Kronen/Brücken

Substanzschonende Therapie stark verfärbter Frontzähne mit presskeramischen Veneers

Die Kunst, Natürlichkeit zu schaffen


Die Autoren sehen in dem nachfolgend vorgestellten Konzept den Beginn der Ära „Biomimetik in der Zahnmedizin“. Sie zeigen, wie stark verfärbte Frontzähne mit dünnen presskeramischen Veneers kaschiert werden können.

Selbstverständnis „schöne Zähne“: Patienten verlangen von Zähnen heutzutage mehr als beschwerdefreie Funktionalität; Zähne tragen für sie zum Wohlbefinden bei. Dementsprechend beschränkt sich die Zahnheilkunde nicht mehr auf rein kurative und rekonstruktive Behandlungen, sondern fokussiert auch dentalästhetische Aspekte. Hinzu gesellt sich die Forderung nach dem Erhalt von Zahnhartsubstanz. Wir als Behandlungsteam müssen mit ethischer Verantwortung agieren und die bestmögliche Therapie anwenden. Manchmal sind hierfür neue Wege zu gehen und/oder alte Gewohnheiten zu hinterfragen. Müssen beispielsweise stark verfärbte Zähne immer mit einem opaken Material vollständig abgedeckt werden? Oder schaffen wir es, die Verfärbungen so in das Therapiekonzept einzubinden, dass – basierend auf der vorhandenen Zahnsubstanz – eine Balance zwischen ausreichender „Deckung“ und lebendigem Farbspiel gefunden werden kann?

Patientenfall

Die Idee hinter dem vorgestellten Fallbeispiel war, die Zahnverfärbungen nicht zu bekämpfen, sondern gleichsam spielerisch mit ihnen umzugehen und sie als willkommene Verbündete einzusetzen. Weiterer „Gefährte“ im Konzept sollte das Material Lithium-Disilikat, IPS e.max Press, Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein, sein. Selbst hauchdünne Schalen – kaum dicker als Kontaktlinsen – können damit langzeitstabil mit dem Zahn verklebt werden. Zugleich wird der Restauration von innen heraus farbliche Lebendigkeit verliehen.

Analyse

  • Abb. 1: Ausgangssituation. Die Patientin wünschte sich eine Maskierung ihrer stark verfärbten Zähne. Geplant wurden presskeramische Veneers.

  • Abb. 1: Ausgangssituation. Die Patientin wünschte sich eine Maskierung ihrer stark verfärbten Zähne. Geplant wurden presskeramische Veneers.
Die Patientin konsultierte uns mit dem Wunsch, ihre stark verfärbten Zähne (Ober- und Unterkiefer) maskieren zu lassen (Abb. 1). Das Therapieansinnen war ästhetisch indiziert und somit kam der Forderung nach einem minimalen Substanzabtrag eine nochmals höhere Bedeutung zu. Nach der Diagnose und dem Patientengespräch erfolgte eine ästhetische Bestandsaufnahme. Die Fotodokumentation, bei der die dynamische Mimik ebenso einbezogen wird wie die Situation im Ruhezustand, ist bei solchen Indikationen obligat. Basis der Therapieplanung war ein diagnostisches Wax-up. Da die Abdeckung der Verfärbungen im Fokus stand, bedurfte es hinsichtlich morphologischer Kriterien nur geringfügiger Korrekturen, zum Beispiel der Rotation des Zahnes 12. Zudem wünschte die Patientin, dass das kleine Diastema zwischen den Zähnen 11 und 21 geschlossen wird.

Planung

Wir verfolgen eine biomimetische Philosophie und möchten die gesunde Zahnhartsubstanz möglichst wenig schädigen. Vielmehr sind wir bestrebt, die natürlichen Zähne in das Behandlungskonzept einzubinden. Moderne Materialien geben uns hierfür das Rüstzeug. Viele vollkeramische Produkte haben fast identische Eigenschaften wie Zahnschmelz und nehmen die Farbe der Zahnsubstanz auf. Gezielt kann es somit gelingen, einer hauchdünnen Restauration ein natürliches Aussehen zu verleihen. Die hervorragenden lichtoptischen Eigenschaften von Lithium-Disilikat wollten wir uns in diesem Fall zu Nutze machen. Die in solchen Situationen häufig als Nachteil betrachtete geringe Opazität presskeramischer Veneers wurde unser „Spielgefährte“ im Therapiekonzept. Auf konventionellem Weg wären individuelle, auf feuerfesten Stümpfen geschichtete, hoch opake Verblendschalen zum (aufwendigen) Mittel der Wahl geworden. Unser Ansinnen war jedoch, die Verfärbungen nicht komplett zu maskieren, sondern sie lediglich zu „verhüllen“. Die presstechnisch umgesetzten Lithium-Disilikat-Veneers sollten ähnlich wie ein optischer Filter wirken; die diffuse Lichtdurchlässigkeit sowie die Art und Weise, wie Licht im natürlichen Zahn gestreut wird, galt uns als Vorbild.

Rohlingsauswahl

Die Herausforderung bestand darin, bei einem minimalen Substanzabtrag die stark verfärbten Zähne zu maskieren und gleichzeitig ein natürliches Farbspiel zu erreichen. Um die lichtoptischen Möglichkeiten der Presskeramik zu berücksichtigen, wählten wir den passenden IPS e.max Press-Rohling vor (!) der Präparation. Sollen Verfärbungen komplett verdeckt werden, bedarf es eines Rohlings hoher Opazität, der viel Platz für die Imitation eines Farbspiels bedingt. In diesem Fall entschieden wir uns für einen Pressrohling in der Transluzenzstufe LT (Low Translucency), der nachfolgend über eine Schichtung charakterisiert werden sollte. Im ersten Moment erscheint die Wahl eines transluzenten Rohlings zur Behandlung einer Zahnverfärbung befremdlich, doch bei genauerer Betrachtung begründet sich dies aus der Besonderheit dieses Patientenfalls sowie den lichtoptischen Eigenschaften des Materials. Die Veneers sollten wie ein optischer Filter die Farbe des Dentins verändern. Die Natur macht es uns vor: Zahnschmelz ist nicht transparent (bilddurchlässig), sondern transluzent (lichtdurchlässig). Er streut Licht und modifiziert so die „Zahn“-Farbe.

Präparation

Entsprechend den Präparationsregeln wurde für einen geringen und dennoch ausreichenden Abtrag von Zahnsubstanz ein Silikonschlüssel (Waxup) verwendet und die Zähne wurden im ästhetisch sichtbaren Bereich minimal reduziert. Um die Eindringtiefe in den Schmelz zu definieren, legten wir horizontale Orientierungsrillen (Rillenschleifer, Kugelform) an (Abb. 2).

Zahntechnische Arbeit

Bereits über das Wax-up war die optimale Situation erarbeitet worden (Abb. 3). Nun galt es, die Restaurationen in Keramik umzusetzen. Im bekannten Vorgehen wurden die presskeramischen Restaurationen gefertigt (Abb. 4). Bei der nun folgenden Charakterisierung sollte die Transluzenz des Gerüsts beibehalten und die Helligkeit der „Zähne“ über die Schichtkeramik IPS e.max Ceram, Ivoclar Vivadent, erhöht werden. Eine abdeckende Wirkung (Sättigung) wollten wir mit hellen und opaken Schmelzmassen erreichen. Die Herausforderungen der Schichtung lagen im inzisalen Drittel der Zähne, der Imitation einer Dentinstruktur, den Absorptionsbereichen, der „opaleszenten“ Transluzenz sowie dem Halo-Effekt. Wenn man nur über eine geringe Schichtstärke verfügt, ist es ratsam, die mit den IPS e.max Ceram Essence-Massen erzielte Farbe bereits mit dem Malfarbenbrand zu kontrollieren.

  • Abb. 2: Minimalinvasive Präparation. Um die Eindringtiefe in den Schmelz zu definieren, wurden horizontale Orientierungsrillen angelegt.
  • Abb. 3: Silikonschlüssel vom Wax-up auf dem Modell. Die Herausforderung bestand darin, bei minimalen Platzverhältnissen eine Kaschierung der Verfärbungen und zugleich ein lebendiges Farbspiel zu schaffen.
  • Abb. 2: Minimalinvasive Präparation. Um die Eindringtiefe in den Schmelz zu definieren, wurden horizontale Orientierungsrillen angelegt.
  • Abb. 3: Silikonschlüssel vom Wax-up auf dem Modell. Die Herausforderung bestand darin, bei minimalen Platzverhältnissen eine Kaschierung der Verfärbungen und zugleich ein lebendiges Farbspiel zu schaffen.

  • Abb. 4: Die presstechnisch umgesetzten Gerüste (IPS e.max Press LT, Ivoclar Vivadent) waren nur circa 0,3 Millimeter dünn. Die lichtoptischen Eigenschaften des transluzenten Rohlings (Low Translucency) wollten wir uns zu Nutze machen.
  • Abb. 4: Die presstechnisch umgesetzten Gerüste (IPS e.max Press LT, Ivoclar Vivadent) waren nur circa 0,3 Millimeter dünn. Die lichtoptischen Eigenschaften des transluzenten Rohlings (Low Translucency) wollten wir uns zu Nutze machen.

Die gepressten Gerüste waren circa 0,3 Millimeter stark. Die zervikalen Bereiche sowie das mittlere Drittel wurden lediglich mit einer dünnen Schicht Dentinmasse (Deep Dentin B1) überzogen. Um „Tiefe“ zu erzeugen, haben wir auf die approximalen Winkel vertikale Segmente mit einer Effektmasse (Opal Effect 1) aufgetragen. Zwischen die approximalen Bereiche platzierten wir ein transluzentes Dentin – Mischverhältnis 1:1 aus entsättigtem Dentin B1 und neutralem Dentin. Sehr bedacht wurde auf das obere Drittel eine Mischung aus Mamelonmassen (MM light und MM yellow-orange) geschichtet und unter die Mamelons eine sogenannte „Absorptionsmasse“ gelegt: Eine violette Masse (Opal Effect violett) wurde zu fünfzig Prozent mit Impulse Transpa brown-grey eingefärbt. Die Schwierigkeit bestand darin, die einzelnen Massen „elegant“ auf die Veneers zu bringen, ohne hierbei die Schichtstärke zu erhöhen. Abschließend wurde die Schichtung mit einer hellen, dichten Keramikmasse (Opal Effect 4) komplettiert. Dies war wichtig für den ästhetischen Erfolg; bezeichnend dafür sei das Verhältnis der Massen zueinander genannt: Ein Drittel der Schichtstärke besteht aus den zuerst aufgeführten Massen, zwei Drittel aus der hellen, dichten Keramik (Opal Effect 4, Abb. 5).

  • Abb. 5: Mit dem additiven Schichten ergänzten wir die Gerüste (lichtoptischer Filter) mit verschiedenen Keramikmassen (IPS e.max Ceram, Ivoclar Vivadent).
  • Abb. 6 und 7: Nach dem Polieren der dünnen Veneers offenbarte sich eine natürliche Transparenz kombiniert mit feiner Opaleszenz und lichtdynamischem Farbspiel. Das Erscheinen der Oberfläche beruht auf den wie zufällig wirkenden Unregelmäßigkeiten in der Textur.
  • Abb. 5: Mit dem additiven Schichten ergänzten wir die Gerüste (lichtoptischer Filter) mit verschiedenen Keramikmassen (IPS e.max Ceram, Ivoclar Vivadent).
  • Abb. 6 und 7: Nach dem Polieren der dünnen Veneers offenbarte sich eine natürliche Transparenz kombiniert mit feiner Opaleszenz und lichtdynamischem Farbspiel. Das Erscheinen der Oberfläche beruht auf den wie zufällig wirkenden Unregelmäßigkeiten in der Textur.

Bei der Erarbeitung der Oberflächenmorphologie dienten Situationsmodelle als Orientierung für Zahnform und Textur. Wie immer bedienten wir uns für das Ausarbeiten unserer bekannten „Zwei-Farbstift-Technik“, um Leisten und Wölbungen aufzuzeichnen. Zudem wurden zarte, augenscheinlich fast nicht sichtbare Strukturen eingebracht. In Verbindung mit einer mechanischen Politur konnte so die natürliche Integration der Restaurationen gewährt werden (Abb. 6 und 7).

Befestigung

Die adhäsive Befestigung ist die wichtigste Voraussetzung für die Langlebigkeit einer solchen Restauration. Allerdings ist eben dieser Therapieschritt für viele Zahnmediziner, die aufgrund früherer Komplikationen verunsichert sind, angstbehaftet. Durch das Einhalten eines konsequenten Ablaufs sind Misserfolge jedoch zu vermeiden.

Anprobe der Restaurationen

Diese beiden Kriterien beurteilen wir ausgiebig:

  • mechanisch: Die Passung ist entscheidend! Diese Anforderung erfüllten „unsere“ Restaurationen optimal (die Präzisionswerte von IPS e.max Press sind mit fünfzig Mikrometer ideal).
  • ästhetisch: Mit Try-in-Pasten auf Glycerinbasis wurde die Farbwirkung der Restaurationen simuliert und der optimale Farbton für das Befestigungs- Komposit Variolink Veneer, Ivoclar Vivadent, gewählt (Abb. 8).

Auswahl des Haftvermittlers

Da die Retention bei Veneerversorgungen gänzlich aus der Stärke der Befestigung besteht, sollten Adhäsivsysteme mit vorangehender Ätzung verwendet werden. Sie bieten ideale Adhäsionskräfte (ExciTE DSC, Ivoclar Vivadent).

  • Abb. 8: Vor dem Einsetzen wurde die Farbwirkung der Restaurationen mit Try-in-Pasten auf Glycerinbasis simuliert und der optimale Farbton für das Befestigungs-Komposit (Variolink Veneer, Ivoclar Vivadent) bestimmt.
  • Abb. 9: Auch die Stumpffarbe war bei der Wahl des Befestigungs-Komposits zu beachten. Die Entscheidung fiel auf die fast schon weißliche Paste Variolink Veneer High Value +2. Ein transparentes Befestigungs-Komposit hätte ein Vergrauen der inklinierten Restaurationen verursacht.
  • Abb. 8: Vor dem Einsetzen wurde die Farbwirkung der Restaurationen mit Try-in-Pasten auf Glycerinbasis simuliert und der optimale Farbton für das Befestigungs-Komposit (Variolink Veneer, Ivoclar Vivadent) bestimmt.
  • Abb. 9: Auch die Stumpffarbe war bei der Wahl des Befestigungs-Komposits zu beachten. Die Entscheidung fiel auf die fast schon weißliche Paste Variolink Veneer High Value +2. Ein transparentes Befestigungs-Komposit hätte ein Vergrauen der inklinierten Restaurationen verursacht.

Befestigungsmaterial

Hinsichtlich der langfristig stabilen Ästhetik sowie der einfachen Handhabung sind lichthärtende Befestigungs-Komposite zu bevorzugen.

In diesem Fall wurde ein Material gewählt, das die gewünschte Lichtoptik unterstützt: die helle Paste Variolink Veneer Value +2, Ivoclar Vivadent (Abb. 9). Ein zu transparentes Material hätte eine gräuliche Verfärbung der Veneers hervorrufen können.

Arbeitsbereich

Grundsätzlich empfehlen wir einen Kofferdam am einzelnen Zahn. Die exakte Platzierung der Restauration wird nicht behindert und der Zahnmediziner kann sich ausschließlich auf den zu behandelnden Zahn konzentrieren. Zudem können die präparierten Zahnoberflächen gestrahlt werden, ohne dass der Patient gesundheitsschädliches Aluminiumoxid einatmet. Letztlich lässt sich überschüssiges Komposit durch diese Art des Kofferdams leichter entfernen.

Verkleben

  • Abb. 10 und 11: Das adhäsive Einsetzen erfolgte nach einem durchdachten und konsequent vorgenommenen Konzept.

  • Abb. 10 und 11: Das adhäsive Einsetzen erfolgte nach einem durchdachten und konsequent vorgenommenen Konzept.
Mit dem Abstrahlen der Zähne wurde der Haftvermittler der Provisorien entfernt (Abb. 10). Anschließend erfolgte eine Ätzung mit 37-prozentiger Phosphorsäure. Danach wurden Primer sowie Haftvermittler innerhalb von vierzig Sekunden appliziert und die Oberfläche getrocknet (Abb. 11). Dem schloss sich eine einminütige Lichthärtung an. Die Restaurationen wurden für zwanzig Sekunden mit Flusssäure geätzt, sorgfältig gespült, silanisiert und mit einem nicht lichtgehärteten Haftvermittler überzogen. Nach dem Einsetzen der Veneers wurde überschüssiges Komposit entfernt. Es folgte eine vierzigsekündige Belichtung mit hoher Intensität (1.200 Milliwatt pro Quadratzentimeter; Bluephase 20i, Ivoclar Vivadent).

Ausarbeitung der Restaurationen

Nach dem Entfernen des Kofferdams erfolgte eine sorgsame zervikale Feinbearbeitung. Hierfür verwendeten wir eine Skalpell-Klinge der Größe 12 und umgingen so das Risiko, die keramische Oberfl äche zu schädigen. Letztlich wurden die statische sowie dynamische Okklusion geprüft. Das ästhetische Resultat war überzeugend. Die Verfärbungen waren kaschiert; natürliche Farb-, Transluzenz- und Brillanz-Effekte bestimmten das Ergebnis. Die Verbindung aus Veneer, Befestigungsmaterial und Zahn bildete einen „Verbund“, dessen Widerstandsfähigkeit derjenigen eines natürlichen Zahns nahe kommt (Abb. 12 und 13).

  • Abb. 12 und 13: Die eingegliederten Restaurationen. Der adhäsive Verbund garantiert einen dauerhaften Halt der Veneers.
  • Abb. 14: Die dünnen Veneers schmiegen sich harmonisch in das orofaziale Umfeld. Keinerlei demaskierende Bereiche beeinträchtigen das Ergebnis – im Gegenteil, der Grundgedanke der Biomimetik hat sich ausgezahlt.
  • Abb. 12 und 13: Die eingegliederten Restaurationen. Der adhäsive Verbund garantiert einen dauerhaften Halt der Veneers.
  • Abb. 14: Die dünnen Veneers schmiegen sich harmonisch in das orofaziale Umfeld. Keinerlei demaskierende Bereiche beeinträchtigen das Ergebnis – im Gegenteil, der Grundgedanke der Biomimetik hat sich ausgezahlt.

Schlussfolgerung

Selbstverständnis „schöne Zähne“: In dem beschriebenen Fall ist es mit presskeramischen Veneers aus Lithium-Disilikat auf effi zientem Weg gelungen, eine Balance zwischen „opak“ (deckend) und „transluzent“ (natürliche Lebendigkeit) zu finden. Das Resultat ist eine natürlich wirkende Symbiose von Fluoreszenz und Helligkeit der restaurierten Zähne (Abb. 14).

Erstveröffentlichung: Ivoclar Vivadent-Zeitschrift Reflect, Ausgabe 1/14.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Stefen Koubi - Gérald Ubassy

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Stefen Koubi , Gérald Ubassy


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