Herausnehmbare Implantatprothetik


Teleskopprothese: CAD/CAM und Gusstechnik kombiniert

01.03.2013


Die parallele Ausrichtung von Teleskopen gelingt per virtueller Konstruktion einfach, schnell und genau. Hier folgt die Schilderung eines besonderen Falls mit Teleskop-Prothese auf drei vitalen Zahnstümpfen und fünf Implantaten. Die Arbeit wurde im Zusammenspiel von CAD/CAM und Gusstechnik erstellt, wobei die Teleskope in Gold auszuführen waren.

Stillstand gefährdet die Wirtschaftlichkeit. Das gilt für das Unternehmen insgesamt und ebenso für technische Geräte, die im zahntechnischen Labor eingesetzt werden. Bei der Anschaffung eines CAD/CAMSystems ist deshalb darauf zu achten, dass es vielseitig ist und daher zur Versorgung vieler verschiedener Indikationen verwendet werden kann. Zudem muss die Anwendung so einfach und schnell von der Hand gehen, dass sich die Zeiteinsparungen gegenüber der manuellen Fertigung auch lohnen.

Der Einsatz von CAD/CAM-Systemen ist mittlerweile gängige Praxis in zahntechnischen Laboren. Die Geräte helfen dabei, die Arbeitsabläufe effizienter und damit wirtschaftlicher zu organisieren – insbesondere, wenn die Software einfach und intuitiv zu bedienen ist. Durch die ständige Weiterentwicklung von Materialien und Software haben sich die Anwendungsmöglichkeiten stark ausgedehnt. Mittlerweile kann man die meisten Indikationen computergestützt bedienen: von Einzelzahnversorgungen (Kronen, Inlays, Onlays, Veneers) über Käppchen und Brückengerüste sowie Implantatarbeiten bis hin zu kombiniertem Zahnersatz auf der Basis von Teleskopen, Stegen und Geschieben für herausnehmbare Prothesen. Dadurch ist das CAD/CAM-System unseres Labors ständig ausgelastet und amortisiert sich früher. Auch das hilft uns dabei, wirtschaftlicher zu arbeiten. Wie dies geschieht, soll nachfolgend an einem Anwendungsfall erläutert werden.

Fallbeschreibung

Bei einer 60-jährigen Patientin war im Oberkiefer eine Deckprothese zu ersetzen. Um den Gaumen freizulegen und der Patientin wieder ein Geschmackserlebnis zu ermöglichen, haben wir eine Teleskop-Prothese ohne Gaumenbügel angefertigt, die auf drei vitalen Zahnstümpfen und fünf Implantaten aufgebaut wurde (Abb. 1). Die Patientin wollte keine festsitzende Versorgung aus Zirkoniumdioxid, sondern eine herausnehmbare Prothese; die Teleskope sollten in Gold ausgeführt werden. Wir haben diese komplexe Arbeit im Zusammenspiel von CAD/CAM und Gusstechnik umgesetzt. Dabei erfolgte die Konstruktion der Innen- und der Außenteleskope mittels CAD-Software. Der Vorteil: Die Arbeit ist einfacher und geht deutlich schneller. Im herkömmlichen Verfahren hätte man die Innenteleskope in Wachs modellieren und dann auf dem Fräsgerät per Hand parallelisieren müssen, um der Patientin den problemlosen Einschub der Prothese zu ermöglichen. Dafür benötigt der Zahntechniker mindestens einen halben Tag; mit der Software dauert die ganze Konstruktion eine halbe Stunde. Die Primärteleskope haben wir mit dem inLab-System (Sirona, Bensheim) konstruiert und aus dem rückstandslos verbrennbaren Kunststoff CAD-Waxx (Vita Zahnfabrik, Bad Säckingen) ausgeschliffen. Auf angussfähigen Titanbasen des Implantatsystems Camlog Screw Line (Camlog, Basel) wurden ebenfalls die Teleskopstrukturen aus CAD-Waxx geschliffen. Dazu wurde die Modellsituation gescannt, es folgte das Anlegen von acht Teleskopen in der Software (Abb. 3).

  • Abb.1: Ausgangssituation mit beschliffenen Stümpfen und Implantaten.
  • Abb. 2: Situation auf dem Modell.
  • Abb.1: Ausgangssituation mit beschliffenen Stümpfen und Implantaten.
  • Abb. 2: Situation auf dem Modell.

  • Abb. 3: Anlegen der Restaurationen in der Software.
  • Abb. 3: Anlegen der Restaurationen in der Software.

Der Ablauf gestaltet sich wie folgt. In der Administrations- Phase wählt man die Restaurationsart „Einzelrestauration“, den Typ „Krone“ und den Design-Modus „Teleskop“. In der Modell-Phase wird zunächst die Modellachse festgelegt (Abb. 4), indem man sowohl die Schneidekanten der Zähne (UK) an der Mittellinie als auch die Okklusionsebene ausrichtet. Es folgt die Einzeichnung der Präparationslinien. Im nächsten Arbeitsschritt wird die Einschubrichtung (Abb. 5) für alle Teleskope parallelisiert; die Teleskopachsen werden gruppiert und dann im gleichen Winkel ausgerichtet (Abb. 6). Danach berechnet die Software für sämtliche Teleskope einen Erstvorschlag (Abb. 7). In der Design-Phase lassen sich die Konstruktionen mithilfe verschiedener Werkzeuge, im Werkzeug-Rad angeboten, individuell anpassen (Abb. 8). Zur Überprüfung der Konstruktion stehen dem Zahntechniker verschiedene Analysetools zur Verfügung, mit denen er beispielsweise Kontakte prüfen sowie Abstände und Schichtstärken messen kann. So lässt sich das Analysewerkzeug „Distanz“ nutzen (Abb. 9), um den Abstand vom Innenteleskop bis zum Unterkiefer zu messen und zu beurteilen, ob ausreichend Platz für den gesamten Aufbau aus Außenteleskopen, Modellguss und Verblendung zur Verfügung steht. Auf diese Weise kann man sicherstellen, dass die in Gold ausgeführten Teleskope nicht nachträglich reduziert werden müssen. Denn dann entstünden unnötige Kosten.

  • Abb. 4: Festlegen der Modellachse.
  • Abb. 5: Festlegen der Einschubrichtung.
  • Abb. 4: Festlegen der Modellachse.
  • Abb. 5: Festlegen der Einschubrichtung.

  • Abb. 6: Die Körper werden ausgerichtet.
  • Abb. 7: Primärvorschlag der Software.
  • Abb. 6: Die Körper werden ausgerichtet.
  • Abb. 7: Primärvorschlag der Software.

  • Abb. 8: Individuelle Anpassung durch den Zahntechniker.
  • Abb. 9: Bisssituation mit Gegenkiefer.
  • Abb. 8: Individuelle Anpassung durch den Zahntechniker.
  • Abb. 9: Bisssituation mit Gegenkiefer.

Damit war die Konstruktion abgeschlossen. In die Schleifmaschine inLab MC XL wurden die CAD-Waxx-Blöcke eingespannt und geschliffen. Die Probe der fertig geschliffenen Restauration auf dem Modell (Abb. 10) zeigte eine gute Passung. Die Teleskopstrukturen auf den Implantatbasen wurden mit lichthärtendem Modellierkunststoff Pattern Resin (GC, Bad Homburg) aufgestiftet und für den Guss mit der hochgoldhaltigen Legierung BIOPorta G (Wieland Dental + Technik, Pforzheim) eingebettet. Die Herstellung der Außentelekope erfolgte anschließend im Galvanogerät der Firma Wieland Dental + Technik (Abb. 11–16). Um dem Zahnarzt bei der Insertion die Auswahl der richtigen Implantataufbauten und Teleskope zu erleichtern, bieten wir als Service eine Einbringhilfe. Sie wird als Restaurationstyp „Framework“ konstruiert und ebenfalls aus Kunststoff ausgeschliffen (Abb. 17–19).

  • Abb. 10: Die aus CAD-WAXX geschliffenen Teleskope auf dem Gipsmodell.
  • Abb. 11: Titanbasen mit Primärteleskop und Primärteile.
  • Abb. 10: Die aus CAD-WAXX geschliffenen Teleskope auf dem Gipsmodell.
  • Abb. 11: Titanbasen mit Primärteleskop und Primärteile.

  • Abb. 12: Angestiftete Teleskope und Primärteil vor der Einbettung.
  • Abb. 13a und b: Mesostrukturen und Käppchen unmittelbar nach dem Guss (links) und poliert (rechts).
  • Abb. 12: Angestiftete Teleskope und Primärteil vor der Einbettung.
  • Abb. 13a und b: Mesostrukturen und Käppchen unmittelbar nach dem Guss (links) und poliert (rechts).

  • Abb. 14: Mesostrukturen, Innen- und Außenteleskope.
  • Abb. 15: Die fertige Versorgung auf dem Gipsmodell.
  • Abb. 14: Mesostrukturen, Innen- und Außenteleskope.
  • Abb. 15: Die fertige Versorgung auf dem Gipsmodell.

  • Abb. 16: Individuell gestaltete Innenteleskope mit ihren Galvanoaußenteleskopen.
  • Abb. 17: Konstruktion der Einbringhilfe.
  • Abb. 16: Individuell gestaltete Innenteleskope mit ihren Galvanoaußenteleskopen.
  • Abb. 17: Konstruktion der Einbringhilfe.

  • Abb. 18: Positionierung der Einbringhilfe im Kunststoffblock.
  • Abb. 19: Einbringhilfe mit Primärteilen.
  • Abb. 18: Positionierung der Einbringhilfe im Kunststoffblock.
  • Abb. 19: Einbringhilfe mit Primärteilen.

Für die Aufnahme und sichere Verankerung der Galvanoaußenteleskope wurde nun eine Modellgussstruktur erstellt. Diese erhöht ebenfalls die Stabilität der Sekundärstruktur. Dazu haben wir auf den Außenteleskopen Käppchen konstruiert und diese mit Stegen verbunden. Da die Modellgussstruktur für den gesamten Oberkiefer nicht in einen Kunststoffblock passt, haben wir vier verschiedene Teile hergestellt. Der erste Schritt bestand aus dem Anlegen eines neuen Falls in der Software. Die fehlenden Zähne wurden zwischen den Stützelementen markiert, der Restaurationstyp lautete auf „Steg“. Dann haben wir das Modell mit den Primär und Sekundärteilen gescannt. Die Software schlägt dann die Kappen mit Steg entsprechend der voreingestellten oder individuell bearbeiteten Restaurationsparameter vor (Abb. 20–22). Nach dem Ausschleifen in CAD-Waxx haben wir die vier Segmente auf das Modell mit den fertigen Teleskopen aufgesetzt und die Passung geprüft. Dann verbanden wir die vier Segmente mit dem lichthärtenden Modellierkunststoff Picobello (Picodent, Wipperfürth). Anschließend stifteten wir die Konstruktion an und betteten sie ein. Für den Guss verwendeten wir die Chrom-Cobalt-Molybdän-Legierung Wironit LA (Bego, Bremen) (Abb. 23– 25). Die Prothese wurde anschließend in Kunststoff ausgeführt. Die Modellgussstruktur stabilisiert die Prothese. Die Galvanokappen wurden in die Modellgussstruktur mit AGC Cem (Wieland Dental + Technik) eingeklebt. Es folgten das individuelle Verblenden der Galvanokappen und Schließen der Lücken mit Standardzähnen. Insgesamt wurde die Deckprothese auf Wunsch als Cover Denture gefertigt (Abb. 26–28).

  • Abb. 20: Festlegen der Modellachse des erneut gescannten Kiefers.
  • Abb. 21: Konstruktion der Modellgussstruktur in vier Segmenten mittels Käppchen und Stegen.
  • Abb. 20: Festlegen der Modellachse des erneut gescannten Kiefers.
  • Abb. 21: Konstruktion der Modellgussstruktur in vier Segmenten mittels Käppchen und Stegen.

  • Abb. 22: CAD-Waxx Segmente, zum Verbinden auf die Außenteleskope aufgesetzt.
  • Abb. 23: Zur MOG verbundene Segmente aus CAD-Waxx mit Verbindern.
  • Abb. 22: CAD-Waxx Segmente, zum Verbinden auf die Außenteleskope aufgesetzt.
  • Abb. 23: Zur MOG verbundene Segmente aus CAD-Waxx mit Verbindern.

  • Abb. 24: Fertig gegossene Modellgussstruktur.
  • Abb. 25a und b: Modellgussstruktur auf den Außenteleskopen.
  • Abb. 24: Fertig gegossene Modellgussstruktur.
  • Abb. 25a und b: Modellgussstruktur auf den Außenteleskopen.

  • Abb. 26: Modell mit Primärteilen und fertiger Prothese.
  • Abb. 27: Endsituation mit eingeschraubten Implantatteleskopen und Teleskopen.
  • Abb. 26: Modell mit Primärteilen und fertiger Prothese.
  • Abb. 27: Endsituation mit eingeschraubten Implantatteleskopen und Teleskopen.

  • Abb. 28: Endsituation mit Deckprothese.
  • Abb. 28: Endsituation mit Deckprothese.

Fazit

Die hier beschriebene computergestützte Fertigung bietet gegenüber dem herkömmlichen manuellen Verfahren zwei entscheidende Vorteile. Der erste besteht darin, dass sich das Konstruieren am PC sehr viel schneller vollzieht als konventionell. Während die Schleifmaschine arbeitet, kann man andere Arbeiten ausführen. Ein Zeitvorteil in dieser Größenordnung ermöglicht es, die Prothese deutlich günstiger anzubieten. In unserem Labor machen Teleskop-Arbeiten rund 20 Prozent der Aufträge aus. Dadurch, dass die neue Softwareversion inLab SW 4.0 diese Indikationen jetzt auch anbietet, können wir das System häufiger einsetzen und damit wirtschaftlicher betreiben. Bei der CAD/CAM-Fertigung hätten wir auch komplett auf das Gipsmodell verzichten können. Dies hätte noch einmal die Kosten gesenkt. Der Zahnarzt kann die verschiedenen Situationen jeweils im Mund des Patienten optisch abformen. Das gelingt sowohl mit der Cerec Bluecam als auch der neuen, puderfrei arbeitenden Cerec Omnicam (Sirona), die das Trockenhalten der Kiefersituation beim Scan durch ein neues fließendes Aufnahmeverfahren erleichtert.

Der zweite Vorteil: Die parallele Ausrichtung der Teleskope beim computergestützten Verfahren funktioniert absolut perfekt. Dadurch ist die Konstruktion sehr viel einfacher und deutlich schneller zu erstellen. Die Software bietet dem Anwender dadurch eine größere Sicherheit für die optimale Passung.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Jens Richter

Bilder soweit nicht anders deklariert: Jens Richter


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