Kronen/Brücken

ZTM Joachim Werner

Konsequent den Weg gehen

06.10.2010


Indizes: instrumentelle Funktionsanalyse, Workflow, Totalprothetik, Teleskope,

Kronen und Brücken, Fallbeispiele

Das Thema instrumentelle Funktionsdiagnostik in der Zahnmedizin ist spannungsgeladen. Innovationen schlagen ein wie Blitze, doch das anschließende Donnerwetter folgt bestimmt. So ein Gewitter kann katastrophale Folgen haben, aber auch die Luft bereinigen. Dieser Bericht soll einen Einblick geben, inwieweit das DIR System in meinem Labor „eingeschlagen“ hat. Anhand von Patientenfällen möchte ich die Entwicklung aufzeigen, die mein Labor erfahren hat seit wir mit diesem System arbeiten, denn es ist immer wieder spannend, was nach der Schiene kommt und wie die Arbeiten im Mund funktionieren.

Der Patient steht im Mittelpunkt unserer Bemühungen. Diesen Satz liest man in vielen Berichten und ist das Motto unserer Branche geworden. Dieser Slogan erscheint mir ein wenig strapaziert und klingt wie die Beurteilung in einem Zeugnis: „Er war stets bemüht.“

Eine handwerklich perfekt ausgeführte Arbeit kann scheitern, wenn die Kieferrelation nicht stimmt. Den dreidimensionalen Raum im orofazialen System zu beherrschen, ist eine der größten Herausforderungen in der Zahnmedizin. Inwieweit das DIR System auch eine tragende Rolle für die Zahntechnik spielt, möchte ich in diesem Bericht aufzeigen.

Steht der Patient wirklich im Mittelpunkt, dann sollten die Kondylen auch im Zenit der Fossa stehen. Es gibt in der Literatur einige Definitionen zur Zentrik und mehrere Möglichkeiten, diese zu bestimmen.

Darüber sind sich die Experten einig, dass die Zentrik eine physiologische Position einnehmen muss. Diese Ausgangsposition sollte in der rekonstruktiven Zahnmedizin angestrebt werden. Diese zu bestimmen, obliegt dem Zahnarzt. Ist diese gefunden besteht die Möglichkeit, instrumentell weitere Befunderhebungen durchzuführen. In den letzten fünf Jahren wurden neue Systeme für die instrumentelle Funktionsanalyse auf den Markt gebracht oder bestehende weiter entwickelt. Die meisten dieser Systeme basieren auf der handgeführten Kieferrelationsbestimmung.

Grundkonzept mit Workflow statt Systemhörigkeit

Eine ermittelte „Tageszentrik“ dient als Grundlage für die Berechnung von Achsen und Ebenen. Die errechneten Werte und Einsätze für die Artikulator-Programmierung gibt es auf Knopfdruck. Mich stört dabei die „Tageszentrik“. Diesen Part möchte die DIR-Vermessung übernehmen. Sie dient dem Ziel, reproduzierbar unter einer definierten Kaukraft den Unterkiefer physiologisch zu positionieren, ohne Zahnkontakt zum Oberkiefer, sodass die Kondylen im Zenit der Fossa stehen. Für die Messung wird ein elektronisches intraorales Stützstiftregistrat verwendet. Die aufgezeichneten Bewegungen und Signale werden in ein rechnergestütztes System weiter gegeben. Professor Andreas Vogel, der geistige Vater von DIR, erhebt nicht den Anspruch für sein System, die Untergesichtshöhe oder Vertikale zu bestimmen, Höckergradneigungen zu errechnen oder eine horizontale Kondylenbahnneigung zu definieren.

Man erzielt den größten Erfolg mit einem System, wenn man seine Stärken und Schwächen kennt. Die Erfahrung lehrte uns, dass eine Kombination der Systeme, so zum Beispiel mit dem CADIAX-System, in einer logischen Abfolge ein zielorientiertes Arbeiten erlaubt. Wir haben uns davon entfernt, dogmatisch Konzepte zu verfolgen. Eine System-Hörigkeit vernebelt den Blick und verleitet dazu, die Verantwortung dem System zu überlassen. Stattdessen benötigt man ein Grundkonzept mit gleichbleibendem Workflow, damit die Fehlerkette überschaubar bleibt.

DIR System als zusätzliches Tool

Vor etwa vier Jahren, haben wir das DIR System als ein zusätzliches Tool im Bereich der instrumentellen Funktionsanalyse in unseren Laboralltag integriert. Zu Recht werden Sie sich fragen, was ein Labor mit der instrumentellen Funktionsanalyse zu tun hat, denn diese Arbeit fällt in den Kompetenzbereich des Zahnarztes.

Die Philosophie der DIR KG sieht vor, dass der Zahnarzt nur eine Messung mit einem autorisiertem Fachlabor durchführen kann. Er selbst kann das System nicht kaufen. Dieser Punkt wird in der Fachwelt sehr kontrovers diskutiert. In meinem Bericht möchte ich jedoch auf der Sachebene bleiben, denn es wird ja keiner gezwungen mit diesem System zu arbeiten.

Ein weiterer Diskussionspunkt sind die Schablonen. Hier wird unterstellt, dass die Zunge zu sehr eingeengt wird und deshalb keine objektive Messung möglich ist. Wir haben bis jetzt zirka 500 Messungen begleitet und mussten aus diesem Grund noch keine Messung abbrechen. Trotz erhöhter Vertikale durch den Stift in der Oberkieferschablone und der Austrittsstelle für das Kabel, welches die Bewegungen an den PC weiterleitet, griffen die diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen und zeigten ihre gewünschte Wirkung (Abb. 1).

  • Abb. 1: Oberkiefer- und Unterkieferschablonen mit eingesetztem Sensor.

  • Abb. 1: Oberkiefer- und Unterkieferschablonen mit eingesetztem Sensor.

Teamwork: Solides Grundwissen gefragt

Die Aufgabenverteilung bei dem DIR-Konzept ist ganz klar vorgegeben. Der geschulte Zahntechniker bedient den Computer und stellt alle Hilfsteile her, die für die Messung benötigt werden. Der geschulte Zahnarzt führt die Messung am Patienten durch. Danach beginnt die Teamarbeit. Die Basis hierfür ist ein solides Grundwissen in den Bereichen Anatomie, Biomechanik und Materialkunde sowie ein Verständnis für die Wechselwirkung des neuromuskulären Systems. Erst wenn Zahntechniker und Zahnarzt ihre Hausaufgaben gemacht haben und den gleichen Fokus hinsichtlich des Zusammenspiels von Muskeln, Okklusion und Kiefergelenk gefunden haben, ist zielorientiertes Arbeiten möglich. Ein diszipliniertes und konzeptionelles Vorgehen schafft vorhersehbare Ergebnisse.

Aller Anfang ist schwer

Die Entscheidung für eine Sache sollte immer wohl überlegt sein. In meinem Labor habe ich nicht mehr den Spielraum für finanzielle Fehlinvestitionen. Steigt man in das DIR System ein, zieht das Kosten nach sich: eine Leasingrate und Dongle-Gebühren pro Messung. So wie bei manchen CAD/CAM-Systemen für bestimmte Leistungen Gebühren anfallen. Hinzu kommt, dass auch die Kunden von dem System überzeugt sein müssen und einen echten Vorteil für sich und ihre Patienten erkennen. Das DIR System in die Praxen zu etablieren, erwies sich am Anfang als recht mühsam. Der Mensch lehnt Veränderungen zunächst gerne ab, auch wenn sie gut sind. Erst als die ersten Patienten nach der Vermessung eine entsprechende Schienentherapie erhalten haben und wir damit hervorragende Ergebnisse erzielen konnten, ließen sich die Behandler auch auf die Umsetzung in Zahnersatz in der gefundenen DIR-Position ein.

Der Zeitaufwand für eine Messung inklusive der Modellherstellung, Schablonenanfertigung, Modellanalyse, Praxisaufenthalt und Schienenherstellung beträgt ungefähr sieben bis acht Stunden, also zirka einen Arbeitstag. Bis dahin hat man noch keinen Zahnersatz angefertigt! Für eine solche Arbeitsweise benötigt man deshalb ein starkes Team, das zeitnah und strukturiert arbeitet und muss die Aufgaben an geschulte Mitarbeiter delegieren können. Dieses gilt natürlich auch für die spätere Umsetzung in Zahnersatz.

Ursachenforschung statt ewiger Kulanz

Das Thema Funktion hatte schon immer einen besonderen Stellenwert in meinem Labor. Von den zahlreichen Fortbildungen, die ich und meine Mitarbeiter zu diesem Thema besucht haben, haben der Okklusale Kompass, die sequenzielle Aufwachstechnik und die Totalprothetik nach Tif unsere Arbeiten nachhaltig geprägt.

Allerdings war meine damalige Sichtweise auf das Thema Funktion auf das Gestalten von okklusalen Kauflächen und Führungsflächen nach vorgegebenen Werten für den Artikulator reduziert. Nach bestem Wissen und Gewissen habe ich Höckergradneigungen, Eckzahnführungen und Disokklusionswinkel in meinem Artikulator eingestellt. So musste ich mich diesbezüglich der ein oder anderen Herausforderung stellen. Erfolg und Misserfolg wechselten sich ab. Nach einer Analyse der Misserfolge, bei denen die Arbeiten in einer neuen therapeutischen Position hergestellt wurden, kam es immer wieder zu den gleichen Problemen. Manchmal sind sogar neue Probleme entstanden, die der Patient vorher gar nicht hatte.

Auffallend war, dass anfangs alles gut war und sich erst nach zirka ein bis zwei Monaten die Beschwerden in Form von Druckstellen, Kiefergelenksbeschwerden und Muskelschmerzen einstellten. In der Konsequenz ergaben sich daraus aufwendige Remontagen, unzählige Unterfütterungen oder auch komplette Neuanfertigungen. Der ganze Aufwand hat sowohl auf Laborseite, als auch in der Praxis immer enorme Kosten verursacht, die dann in dem „Ordner Kulanz“ verbucht worden sind.

Die Nacharbeiten brachten jedoch auch nicht immer den gewünschten Erfolg. Irgendwann war der Patient dann doch „irgendwie“ zufrieden. Was früher mit „das beißt sich schon ein“ postuliert wurde, kommentiert man heute mit: „Der Patient hat die Fehlstellung im Rahmen seiner Toleranzen kompensiert“. Die Folgen davon können schwerwiegend sein. Im besten Fall geht eine solche Arbeit kaputt, bevor das Kiefergelenk und die Muskeln in Mitleidenschaft gezogen werden.

Auf der Suche nach Antworten

In der Praxis ist mir aufgefallen, dass Patienten, die in einer therapeutischen Position versorgt wurden, durch Einschleifmaßnahmen wieder in ihre alte habituelle Position zurückgeführt wurden. Daraus könnte man vielleicht ableiten, dass die momentane habituelle Position bei einem Patienten die bessere Position ist. Doch was ist mit denjenigen Patienten, die in habitueller Position Probleme haben? Sei es aufgrund von Zahnverlust oder durch den Verlust der vertikalen Höhe? Was ist mit den Patienten, die nach erfolgter kieferorthopädischer Behandlung unter massiven Kiefergelenksproblemen leiden? Und was passiert eigentlich, wenn die Okklusion die Lage der Kondylen in der Fossa vorgibt? Welche Rolle spielen die Muskeln? Wie ermittelt man die Vertikale?

All diese Fragen haben wir zusammen mit unseren Kunden diskutiert und zahlreiche Vorträge besucht verbunden mit der Hoffnung, Antworten auf diese Fragen zu finden. In oft brillanter Weise wurde dort die Erkennung des Ist-Zustandes vermittelt. Auf die Frage, was zu tun sei, wenn erkannt wurde, dass der Ist-Zustand nicht optimal ist gab es den Verweis, einen Schienen- Workshop zu besuchen. An diesen Wochenenden vertiefte der Zahnarzt sein Wissen über die manuelle Relationsbestimmung und wir als Laborpartner erlernten eine neue Form der Schienenherstellung.

Die ersten Versuche

Im nächsten Schritt ging es darum, die neu gefundene Position in definitiven Zahnersatz umzusetzen. Unsere Arbeiten sind nach diesen Fortbildungen bereits wesentlich „besser“ geworden. Dennoch konnten wir nicht alle Patienten zufrieden stellen. Ein simples Schlüsselerlebnis entschärfte unseren dentalen Tunnelblick. Über dieses Erlebnis möchte ich kurz berichten. Wir arbeiten unter anderem für eine Gemeinschaftspraxis mit vier Zahnärzten. So geschah es, dass ein Problempatient bei einem anderen Kollegen dieser Praxis auf dem Stuhl saß. Dieser hörte sich dann auch den Leidensweg des Patienten an und nahm telefonische Rücksprache mit dem eigentlichen Behandler, der zu diesem Zeitpunkt in Urlaub war. Die beiden sprachen sich ab und der jetzt zuständige Zahnarzt behandelte weiter. Es wurde ein neuer Biss genommen. Nach der Montage im Labor lag uns nun eine ganz neue Bisssituation vor.

Welcher Biss ist nun der richtige?

Da es sich hier um vier sehr erfahrene und selbstkritische Zahnärzte handelte, setzte man sich wieder an einen Tisch und diskutierte das Problem. Fazit: Es ist nicht immer möglich, reproduzierbare Bisse zu nehmen und es gilt das Prinzip, wer heilt hat recht.

Zu diesem Zeitpunkt erzählte mir ein Kollege von Professor Andreas Vogel und dessen Methode, den richtigen Biss zu finden. Das war ungefähr vor fünf Jahren. Bevor ich diese Information an unsere Kunden weitergegeben habe, habe ich mich lange mit der Arbeitsweise dieses Systems auseinander gesetzt. Zunächst verhinderte jedoch mein dentaler Tunnelblick jegliches Verständnis für die Philosophie von Professor Vogel.

Licht am Ende des Tunnels

Erst nach dem sechsten Infoabend hatte ich dann begriffen, was er überhaupt wollte. Wie eingangs schon erwähnt, soll das DIR System den Unterkiefer physiologisch zum Oberkiefer positionieren. Der Computer errechnet die physiologische Mitte des Patienten im Orofazial-System. Im zehntel Millimeterbereich wird nun die Position des Jigs berechnet, der später wieder auf den Sensor aufgesetzt wird. Hier kann dann der Stützstift in der Oberkieferschablone einrasten. So wird die neue Relation übertragen und unter Kaudruck verschlüsselt. Die aufgezeichneten Bewegungen und Bahnen lassen auch diagnostische Rückschlüsse für den Zahnarzt zu. Aus diesem Grund, sollte der Patient vor der ersten Messung nicht durch Physiotherapie gelockert werden.

Ziel ist es, den wirklichen Ist-Zustand aufzuzeichnen. Den Soll-Zustand erreicht man nicht immer bei der ersten Messung. Nach erfolgter Schienentherapie kann man eine zweite Messung durchführen. Eine objektive Beurteilung der beiden Messprotokolle und eine erneute Modellanalyse zeigen, ob die ersten Schritte der Therapie greifen. Der Patient muss in dieser Zeit die Schiene Tag und Nacht tragen und sollte sie nur zum Essen herausnehmen. Das umprogrammierte neuromuskuäre System benötigt seine Zeit und nutzt jede Gelegenheit, wieder in den gewohnten Zustand zurückzukehren. Über die gesamten diagnostischen Maßnahmen mit dem DIR System, sowohl zahnärztlich als auch zahntechnisch, könnte man eine ganze Ausgabe füllen.

Im Anschluss haben wir uns eingehend mit der Modellherstellung und Analyse auseinander gesetzt. Die Gesichtsbogen und Artikulatoren wurden ausgetauscht, da sie nicht mehr die Funktionen aufwiesen, die wir benötigten. Das DIR System errechnet zum Beispiel die Länge der retralen Strecke, der an einem Artikulator in Millimeter genau eingestellt werden sollte. Diese Maßnahme wird bereits bei der Schiene eingebaut.

  • Abb. 2: Schablonen mit Aufnahme für den Sensor im UK und für den Stift im OK.
  • Abb. 3: Eingesetzte Schablonen mit Sensor für die Bewegungsaufzeichnung.
  • Abb. 2: Schablonen mit Aufnahme für den Sensor im UK und für den Stift im OK.
  • Abb. 3: Eingesetzte Schablonen mit Sensor für die Bewegungsaufzeichnung.

  • Abb. 4: Justierte Aufnahme für den Stift auf dem Sensor.
  • Abb. 5: Verschlüsselung unter einem definierten Kaudruck.
  • Abb. 4: Justierte Aufnahme für den Stift auf dem Sensor.
  • Abb. 5: Verschlüsselung unter einem definierten Kaudruck.

  • Abb. 6: Die Modellmontage.
  • Abb. 7: Die Wachsaufstellung …
  • Abb. 6: Die Modellmontage.
  • Abb. 7: Die Wachsaufstellung …

Auf direktem Weg in die Soll-Position

Mein Kollege hatte also recht als er mir den Tipp gab, dass das DIR System einen anderen Ansatz gefunden hat, als die mir bekannten Systeme. Professor
Vogel sprach nicht von Zahnersatz und wie dieser gearbeitet werden müsste, sondern wollte nur den Patienten so schnell wie möglich in seine Soll-Position überführen.

Sein Ansatz wurde immer deutlicher für mich. Die physiologische Stellung der Kondylen und die damit oft verbundene Neuprogrammierung des neuromuskulären Systems sind die ersten Maßnahmen, bevor man überhaupt an Zahnersatz denken sollte. Da man die Funktion in therapeutischer Position im Mund nur sehr schwer beurteilen kann ist es wichtig, die Modelle in einen Artikulator einzustellen. Nach einer Analyse kann man eine erste Aussage tätigen und entscheiden, welcher Schritt als Nächstes zu tun ist.

Für mich habe ich erkannt, dass dieses System ein Schlüssel sein kann, zusammen mit unseren Kunden die Problematik der Kieferrelationsbestimmung zu lösen, denn nach wie vor war dies unser zentrales Problem bei der Anfertigung unserer Arbeiten.

Bisher habe ich versucht, mit einfachen Worten, das Grundprinzip des DIR Systems zu erklären. Hierzu gibt es bereits zahlreiche Beiträge mit wissenschaftlichem Hintergrund, die aufzeigen, wie das System theoretisch funktioniert. Ich möchte dieses anhand von drei Fällen mit den entsprechenden Lösungen aus meinem Laboralltag veranschaulichen.

1. Fall: Die Prothese aus dem Schrank

Seit einigen Jahren, wird im Fundamental Schulungszentrum (Essen) ein Kurs zum Dentalprothetiker angeboten. Ein damaliger Mitarbeiter von mir, hat an einem der ersten Kurse teilgenommen. Ziel der Veranstaltung war es, mit dem neu erlernten Wissen einen Patientenfall zu lösen. Parallel zum Kurs wurde die Patientin in einem DIR-Workshop vermessen, denn laut Professor Vogel ist sein System bei bezahnten, teilbezahnten und unbezahnten Patienten anwendbar (Abb. 2 bis 5). Da die Messung immer ohne Zahnkontakt durchgeführt wird, bot sich dieser Kursfall an. Analog zum Dentalprothetiker Kurs habe ich auch die Prothesen in der DIR-Position aufgestellt (Abb. 7 und 8). Die Aufstellung verschwand jedoch zunächst im Schrank.

Der Abgabetermin der Kursarbeit bzw. die Präsentation der erstellten Arbeit rückte immer näher und wir kamen in Zeitverzug, da die Patientin krank geworden war. Sie war zwei Wochen im Krankenhaus gelegen und hatte während dieser Zeit ihre alten Prothesen nicht getragen. Als die Patientin für die Abschlussphotos ins Labor kam und die fertige Kursarbeit eingesetzt wurde, passte nichts mehr. Zwei Wochen ohne Prothese im Krankenhaus hatten eine Umprogrammierung des neuromuskulären Systems bewirkt. Selbstständig fand sie nicht in ihren Biss und die ganze Arbeit drohte zu scheitern. Aus der Not heraus probierte ich die DIR-Aufstellung ein – und wir waren wirklich überrascht. Die Patientin fand sofort alleine in ihren Biss und fühlte sich wohl (Abb. 9 bis 12). Damit hatten sich für mich die Aussagen von Herrn Professor Vogel bestätigt.

  • Abb. 8: … aus verschiedenen Blickwinkeln.
  • Abb. 9: Die Prothesen nach dem Stopfen …
  • Abb. 8: … aus verschiedenen Blickwinkeln.
  • Abb. 9: Die Prothesen nach dem Stopfen …

  • Abb. 10: … zum Reokkludieren.
  • Abb. 11: Die fertige Prothese …
  • Abb. 10: … zum Reokkludieren.
  • Abb. 11: Die fertige Prothese …

  • Abb. 12: … in Funktion.
  • Abb. 12: … in Funktion.

Fazit: Das dicke Ende und die Lösung

Alle waren glücklich, dass die Patientin in ihren Biss gefunden hatte und sich wohlfühlte. Aufgrund des Zeitdrucks wurde diese Arbeit jedoch zu schnell fertiggestellt. Das rächte sich. Nach zwei Monaten kam es wieder zu Problemen. Die neue Vertikale machte ihr zu schaffen und die Höckergradneigung der Kunststoffzähne war zu steil. Zwar fühlte sich die Patientin in ihrer neuen statischen Bisslage sehr wohl, doch in der Dynamik hatte sie enorme Schwierigkeiten. Eine nicht fachgerechte Unterfütterung gab der Arbeit dann den Rest. Gerne hätten wir die entstandenen Probleme auf das DIR System zurückgeführt. Doch das wäre zu einfach, denn im Workshop war klar vermittelt worden, dass die Vertikale und die Okklusionsebene nicht durch das System vorgegeben wird. Objektiv betrachtet lag der Fehler bei der Zahnauswahl und vermutlich beim gewählten Aufstellungskonzept. Eine Veränderung der Vertikalen erzeugt auch eine andere Stimulans der beteiligten Muskelgruppen. Die Folge kann ein stimulierter Muskeltonus mit erhöhter Kaukraft sein. Wird nur eine Ebene verändert, kann sich dies auf das gesamte System auswirken.

Die Lösung: Zu diesem Zweck fertigen wir nach der normalen DIR-Schiene in derselben Position eine Ästhetikschiene an. Diese Vorgehensweise bereitet den Patienten optimal vor. Ästhetik und Funktion können ausprobiert und gegebenenfalls noch verändert werden. Das verhindert, dass die spätere Arbeit zum Testobjekt wird. Die Abbildungen 13 bis 15 zeigen das Procedere bei einem anderen Patienten.

  • Abb. 13: Die Ausgangssituation im UK.
  • Abb. 14: Ästhetikschiene in DIR-Position.
  • Abb. 13: Die Ausgangssituation im UK.
  • Abb. 14: Ästhetikschiene in DIR-Position.

  • Abb. 15: Ästhetikschiene in Funktion.
  • Abb. 15: Ästhetikschiene in Funktion.

2. Fall: Totalprothese auf Implantaten

Nach der Erfahrung mit der Totalprothese wollten wir es besser machen. In diesem Fall ging es um eine Generalüberholung auf implantatgetragenen Prothesen (Abb. 16 und 17). Der Oberkiefersteg wurde neu angefertigt. Die Vertikale musste aus ästhetischen und materialtechnischen Gründen angehoben werden (Abb. 18). Dazu wurden die alten Prothesen als Funktions- und Ästhetikschienen umgebaut (Abb. 19 bis 21). Zur Modellmontage wird immer ein Gesichtsbogen verwendet. Die Vertikalisierung betrug 6 mm. Die vorhandene Okklusionsebene ließ bereits erkennen, dass es hier nicht ganz einfach wird. Die DIR-Vermessung zeigte, dass der Patient etwas weiter retral stehen müsste und, dass im Vergleich zur Ist-Position ein Versatz zu erkennen ist.

Fazit: Gute Logistik, keine Komplikationen

Da es sich hier um einen langjährigen Prothesenträger handelte, haben wir darauf geachtet, eine flachere Eckzahnführung (zirka 40°) einzustellen. Dieses wurde bereits bei der Umarbeitung der alten Prothese berücksichtigt. Phonetisch gab es zu Beginn einige Probleme. Durch die 3-monatige Tragedauer der umgearbeiteten alten Prothesen hatte sich die Zunge an den neuen Raum gewöhnt. Nach dem Abrunden der Inzisalkanten konnte der Patient wieder normal sprechen. Die Arbeit wurde nicht remontiert oder eingeschliffen. Durch die Logistik der Arbeitsabläufe kam es zu keiner Zeit zu Komplikationen (Abb. 22 bis 26).

3. Fall: Teleskoparbeit

Bei dem dritten Patientenfall sind wir dann noch mutiger geworden. Die Patientin wurde mit einer Teleskoparbeit neu versorgt. Nach der ersten DIRMessung sind wir genau so vorgegangen wie im zweiten Fall. Doch aufgrund der Freiendsituation in beiden Kiefern haben wir noch eine 2. Messung auf den Primärteilen durchgeführt (Abb. 27). Hier konnte noch eine Optimierung erzielt werden, sodass wir uns sicher fühlten (Abb. 28 bis 31).

  • Abb. 16: Die Ausgangssituation.
  • Abb. 17: Ausgangssituation der alten Prothesen.
  • Abb. 16: Die Ausgangssituation.
  • Abb. 17: Ausgangssituation der alten Prothesen.

  • Abb. 18: Die alte Stegversorgung.
  • Abb. 19: Abformung für den oberen und unteren Steg inklusive DIR-Vermessung – Meisterleistung von Zahnarzt und Patient.
  • Abb. 18: Die alte Stegversorgung.
  • Abb. 19: Abformung für den oberen und unteren Steg inklusive DIR-Vermessung – Meisterleistung von Zahnarzt und Patient.

  • Abb. 20: Für die Abformung aufgebohrte Prothesen nach neuer Montage auf dem Modell.
  • Abb. 21: Die neue Soll-Position.
  • Abb. 20: Für die Abformung aufgebohrte Prothesen nach neuer Montage auf dem Modell.
  • Abb. 21: Die neue Soll-Position.

  • Abb. 22: Die umgearbeiteten Prothesen.
  • Abb. 23: Der neue Steg im Oberkiefer.
  • Abb. 22: Die umgearbeiteten Prothesen.
  • Abb. 23: Der neue Steg im Oberkiefer.


  • Abb. 24: Die fertige Arbeit in Funktion…
  • Abb. 25: Dynamische Führungsflächen.
  • Abb. 24: Die fertige Arbeit in Funktion…
  • Abb. 25: Dynamische Führungsflächen.

  • Abb. 26: … und in der Frontansicht.
  • Abb. 27: Die 2. DIR-Messung auf den Primärteilen.
  • Abb. 26: … und in der Frontansicht.
  • Abb. 27: Die 2. DIR-Messung auf den Primärteilen.

  • Abb. 28: Die fertige Arbeit auf dem Modell.
  • Abb. 29: Die Primärteile im Mund …
  • Abb. 28: Die fertige Arbeit auf dem Modell.
  • Abb. 29: Die Primärteile im Mund …

  • Abb. 30: … mit der eingesetzten Arbeit.
  • Abb. 30: … mit der eingesetzten Arbeit.

Fazit: Remontage mit dritter Messung

Diese Arbeit ging nicht ganz problemlos über die Bühne. Die Patientin beklagte sich über ein Brennen im Mundraum, das nach zirka zwei Wochen wieder verschwand. Dennoch haben wir eine Remontage durchgeführt. Dabei wurde die Vertikale beibehalten und nur die Höckerabhänge abgeflacht. Diese bezog sich in der Hauptsache auf die vestibulären, inneren Höckerabhänge der 6er und 7er im ersten und vierten Quadranten und den 6ern im zweiten und dritten Quadranten. Für diese Remontage wurde eine dritte Messung durchgeführt.

4. Fall: Kronen und Brücken

In dem vierten und letzten Fall (Abb. 32) handelt es sich um 12 Kronen und einem Brückenglied im Oberkiefer. Im Unterkiefer haben wir eine Arbeit auf acht Teleskopen hergestellt. Wie im zweiten Fall beschrieben haben wir versucht, den unteren alten Zahnersatz zu einer therapeutischen Schiene umzubauen. Dieser Versuch ist fehlgeschlagen, da wir der Arbeit keinen Halt geben konnten. Aus Kostengründen wurde auch danach kein metallarmiertes Provisorium hergestellt (Abb. 33). Während der 7-monatigenTragezeit des Provisoriums war der zweite und dritte Quadrant nicht richtig abgestützt. Darum wurde bei der Gerüstanprobe auch eine zweite Messung durchgeführt (Abb. 34 bis 40).

  • Abb. 31: Die neue Ästhetik funktioniert.
  • Abb. 32: Ausgangssituation 4. Fall.
  • Abb. 31: Die neue Ästhetik funktioniert.
  • Abb. 32: Ausgangssituation 4. Fall.

  • Abb. 33: Das Langzeitprovisorium.
  • Abb. 34: Überprüfung der Gerüste mit einem Schlüssel.
  • Abb. 33: Das Langzeitprovisorium.
  • Abb. 34: Überprüfung der Gerüste mit einem Schlüssel.

Fazit: hohe Erwartungen – große Herausforderung

Diese Arbeit war eine der schwierigsten Aufgaben, die wir zu bewältigen hatten. Das lag nicht an der technischen Herausforderung, sondern an der Patientin selbst. Dank der zahlreichen Kontrollinstanzen und der Reproduzierbarkeit des DIR Systems konnten wir aber die Erwartungen erfüllen, die an uns und den Zahnarzt gestellt wurden (Abb. 41 bis 45).

  • Abb. 35: Die DIR-Schablonen passen in den Schlüssel.
  • Abb. 36: Die Fixierung unter Kaudruckbelastung.
  • Abb. 35: Die DIR-Schablonen passen in den Schlüssel.
  • Abb. 36: Die Fixierung unter Kaudruckbelastung.

  • Abb. 37: Die Gammaregistrierung.
  • Abb. 38: Modellmontage nach Gamma und DIR-Vermessung.
  • Abb. 37: Die Gammaregistrierung.
  • Abb. 38: Modellmontage nach Gamma und DIR-Vermessung.

  • Abb. 39: Der Jig für die vertikale Einstellung vom Langzeitprovisorium.
  • Abb. 40: Okklusionskontrolle bei der Rohbrandeinprobe.
  • Abb. 39: Der Jig für die vertikale Einstellung vom Langzeitprovisorium.
  • Abb. 40: Okklusionskontrolle bei der Rohbrandeinprobe.

  • Abb. 41: Okklusion auf dem Modell.
  • Abb. 41: Okklusion auf dem Modell.


  • Abb. 42: Details der fertigen Arbeit.
  • Abb. 43: Primärteildesign.
  • Abb. 42: Details der fertigen Arbeit.
  • Abb. 43: Primärteildesign.

  • Abb. 44: Unterkieferprothese.
  • Abb. 45: Die eingesetzte Arbeit.
  • Abb. 44: Unterkieferprothese.
  • Abb. 45: Die eingesetzte Arbeit.

Schlussbetrachtung

Mit dem DIR System macht funktionsdiagnostisches Arbeiten wieder richtig Spaß. Unsere handwerklichen Fähigkeiten und der Einsatz digitaler Medien lässt unsere Rekonstruktionen planbar werden. Der Erfolg stellt sich danach ganz von alleine ein. Doch es funktioniert nur, wenn Zahntechniker und Zahnarzt konsequent einen Weg gehen. Wird der Workflow unterbrochen, ist ein Misserfolg vorprogrammiert.


VERWENDETE GERÄTE

Instrumentelle Funktionsanalyse:
DIR System, DIR System mbH & Co. KG (Essen)


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