken vom dorsalen Bereich der Prothese verhindern. Als rosafarbener Prothesenkunststoff kam FuturaGen (Schütz Dental) zum Einsatz. Da das Pulver aus Mikroperlen besteht, gibt es eine nur geringe Polymerisationsschrumpfung. Während dieses Schrittes im zweiten Prüfungsteil überzeugte der Kunststoff durch den geringen Restmonomergehalt und die gute Polierbarkeit. Die Kunststoffsättel wurden mittels Vorwalltechnik produziert.

Am Ende wurde die gesamte Prothese fertig ausgearbeitet und danach auf Hochglanz poliert – ganz zum Schluss auch mit der KMG Polierpaste von Candulor. Mit dieser Polierpaste erreicht man bei so gut wie allen Materialien einen perfekten Hochglanz.

Fazit

  • Abb. 16 a–c: Die fertige Arbeit. Sie und die anderen Prüfungsteile von Sebastian Palm wurden auch mit dem 3. Platz des Klaus Kanter-Wettbewerbs für jahrgangsbeste Meisterschüler ausgezeichnet.

  • Abb. 16 a–c: Die fertige Arbeit. Sie und die anderen Prüfungsteile von Sebastian Palm wurden auch mit dem 3. Platz des Klaus Kanter-Wettbewerbs für jahrgangsbeste Meisterschüler ausgezeichnet.
    © Palm
Die Kombiprothese (Abb. 16a–c) als zweiter Prüfungsteil ist eine tolle Arbeit geworden ... die allerdings umfangreiche Vorbereitungsmaßnahmen, einen großen Zeitaufwand und eine hohe Fokussierung und Konzentration erforderte. Da solch eine Arbeit viel Zeit in Anspruch nimmt, haben Prüfungsteilnehmer – neben dem Beruf und den Unterrichtskursen am Wochenende – nicht viele Gelegenheiten zu üben. Dieser Prüfungsteil war daher eine Herausforderung, deren erfolgreicher Abschluss dann noch mehr Anlass zur Freude bot. Zudem stellte sich die Kombiprothese als gute Übung heraus, da sie nicht bei jedem Zahntechniker regelmäßig auf dem Programm steht.

Der Austausch mit den anderen Schülern, zum Beispiel über Materialien und Arbeitsabläufe, war sehr wichtig und hilfreich für die Optimierung des eigenen Arbeitsprozesses, auch in zeitlicher Hinsicht. 

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Näheres zum Autor des Fachbeitrages: ZTM Sebastian Palm



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