Kronen/Brücken


Intraoralscanner mutig angehen


Über die Frage, ob sich die Digitalisierung in der Zahntechnik durchsetzen wird, wurde schon oft gesprochen. Mittlerweile ist es Realität: Das Arbeiten am PC gehört dazu und die Entwicklung geht unaufhaltsam weiter. Wohl dem Labor, das schon auf den Zug aufgesprungen ist!

So schnell, wie sich Updates und Neuerungen jagen, schafft man es kaum, den enormen Schulungsbedarf von Zahntechnikern zu erfüllen, um ihr Know-how immer auf dem neuesten Stand zu halten. Mittlerweile sind neben computergestützter Implantatplanung, digitaler Kieferfunktionsdiagnostik, Farbbestimmung, virtueller Patientenberatung, Abrechnung, Konstruktion per PC und vollautomatischem Fräsen auch digitale Modellherstellungsverfahren im Kommen (Abb. 1). Dies zieht eine Kompetenzerweiterung und eine Verlagerung von handwerklichem Geschick nach sich. Nicht neu, aber durchaus aktueller denn je, steht nun die optische intraorale Abformung in den Zahnarztpraxen mit ihren Folgen für das Labor als nächster Schritt an (Abb. 2a–c). Man könnte meinen, das Handwerk gerate im Zuge der Digitalisierung mehr und mehr in den Hintergrund. Jedoch bleiben zahntechnische Fähigkeiten sowie die intensive Beschäftigung mit Funktion und Ästhetik weiterhin gefragt (Abb. 3). Einen generellen Schwund an Mitarbeitern, wie er oft vorausgesagt wurde, konnten wir selbst bis dato nicht bestätigen (Abb. 4a–c), eher einen Fachkräftemangel – hier zeigen sich mehr und mehr die Defizite in der Aus- und Fortbildung im digitalen Sektor.

  • Abb. 1: Gedrucktes Dentalmodell aus dem Rapid Prototyping (Objet, Rheinmünster).
  • Abb. 2a: Intraoralscanner, schön in Szene gesetzt von 3M ESPE auf der Jahrestagung der Arbeitsgemeinschaft Dentale Technologie 2012 in Böblingen (ADT).
  • Abb. 1: Gedrucktes Dentalmodell aus dem Rapid Prototyping (Objet, Rheinmünster).
  • Abb. 2a: Intraoralscanner, schön in Szene gesetzt von 3M ESPE auf der Jahrestagung der Arbeitsgemeinschaft Dentale Technologie 2012 in Böblingen (ADT).

  • Abb. 2b: Vorführung der digitalen Abformung am Stand von Sirona auf der ADT 2012.
  • Abb. 2c: Wer wollte, konnte auf dem Messestand von Goldquadrat den Intraoralscanner i/s/can oral selbst ausprobieren – wie hier während der Infodental Mitte 2012 in Frankfurt am Main.
  • Abb. 2b: Vorführung der digitalen Abformung am Stand von Sirona auf der ADT 2012.
  • Abb. 2c: Wer wollte, konnte auf dem Messestand von Goldquadrat den Intraoralscanner i/s/can oral selbst ausprobieren – wie hier während der Infodental Mitte 2012 in Frankfurt am Main.

  • Abb. 3: Im Labor Grüttner konstruieren die ausgebildeten Zahntechniker die Versorgungen selbst. Hier führt ZTM Maxi Findeiß die anschließende Kontrolle durch. (Bild: Maxi Findeiß, Pößneck)
  • Abb. 4a: Neu bezogener Anbau im Labor Grüttner: Die CAD/CAMAbteilung wird kontinuierlich ausgebaut. (Bild: Maxi Findeiß, Pößneck)
  • Abb. 3: Im Labor Grüttner konstruieren die ausgebildeten Zahntechniker die Versorgungen selbst. Hier führt ZTM Maxi Findeiß die anschließende Kontrolle durch. (Bild: Maxi Findeiß, Pößneck)
  • Abb. 4a: Neu bezogener Anbau im Labor Grüttner: Die CAD/CAMAbteilung wird kontinuierlich ausgebaut. (Bild: Maxi Findeiß, Pößneck)

  • Abb. 4b: Blick in den Maschinenraum. (Bild: Maxi Findeiß, Pößneck)
  • Abb. 4c: Neben dem Maschinenraum befindet sich die Arbeitsvorbereitung für die Fräsgeräte, die durch die Bullaugen beobachtet werden können. (Bild: Maxi Findeiß, Pößneck)
  • Abb. 4b: Blick in den Maschinenraum. (Bild: Maxi Findeiß, Pößneck)
  • Abb. 4c: Neben dem Maschinenraum befindet sich die Arbeitsvorbereitung für die Fräsgeräte, die durch die Bullaugen beobachtet werden können. (Bild: Maxi Findeiß, Pößneck)

Die Patientensicht

  • Abb. 5: Patienten können im optischen Abformen nur Vorteile sehen. (Bild: Sirona, Bensheim)

  • Abb. 5: Patienten können im optischen Abformen nur Vorteile sehen. (Bild: Sirona, Bensheim)
Nicht nur digitales Röntgen und Abrechnen sind in den Praxisalltag eingezogen: Immer mehr werden Patienten durch Medien und Werbung auf die neuen Methoden aufmerksam und suchen sich bewusst Zahnarztpraxen, die auf dem neuesten Stand der Technik arbeiten (Abb. 5). Dabei stehen beim kritischen Patienten nicht mehr nur der Preis und eine schmerzarme Behandlung im Vordergrund, sondern immer mehr der Wellness-Faktor. Wem ist es schon besonders angenehm, nach einer langen Präparationssitzung auch noch eine Abformung über sich ergehen zu lassen? Und vielleicht bleibt es nicht nur bei der einen? Mit der digitalen Abformung kann der Zahnarztbesuch von einem erwartet unangenehmen Besuch zu einem überraschend positiven Erlebnis werden. Außerdem wird der Intraoralscan von den Patienten als besonders fortschrittlich und modern wahrgenommen, vor allem wegen der Präzision und Schnelligkeit. Dieses Verfahren hat also auch einen Marketingeffekt für die zukunftsorientierte Zahnarztpraxis, um sich von anderen abzusetzen.

Von der digitalen Abformung bis zum Modell

Das Unternehmen Sirona hat meines Erachtens einen Vorsprung. Zum einen, weil die Firma schon seit über 27 Jahren mit der Chairside-Methode erfolgreich ist, und zum anderen, weil es dazu den gesamten Workflow gibt – von der digitalen Abformung über das physische Modell bis hin zur fertigen Arbeit. Alles ist gut durchdacht und einfach zu bedienen. Sowohl die Bluecam als auch die neue puderfreie Omnicam (Abb. 6a u. b) sind für den Zahnarzt nach kurzer Einführung gut zu handhaben. Während die Bluecam selbst auslöst, erstellt die Omnicam einen Film, sobald man sich über der Zahnreihe befindet. Ist man geübt, benötigt man für den Vollkieferscan nur etwa fünf bis sieben Minuten. Die Erfassung ist simpel, sodass die Helferin dabei viele Aufgaben übernehmen kann. Zum Beispiel macht sie vor der Präparation die Bukkal- und Antagonisten-Aufnahme.

  • Abb. 6a: Die von Sirona schon eingeführte Bluecam. (Bild: Sirona, Bensheim)
  • Abb. 6b: Die neue Omnicam von Sirona mit puderfreiem Arbeiten. (Bild: Sirona, Bensheim)
  • Abb. 6a: Die von Sirona schon eingeführte Bluecam. (Bild: Sirona, Bensheim)
  • Abb. 6b: Die neue Omnicam von Sirona mit puderfreiem Arbeiten. (Bild: Sirona, Bensheim)

Nach abschließendem Scan der präparierten Zähne werden die Daten (Bluecam 5–10 MB, Omnicam 10– 20 MB) in das „Sirona Connect Portal“ übertragen und das bevorzugte Dentallabor erhält den Datensatz innerhalb weniger Minuten. Mit der neuen Software 4.02 bleiben selbst bei dem 3Shape-verwöhnten Anwender keine Wünsche mehr offen. Bei Bedarf kann man mit der integrierten ModellBuilder-Software, die intuitiv und schnell zu bedienen ist, seine eigenen Modelldaten generieren, ohne dass dabei zusätzliche Lizenzgebühren anfallen. Dann ist auch die Herstellung des Modells im eigenen Haus möglich. Der Mitbewerber 3Shape punktet noch etwas mehr im virtuellen Designen der Kronen bzw. Brücken, jedoch muss hier der ModellBuilder eigens erworben werden und ist danach zusätzlich lizenzpflichtig.

Für uns ist es im Moment am schnellsten und unkompliziertesten, den Datensatz ins Modellfertigungszentrum zu schicken. Wir vergeben den Auftrag an infiniDent Services (Sirona Dental Gruppe), Darmstadt. Das Modellsystem bietet viel Komfort! Man bekommt die Modelle nach ca. drei Werktagen zurück und hat zusätzlich einen Kontrollstumpf sowie einorientierte Modelle zur Hand. Eine ausgeklügelte Split-Cast-Technik erlaubt es, die Modelle zusätzlich in einen Artikulator zu übertragen. Was man in Kauf nehmen muss: Es dauert eben zwischen drei und fünf Werktagen. Hier wünsche ich mir noch schnellere Fertigungszeiten. Aber diese Zeit kann man nutzen, um die Kronen, Inlays oder Brücken schon virtuell anhand des digitalen Datensatzes zu konstruieren, sofern es die Aufnahmequalität zulässt, sowie anschließend maschinell zu fertigen und zu sintern. Denn die Modelle sollten nur noch der Kontrolle und gegebenenfalls Feinanpassung dienen oder für die Keramikschichtung herangezogen werden (Abb. 7). Die Konstruktionssoftware muss allerdings auf das jeweilige CAM-System abgestimmt sein (Abb. 8). Das heißt, die Parameter der Stumpfpassung müssen mit den Fräsund Schleifstrategien der Maschinen zusammenpassen. Hier sind wir noch nicht am Ende des Möglichen angelangt, aber auf einem guten Weg.

  • Abb. 7: Heute beginnt der Einstieg in die digitale Welt meist noch mit dem Scannen des Meistermodells im Labor statt mit der oralen Abformung in der Praxis. (Bildnachweis: Maxi Findeiß, Pößneck)
  • Abb. 8: In das Gerät Cerec MC XL (Sirona) eingespannter Lithiumdisilikat-Rohling (Ivoclar Vivadent), fertig zum Schleifen: Fräsgerät, Software und Rohling sind aufeinander abgestimmt. (Bildnachweis: Maxi Findeiß, Pößneck)
  • Abb. 7: Heute beginnt der Einstieg in die digitale Welt meist noch mit dem Scannen des Meistermodells im Labor statt mit der oralen Abformung in der Praxis. (Bildnachweis: Maxi Findeiß, Pößneck)
  • Abb. 8: In das Gerät Cerec MC XL (Sirona) eingespannter Lithiumdisilikat-Rohling (Ivoclar Vivadent), fertig zum Schleifen: Fräsgerät, Software und Rohling sind aufeinander abgestimmt. (Bildnachweis: Maxi Findeiß, Pößneck)

Diskussionsbeitrag zu Intraoralscannern

Es ist empfehlenswert, sich auch andere Intraoralscanner-Systeme anzuschauen, zum Beispiel von 3Shape (TRIOS; Vertrieb unter anderem durch Wieland und Heraeus Dental) sowie von Cadent (iTero) und 3M ESPE (Lava C.O.S.). Bei TRIOS (670 Gramm) und iTero (940 Gramm) wünsche ich mir kleinere Mundstücke und Handteile, für den Scanvorgang selbst und auch im Sinne der Patienten. Bei Lava C.O.S. ist das Gewicht gering (390 Gramm), aber die Datensätze sind relativ groß (ca. 50 MB), was den Austausch beeinflusst. Die Daten werden außerdem in den USA bearbeitet, was bis zu 24 Stunden in Anspruch nehmen kann. Die Dynamik auf dem Markt ist aber sehr rasant. Sicherlich werden die Geräte verfeinert und Geschäftsmodelle überdacht – zur IDS 2013 werden voraussichtlich bahnbrechende neue Ideen auf den Markt strömen.

i/s/can oral von Goldquadrat mit zahntechnischem Support durch R+K CAD/CAM Technologie ist ein kleiner Intraoralscanner, der offene STL-Daten speichert und mit einem Laptop ausgestattet ist. Problemlos könnte man also damit von Praxis zu Praxis gehen, denn der Transport stellt kein Hindernis dar. Mundstück und Handteil sind noch etwas groß (ca. 600 Gramm). Gewiss wird sich hier zeigen, ob sich die Einfachheit durchsetzen wird. Der Listenpreis liegt bei ca. 20.000 €.

Verschiedene Kostenmodelle zum Einstieg hat beispielsweise Sirona entwickelt. Um mit der Bluecam zu überschaubaren Kosten in die digitale Welt einsteigen zu können, lohnt sich die Payg-Variante (ca. 19.500 €). Damit bleiben die Investitionskosten überschaubar, jedoch wird pro Fall beim Upload eine Lizenzgebühr erhoben (16,50 €). Oder man kauft die Bluecam unlimited ohne anfallende Lizenzgebühren (ca. 36.600 €). Die Omnicam (ca. 42.900 €) ist aktuell nun doch einzeln verfügbar, jedoch erst ab dem nächsten Jahr lieferbar. Schon heute wird mit einer Preiserhöhung von bis zu 6 Prozent gerechnet.

An dieser Stelle über genaue Preise zu schreiben, ist allerdings etwas frivol, denn diese hängen sehr entscheidend vom Händler ab, außerdem von den Abnahmemengen und diversen Geschäftsmodellen, ähnlich wie bei einem Handyvertrag. Andere Anbieter halten sich eher bedeckt, wenn man nach den Preisen fragt. Das Spektrum reicht von ca. 40.000 € ohne Lizenzgebühren bis zur kostenfreien Dauerleihgabe, gebunden an Abnahmemengen der damit generierten Aufträge.

Die Firma Sirona ist bekannt geworden, als sie sich bei der Einführung von CEREC 1985 für den Weg der Chairside-Fertigung entschieden hatte. Zunächst waren wir deshalb skeptisch, ob die Synergie mit dem Dentallabor funktionieren könnte. Heute wird die Zahntechnik als unverzichtbarer Partner gesehen, denn die Abformdaten der Zahnarztpraxis gehen nicht in ein industrielles Fräszentrum, sondern werden über das Sirona Connect Portal an das Labor übermittelt. So wird der Zahntechniker ins Boot geholt und Zustimmung erzielt. Viele Laborinhaber lehnen Konzepte ab, bei denen sie erst zum Finalisieren der Gerüste ins Spiel kommen. Schließlich sollte man bedenken, wer dann den verantwortungsvollen Part des Konstruierens übernimmt. Auch ist es für viele Zahnärzte nicht das Ziel, in ihrer Freizeit im praxiseigenen Labor zu sitzen und selbst Kronen und Brücken zu fertigen, selbst wenn der Profit zuerst verlockend schien. Jetzt ist in der Zusammenarbeit mit Sirona dasjenige Labor im Vorteil, welches sich durch Investition in CAD/CAM-Technologien schon einen Namen gemacht hat, Erfahrung im Umgang mit digitalen Daten besitzt und mit zahntechnischem Know-how an das Konstruieren und gegebenenfalls Fräsen herangeht.

Weiterhin ist es wichtig, dass sich die Systeme auf Wunsch so in den Praxis- und Laboralltag integrieren lassen, dass alle Wünsche erfüllt und nicht unterdrückt werden. Es sollte also kein Problem darstellen, zwischen verschiedenen Ausgabeformaten (.stl, .cdt, .3se, .3si, .igs usw.) zu springen, vorhandene Scans in fremde Systeme zu importieren oder Dateien aus der Konstruktion an verschiedene Maschinen zu schicken. Auch hierbei hat Sirona dazugelernt und sich für diese Sache geöffnet. Hat man die entsprechenden Lizenzen erworben, fallen keine zusätzlichen Gebühren an. Ob 3Shape im Intraoralscan-Bereich an den 3.000 € jährlich festhalten wird, bleibt abzuwarten! Im Modellscanner-Bereich gibt es neuerdings ein Punktesystem für individuelle Abutments, Implantatstege und -brücken sowie Modellgusskonstruktionen. Damit zahlt man nur bei Bedarf für die jeweilige Arbeit, eine jährliche Lizenzgebühr fällt dann nicht an. Diese beträgt ansonsten 1.500 € pro Jahr.

Die Weiterentwicklungskosten der Hersteller müssen bezahlt werden – ob über jährliche Gebühren oder je gescannte Einheit, ist am Ende gleichgültig. Wir sollten nur nicht vergessen, dass der „Endverbraucher“ der Patient ist. Zahnersatz muss für ihn wettbewerbsfähig mit anderen Ausgaben bleiben. Die Ausgabe für Restaurationen steht in Konkurrenz zu anderen Anschaffungen wie Auto, Urlaub, Wellness & Beauty und vielem mehr.

Damit effizient gearbeitet werden kann, sollten intraorale Scandaten wie im normalen E-Mail-Verkehr oder Upload schnell und ohne Verzögerung zu versenden und zu empfangen sein. Ganz wichtig ist, dass der Weg über das Modell bis hin zur fertigen Arbeit immer mit dem Dentallabor gemeinsam erarbeitet wird, damit er an jedem Punkt des Workflows entscheidungsfrei und kontrollierbar bleibt. Sogenannte Internetbörsen, wo Modelldaten zurückgekauft werden müssen, sehe ich als inakzeptabel an. Denn immerhin unterliegen wir dem Medizinproduktegesetz und fertigen Zahnersatz zum Wohle der Patienten. Vergessen wir außerdem nicht, dass die Prothetik oft zu einem nicht unerheblichen Teil von den gesetzlichen Krankenkassen mitfinanziert wird.

Anschaffungskriterien

Die unterschiedlichsten CAM-Systeme sind mittlerweile auf dem Markt. Meistens hängt die Investition stark von der Laborgröße ab. Wir entschieden uns vor ca. sechs Jahren für die Organical 4xT und 4xM (R+K CAD/CAM Technologie), später dann zusätzlich für die Quattro Mill Comfort (Goldquadrat), lohnend ab etwa 35 Zirkoniumdioxid-Einheiten im Monat, inklusive 3Shape-Scanner auf sieben Jahre. Im vergangenen Jahr haben wir die Organical Multi (R+K CAD/CAM Technologie) dazugenommen. Diese rechnet sich ab ca. 90 Einheiten im Monat bei einem Materialmix aus PMMA, Zirkoniumdioxid, NEM, Glaskeramik usw.

Andere Anbieter auf dem Markt (z.B. Zirkonzahn, DATRON, Röders) haben ihre Fräsanlagen u.U. auf einen kleineren Leistungsausschnitt ausgelegt – unser Labor benötigt jedoch alle Möglichkeiten einschließlich Metallbearbeitung, 5-Achs-Simultanbearbeitung und Nassbearbeitung für Glaskeramiken (Abb. 9a–c). Darüber hinaus wünschten wir uns einen ausgedehnten zahntechnischen Support, den wir in der Art nicht überall gefunden haben. Wer ein Gerät anschaffen will, muss wie wir ausführliche Leistungs- und Preisvergleiche anstellen und dabei auch auf industrielle Standards sowie anfallende Wartungs- und Reparaturkosten achten. Für uns ist die Entscheidung zugunsten von R+K CAD/CAM Technologie (Abb. 10) gefallen, weil Rübeling + Klar direkt aus der Zahntechnik für die Zahntechnik arbeiten und alle unsere Bedürfnisse erfüllen. Uns ist wichtig, dass das von uns ausgesuchte Unternehmen unsere Philosophie teilt und als Partner loyal zu uns steht. Jeder Laborinhaber muss hier selbst abwägen und die Kriterien nach eigenen Bedürfnissen gewichten.

  • Abb. 9a: Auf der Organical 4xM werden im Labor Grüttner zum Beispiel NEM-Rohlinge gefräst. (Bildnachweis: Maxi Findeiß, Pößneck)
  • Abb. 9b: Die Techniker im Labor Grüttner verlassen sich nicht auf eine automatische Platzierung der Fräsaufträge im Rohling, sondern verteilen diese zur wirtschaftlichen Ausnutzung individuell. (Bildnachweis: Maxi Findeiß, Pößneck)
  • Abb. 9a: Auf der Organical 4xM werden im Labor Grüttner zum Beispiel NEM-Rohlinge gefräst. (Bildnachweis: Maxi Findeiß, Pößneck)
  • Abb. 9b: Die Techniker im Labor Grüttner verlassen sich nicht auf eine automatische Platzierung der Fräsaufträge im Rohling, sondern verteilen diese zur wirtschaftlichen Ausnutzung individuell. (Bildnachweis: Maxi Findeiß, Pößneck)

  • Abb. 9c: Abtrennen der Verbindungsstege bei einer zirkulären Brücke aus Zirkoniumdioxid. (Bildnachweis: Maxi Findeiß, Pößneck)
  • Abb. 10: Fräsrohlinge, die auf ihren nächsten Einsatz warten, gesehen bei R + K CAD/CAM Technologie in Berlin.
  • Abb. 9c: Abtrennen der Verbindungsstege bei einer zirkulären Brücke aus Zirkoniumdioxid. (Bildnachweis: Maxi Findeiß, Pößneck)
  • Abb. 10: Fräsrohlinge, die auf ihren nächsten Einsatz warten, gesehen bei R + K CAD/CAM Technologie in Berlin.

Ein beherzter Ausblick

Wenn man sich dann dafür entschieden hat, alles im eigenen Haus zu fertigen und nicht im Billigsektor zu arbeiten, wird man früher oder später darüber nachdenken müssen, wie man Tag für Tag die Auftragszahlen für die benötigten Einheiten erreicht. Eine Fräsanlage rechnet sich nun einmal nur dann – siehe oben –, wenn man die geforderten Einheiten bearbeitet und in Rechnung stellen kann. Grundsätzlich sollte es schließlich das Ziel sein, mit der Anlage Gewinn zu machen und diese nicht nur als Prestigeobjekt zu besitzen. Zudem dürfen (aufwendige) Wartungskosten den Profit nicht schmälern. Da in den zahntechnischen Betrieben und Fräszentren bereits mehr Fräsanlagen bereitstehen, als es überhaupt zu fräsende Aufträge gibt, werden die im Labor angeschafften Maschinen nur über Faktoren wie Servicebereitschaft, Schnelligkeit und zahntechnisches Konfliktmanagement lohnend arbeiten.

 

Folglich wird man als Laborinhaber nach Möglichkeiten suchen, seine Kunden auf dem Weg hin zur digitalen Zahnarztpraxis zu unterstützen. Dies kann finanziell oder gerätetechnisch geschehen. Wie wäre es z.B. mit Intraoralscannern, um gemeinsam mit den Zahnärzten diesen Schritt zu gehen? Denn tun wir im gewerblichen Labor es nicht, dann tun es andere. Hier sollten dann geeignete Marketinginstrumente für eine gewisse Marktdurchdringung zur Verfügung stehen, um auch am Ende die Patienten in diese Partnerpraxen zu leiten. Für uns hat sich dieser Weg erst neu eröffnet; er hält sicherlich viele spannende Momente bereit. Wir verwahren uns nicht gegen den digitalen Fortschritt, sondern wollen ein Teil dessen sein. Wir sehen es als Chance, eine Kundenbindung zu betreiben, wie es uns in dieser Art noch nie möglich war. Was ist mit Ihnen?

Anmerkung: Bilder ohne Bildnachweis: Dr. Gisela Peters, Bad Homburg

 

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: ZTM Maxi Findeiss

Bilder soweit nicht anders deklariert: ZTM Maxi Findeiss


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