Die exakte Reproduktion der natürlichen Zahnstruktur

Die Imitation der natürlichen Zahnsubstanz ist die größte Hürde bei der Herstellung prothetischer Restaurationen. Da das natürliche Aussehen immer von einer Vielzahl individueller charakteristischer Eigenschaften bestimmt wird, kann die für die Reproduktion der Zähne angewendete Technik keineswegs immer dieselbe sein. Deshalb müssen wir täglich in unserem Arbeitsalltag beobachten, lernen, uns für feine Details sensibilisieren, und uns Schritt für Schritt weiterentwickeln. Das Verständnis für die Eigenschaften gesunder Zähne und keramischer Materialien ist die Basis bei der Imitation von Natürlichkeit. Besonders die Nachbildung der lichtoptischen Eigenschaften ist eine Herausforderung, die ein fundiertes Verständnis für die Farblehre voraussetzt. Eigenschaften wie beispielsweise Lichtreflexion, Transmission und Fluoreszenz tragen maßgeblich zu einem erfolgreichen Ergebnis bei.

Die Grundstruktur bei der Nachahmung der lichtoptischen Eigenschaften sind die drei Schichten Transparent, Semitransparent und Opak. Hierauf wird die Oberflächenfarbe durch eine dreidimensionale Farbarchitektur aufgetragen. Obwohl moderne Materialien (z. B. polychromatisches Zirkoniumoxid) dank der Fortschritte in der Materialwissenschaft sehr populär geworden sind, ist die von Hand geschichtete Keramik bei ästhetischen Restaurationen unverzichtbar. Anhand zweier Patientenfälle werden bewährte Techniken vorgestellt. Verwendet wurden die wunderbaren Schmelz- und Effektmassen IPS e. max® Ceram Selection sowie das praktische Malfarben- und Glasursortiment IPS Ivocolor®. In beiden Situationen musste bezüglich der Reproduktion der lichtoptischen Eigenschaften eine außerordentliche Herausforderung bewältigt werden. Doch die Imitation der Natur ist möglich!

Patientenfall 1

Ausgangssituation und Therapieplanung

Bei dem etwa 50-jährigen Patienten frakturierten bei einem Unfall die Wurzeln der Zähne 11 und 21 im Oberkiefer. Die Zähne konnten nicht erhalten werden. Nach der behutsamen Extraktion zeigte sich eine erhebliche Resorption des labialen Weichgewebes. Nach einer Beratung entschied sich der Patient für eine Implantattherapie. Zuvor musste jedoch eine „Intervention“ im Bereich der labialen Weichgewebe vorgenommen werden. Ziel war es, den Gingivaverlauf zu korrigieren, sodass trotz hoher Lachlinie (Gummy Smile) ein perfektes Ergebnis erzielt werden konnte. Aufgrund der fortgeschrittenen Weichgeweberesorption sollte eine abnehmbare Zahnimplantat- Suprastruktur aus zahnfleischfarbener Keramik unter Berücksichtigung ästhetischer und hygienischer Aspekte hergestellt werden.

Die beiden oberen mittleren Schneidezähne nehmen aus ästhetischer Sicht eine wichtige Stellung ein, da die Prominenz dieser Zähne Einzigartigkeit zum Ausdruck bringt. Des Weiteren sind die mittleren Schneidezähne der Ausgangspunkt, der die Kontinuität und die Symmetrie zu den anderen Zähnen bestimmt. Daher erfordert die Restauration speziell dieser Zähne kreative Ideen und ein sorgfältiges Design. Aus prothetischer Sicht war es in dem hier beschriebenen Fall wichtig, eine Integration der asymmetrischen Frontzähne zu schaffen. Im unteren Frontzahnbereich zeigten sich ein Engstand und ein fehlender Kontakt zu den Antagonisten. Für eine funktionale Integration mussten die oberen Frontzahnkronen in einem schmalen mesio-distalen Bereich angeordnet werden. Auf Basis chirurgischer und prothetischer Überlegungen wurden die Implantate regio 11 und 21 inseriert. Nach der Osseointegration sollte eine verblockte und verschraubbare vollkeramische implantatprothetische Versorgung gefertigt werden.

Inspiration bei der Schichtung

Bei der Schichtung von Vollkeramikkronen erfordern folgende Schritte hohe Sorgfalt:

1. Kontrolle der Opazität, durch welche die Helligkeit beeinflusst wird,
2. Charakterisierung der Inzisalkante mit transluzenten oder opaken Materialien.

Für den ersten Punkt gilt: Je nach Opazität des Gerüstmaterials kann die Helligkeit mittels Deep-Dentin oder Power- Dentin (IPS e.max Ceram) – sogar bei Materialien mit hoher Transluzenz – erreicht werden. Um die natürliche Zahnfarbe zu reproduzieren, ist das Verständnis für Lichttransmission und -reflexion wichtig. Ebenso spielt der gekonnte Einsatz lichtoptischer Effekte (z. B. Fluoreszenz, Opaleszenz) eine Rolle. Hier sind die neuen IPS e.max Ceram Selection-Schmelz- und Effektmassen hilfreich. Mit diesem herausragenden Materialset können natürliche Zahncharakteristika noch besser reproduziert werden. Die Bilder 3 bis 5 dokumentieren die Schichtung.

Für eine ästhetische Integration von Implantaten muss zusätzlich zu Farbe und Morphologie die Textur angepasst sein. Um die Textur natürlich erscheinen zu lassen, sind feine Charakteristika (z. B. Glanz) abzustimmen. Merke: Der Oberflächenglanz verändert die Lichtreflektion; er beeinflusst somit die Farbe. Daher ist eine gezielte Anpassung der Textur unbedingt zu empfehlen. Für die Oberflächenveredlung wurde das Mal- und Glasurfarbensystem IPS Ivocolor verwendet.

Ergebnis

Die fertigen Kronen wurden mit den Implantaten verschraubt und das Resultat bewertet. Das natürliche Aussehen konnte u. a. durch eine bewusste Asymmetrie der beiden Zähne erreicht werden. Der „Gingiva“- Verlauf war ideal korrigiert. Es zeigte sich eine schöne Harmonie zwischen Zähnen (Kronen) und Weichgewebe. Individualität! Dies kommt hier perfekt zum Vorschein. Dieser Fall war eine große Herausforderung. Das Ergebnis ist für alle Beteiligten zufriedenstellend. Es übertraf die Prognose vor Behandlungsbeginn.

Patientenfall 2

Ausgangssituation

Auch dieser Patient war zum Behandlungszeitpunkt etwa 50 Jahre alt. Er konsultierte die Praxis mit einem ästhetischen Problem im Frontzahnbereich. Der vorhandene Zahnersatz von Zahn 23 auf 12 war insuffizient, stark verfärbt und entsprach nicht mehr den Ansprüchen des Patienten. Es wurde ein leichter Überbiss festgestellt. Zahn 23 wies einen unzureichenden Kontakt mit dem Antagonisten auf. Zudem wurde eine vertikale und horizontale Resorption des Kieferkamms in regio 22 diagnostiziert. Eine Resorption des Weichgewebes aufgrund des Zahnverlustes beeinflusste die Situation zusätzlich. Um ein ästhetisches Resultat zu erreichen, bedurfte es bei diesem Patienten einer umfassenden Therapie. Zunächst erfolgte ein chirurgischer Kieferkammaufbau.

Auf Basis der präoperativen Untersuchung wurde ein Weichgewebeaufbau vorgenommen. Ziel war ein harmonisch verlaufender Gingiva-Saum. Ausreichend Gewebe ist in diesem Fall wichtig, da die horizontale Resorption des Alveolarkammes die vestibuläre Ausdehnung der Kronen negativ beeinflusst. Zum Zeitpunkt der provisorischen Versorgung wurde das Ziel definiert und das Gerüst für die finale Restauration geplant. Es sei darauf hingewiesen, dass bei ästhetischen Restaurationen grundsätzlich die enge Zusammenarbeit zwischen Zahnarzt und Zahntechniker wichtig ist. Selbstverständlich muss auch der Patient in die Planung und Behandlung einbezogen werden. Das therapeutische Ziel wird gemeinsam festgelegt, um ein herausragendes und für alle zufriedenstellendes Ergebnis zu erzielen.

Herstellung der Restauration

Die Gerüste (Kronen und Brücke) wurden aus der Lithium-Disilikat-Glaskeramik IPS e.max Press hergestellt (Abb. 10). Da die Reproduktion der Transluzenz bei einer Schichtkeramik eine Herausforderung ist, wurde bei einem vorhergehenden Malprozess bewusst ein Kontrast innerhalb der Krone angelegt (Abb. 11).

Zudem kann ein Aussehen, das die Materialvorteile unterstreicht, auch durch ein partielles Cut-back erreicht werden. IPS e.max Press bietet unzählige Möglichkeiten für die Herstellung ästhetischer Restaurationen. In diesem Fall wurde das Gerüst gezielt reduziert und so die perfekte Basis geschaffen. Nun folgte die Verblendung der vestibulären Bereiche mit Schichtkeramik.

Nach Erstellung der internen Farbkomposition und der Korrektur der Morphologie wurde IPS Ivocolor verwendet, um die charakteristischen Eigenschaften der Oberflächenbeschaffenheit nachzubilden. Die Malfarben können im Gegensatz zu herkömmlichen Farben bei einer niedrigeren Brenntemperatur von 710 ºC gebrannt werden. Die eigentlichen Gründe für den Malprozess sind:

1. Anpassung der Sättigung,
2. Charakterisierung und
3. Korrektur der internen Struktur.

IPS e.max Ceram ist eine Keramik mit niedrigem Schmelzpunkt. Erforderlich sind eine sensible Handhabung sowie ein Brennprogramm-Management beim Anpassen der Textur während des Glasurbrandes. In Fällen wie diesem, bei dem eine ausgeprägte Charakterisierung erforderlich ist, verlängert sich der Malfarbenbrand. Somit wird die Kontrolle der Textur schwierig. Angesichts dessen ist IPS Ivocolor ein gutes Produkt, das eine Charakterisierung bei niedriger Temperatur erlaubt. Es kann also ohne Verlust der Oberflächentextur bemalt werden. Während der finalen Glasuranpassung blieben die zarten Oberflächenanpassungen sowie die bemalten Bereiche erhalten. Mit dem Aufbringen individueller charakteristischer Eigenschaften des natürlichen Zahnes wurde ein natürliches Aussehen angestrebt. Auch hier wurde IPS e.max Ceram Selection verwendet. Damit ist eine gelungene Kombination von Lichttransmission und -reflexion gelungen: Eine perfekte Nachbildung der natürlichen Farbe mit Tiefenwirkung (Abb. 12-14).

Schlussfolgerung

Der wohl größte Vorteil von IPS e.max Press ist die Kombination von hoher Ästhetik und außergewöhnlicher Festigkeit. Das einfallende Licht verhält sich auf IPS e.max-Lithium-Disilikat adäquat zum natürlichen Zahn. Damit ist die maximale Ästhetik sichergestellt. Außerdem bietet das Material Ideen und Inspiration. Die Integration von IPS e.max Selection und IPS Ivocolor sowie IPS e.max Ceram Power Dentin- und Power Incisal-Keramik erweitert das Spektrum der ästhetischen Möglichkeiten stark. Idealerweise wird die klinische Indikation für das IPS e.max System in der Zukunft noch weiter ausgebaut!

Danksagung: Vielen Dank an Dr. Hiroyuki Takino und Dr. Yusuke Yamaguchi für die Bereitstellung dieser beiden Patientenfälle.

Erstveröffentlichung in reflect 01/2017 der Ivoclar Vivadent AG, S. 20-23.

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