Kronen/Brücken


Majesthetik-Zähne erhalten eine Basis


Indizes: Frontzahnästhetik, Biomechanik, High-End-Totalprothetik

Als hoch spezialisiertes Fachlabor für festsitzenden, ästhetisch perfekten Zahnersatz ist die Anfertigung totaler Prothesen bisher eher eine Ausnahme gewesen im Labor der Da Vinci´s. Die Arbeitsschwerpunkte des Meckenheimer Duos liegen in natürlich wirkenden Frontzahnrestaurationen und funktional optimierten Seitenzahnlösungen. Die Zahntechnikermeister Achim Ludwig und Massimiliano Trombin orientieren sich an dem biomechanischen Aufwachskonzept nach M. H. Polz. Konfektion kann hierbei nicht genügen – und so finden alle Kenntnisse aus dem Alltag zur Anfertigung festsitzender High–End-Lösungen auch Einzug in eine totale Prothese. Der folgende Beitrag zeigt die Einarbeitung von Majesthetik-Kronen in eine totalprothetische Basis.

Mit eigenen Zähnen ins hohe Alter, das wünscht sich wohl jeder. Doch was ist, wenn man mit Mitte vierzig bereits eine Totalprothese trägt? Das Nischendasein und der stiefmütterliche Umgang mit dem Thema Totalprothetik haben dazu beigetragen, dass ästhetisch optimierte Lösungsmöglichkeiten in diesem Bereich bisher kaum berücksichtigt wurden. Die Einarbeitung von Konfektionszähnen stellt niemals eine optimale Lösung dar, zumal die Haltbarkeit von Kunststoffzähnen für hohe Ansprüche absolut unzulänglich ist. Der motivierte Patient steht in der Regel ästhetisch „im Regen“, ganz im Gegensatz zu den zahlreichen langfristigen Lösungsmöglichkeiten, die wir im festsitzenden Bereich anbieten können.

„Keiner soll merken, dass ich eine Prothese trage“

Die 45-jährige Patientin hatte sich zwar mit ihrer zahnlosen Oberkiefersituation arrangiert, wünschte sich jedoch eine neue Prothese mit natürlicher Wirkung (Abb. 1). Da sie mit der Haftkraft ihrer alten Prothesenbasis gut zurecht kam, wurden im Oberkiefer keine Implantate geplant. Der Unterkiefer war zu diesem Zeitpunkt bereits mit einer Rekonstruktion festsitzend versorgt. Langfristig ist hier eine Implantatlösung geplant, allerdings bedarf es dazu noch chirurgischer Maßnahmen. Somit hat sich das Behandlungsteam zusammen mit der Patientin entschlossen, den Oberkiefer bereits vorher mit einer optimierten Lösung zu versorgen. Die Kronen wurden so erarbeitet, dass man diese auch im Nachhinein noch anpassen kann. Ausdrücklicher Wunsch der Patientin war es, dass selbst der Fachmann ihre künstlichen Zähne nicht erkennen kann. Auch ihr familiäres Umfeld weiß bis heute nicht, dass Sie Prothesenträgerin ist. Sollte Sie jemand auf ihre neuen Zähne ansprechen, haben wir mit ihr die Formulierung vereinbart, sie hätte Veneers erhalten.

  • Abb. 1: Ausgangssituation mit unbefriedigender Ästhetik.
  • Abb. 2: Die Zahnauswahl erfolgt anhand natürlicher Formen aus dem Archiv von Da Vinci Dental.
  • Abb. 1: Ausgangssituation mit unbefriedigender Ästhetik.
  • Abb. 2: Die Zahnauswahl erfolgt anhand natürlicher Formen aus dem Archiv von Da Vinci Dental.

  • Abb. 3: Umsetzung der Zahnform in Kunststoff und Aufstellung in Wachs.
  • Abb. 4: Anfertigung eines Steckstumpfmodells.
  • Abb. 3: Umsetzung der Zahnform in Kunststoff und Aufstellung in Wachs.
  • Abb. 4: Anfertigung eines Steckstumpfmodells.

Konstruktion: Mit bewährten Techniken zum Langzeiterfolg

Da sich die Patientin zudem eine langfristig optimierbare Lösung wünschte, entschieden wir uns für individuelle Keramikzähne, denn diese sind unbegrenzt haltbar. So haben wir uns für Galvanokronen im Frontzahnbereich und für die VMK-Variante in der Seitenzahnregion entschieden. Somit muss lediglich rund alle zehn Jahre die totalprothetische Basis erneuert werden. Für diese Konstruktion können wir auch nach Jahren die „Hand ins Feuer legen“. Unser Fachgebiet ist individueller, naturidentischer, festsitzender Zahnersatz. Bei der Herstellung von zum Beispiel einer totalprothetischen Basis kooperieren wir mit Experten, wie auch in diesem Fall mit dem Totalprothetik Spezialisten ZTM Karl-Heinz Körholz, der nach der TiF®-Methode vorgeht.

Die Basis einer passgenauen Arbeit

Ein ganz wichtiger Punkt ist die Modellherstellung anhand einer natürlichen Modellvorlage. Mit Hilfe eines Steckstumpfsystems ist es möglich, die Kronen in einem natürlichen Umfeld zu reproduzieren. Dank der Übertragungsmöglichkeit mit einem Schlüssel von der ursprünglichen natürlichen Situation kann man zudem die Zähne in die richtige Position reponieren. Abbildung 2 zeigt das mittels Kunststoffzähnen erstellte Set-Up, welches sich aus der Vorlage einer natürlichen Mundsituation (Abb. 3) ergibt. Anhand der Set-Up-Einprobe kann man die Zähne ästhetisch und funktionell überprüfen bevor die aufwändige Herstellung der Keramikkronen beginnt. Wir legen sehr großen Wert darauf, die natürlichen Vorbilder exakt in allen Details zu kopieren. Hierzu dient uns ein spezielles Verfahren: Wir dublieren die Modellvorlage und fertigen ein Steckstumpfmodell an (Abb. 4 bis 6). Dazu wird jeder Stumpf einzeln kopiert und anschließend präpariert, analog dem zahnärztlichen Procedere im Mund (Abb. 7 und 8). Da wir uns jeden Zahn einzeln erarbeiten, betrachten wir ihn sehr genau (Abb. 9 bis 12). Später fügen wir die Zähne dann zu einem Ergebnis zusammen (Abb. 13 bis 15). In funktioneller Hinsicht haben wir uns auch bei dieser Arbeit an dem physiologischen, biomechanischen Kauflächenkonzept nach M. H. Polz orientiert, denn diese Philosophie greift nicht nur bei festsitzendem Zahnersatz. Auch bei Rekonstruktionen mit totalprothetischer Basis als „Unterbau“ gelten die physiologischen Verhältnisse mit ihren funktionalen Gesetzmäßigkeiten.

  • Abb. 5: Dublieren der Steckstümpfe.
  • Abb. 6: Die Dublikatstümpfe.
  • Abb. 5: Dublieren der Steckstümpfe.
  • Abb. 6: Die Dublikatstümpfe.

  • Abb. 7: Dublikatstumpf in situ.
  • Abb. 8: Dublikatstumpf vor der Präparation.
  • Abb. 7: Dublikatstumpf in situ.
  • Abb. 8: Dublikatstumpf vor der Präparation.

  • Abb. 9: Nach Präparation der 2. Zahngarnitur erfolgt die Anfertigung der Galvanokappen.
  • Abb. 10: Galvanokappe mit Opaker- und Schulterbrand.
  • Abb. 9: Nach Präparation der 2. Zahngarnitur erfolgt die Anfertigung der Galvanokappen.
  • Abb. 10: Galvanokappe mit Opaker- und Schulterbrand.

Die weiße Ästhetik: Weniger ist mehr

Das „Majesthetische Schichtprinzip“ beruht auf wenigen Materialien und Arbeitsschritten. Obwohl das Resultat einen sehr aufwändigen Eindruck vermittelt, ist es jedoch auf eine kunstvoll reduzierte Art und Weise entstanden. Es gilt das Baukastenprinzip unter dem Motto: weniger ist mehr. Ziel ist es, mit dem Einsatz weniger Massen dem natürlichen Vorbild sehr nahe zu kommen. Dabei spielt natürlich die harmonische Abstimmung von Fluoreszenz, Opaleszenz und Transparenz eine große Rolle. Wir erzielen rund 90 Prozent unserer Resultate mit einer Dentin-Schneide-Transpa Schichtung. Unser Tipp für mehr Lichtleitung: Wir fertigen grundsätzlich eine keramische Schulter auch, wenn kein Stumpf vorhanden ist. Somit kann das Licht in den rosa Kunststoff („Pseudosulkus“) einfallen und wirkt natürlicher. Was den Einsatz von internen Charakterisierungen betrifft, lautet auch hier unser Credo: eher weniger.

Die keramische Verblendung erfolgte auch in diesem Fall analog der Kursreihe Majesthetik-Formen und Strukturen Nr. 2. Im vorliegenden Fall wurde eine Schichtvariante angewandt, bei der sanfte, feine Mamelons in einen „Transpa-Mantel“ aus stark opaleszierenden Massen eingehüllt wurden. Stimmt die Farbe gilt nun die Aufmerksamkeit der Form und Oberflächenstruktur. Wir erarbeiten uns die Textur, indem wir die Zähne der natürlichen Vorlage mit Majesthetik-Texturpuder beschichten und so die Strukturen detailliert herauslesen können. Die sorgfältige Erarbeitung dieser Details nach dem majesthetischen Prinzip ist für die natürliche Wirkung der gesamten Arbeit von großer Bedeutung. Anschließend werden die Zähne im Ofen nur noch geglänzt und nicht glasiert. Das Finish erfolgt mit der Politur. Die Oberfläche wird erneut mittels Texturpuder dem originalen Vorbild gegenübergestellt und gegebenenfalls manuell optimiert.

  • Abb. 11: Jeder Zahn wird im natürlichen Umfeld der Nachbarzähne geschichtet...
  • Abb. 12: ...und einzeln betrachtet.
  • Abb. 11: Jeder Zahn wird im natürlichen Umfeld der Nachbarzähne geschichtet...
  • Abb. 12: ...und einzeln betrachtet.

  • Abb. 13: Die fertigen Frontzahnkronen.
  • Abb. 14: Gesamtansicht.
  • Abb. 13: Die fertigen Frontzahnkronen.
  • Abb. 14: Gesamtansicht.

  • Abb. 15: Die fertigen Seitenzahnkronen.
  • Abb. 16: Der Silikonschlüssel.
  • Abb. 15: Die fertigen Seitenzahnkronen.
  • Abb. 16: Der Silikonschlüssel.

  • Abb. 17: Transfer zum Funktionsmodell.
  • Abb. 18: Übertragung an die Wachsbasis.
  • Abb. 17: Transfer zum Funktionsmodell.
  • Abb. 18: Übertragung an die Wachsbasis.

  • Abb. 19: Die labiale Ansicht verdeutlicht den Gewebeverlust des frontalen Kieferkamms.
  • Abb. 20: Kronen in Übertragungsschlüssel.
  • Abb. 19: Die labiale Ansicht verdeutlicht den Gewebeverlust des frontalen Kieferkamms.
  • Abb. 20: Kronen in Übertragungsschlüssel.

  • Abb. 21: Ausmodellierte Wachsbasis.
  • Abb. 22: Individualisierte Basis.
  • Abb. 21: Ausmodellierte Wachsbasis.
  • Abb. 22: Individualisierte Basis.

  • Abb. 23: Details der fertigen Basis.
  • Abb. 24: Unterschiedliche Form und Aufstellung...
  • Abb. 23: Details der fertigen Basis.
  • Abb. 24: Unterschiedliche Form und Aufstellung...

  • Abb. 25: ...der lateralen Incisiven ...
  • Abb. 26: ...sind bedeutend für die natürliche Ästhetik der Arbeit.
  • Abb. 25: ...der lateralen Incisiven ...
  • Abb. 26: ...sind bedeutend für die natürliche Ästhetik der Arbeit.

Die Einarbeitung der geschichteten Kronen in die Basis

Abbildung 16 veranschaulicht die Übertragung der Zähne in die Basis. Dazu wird das Modell mit dem Set-Up poliert und einartikuliert. Anschließend fertigen wir einen Schlüssel aus Silikon und stellen hiermit den zahnlosen Kiefer ein (Abb. 17). Erst dann werden die Kronen in den Schlüssel „eingesteckt“ (Abb. 18). Abbildung 19 veranschaulicht den knöchernen Substanzverlust, den es zu überbrücken gilt und Abbildung 20 zeigt in der Übersicht, wie die Kronen funktionell in die Basis eingearbeitet werden können.

Die rote Ästhetik: Mehr als nur Standard

Auch bei der Herstellung einer totalprothetischen Basis orientieren wir uns an Farbe, Form und Oberflächentextur der natürlichen Gingiva. Das beginnt bereits beim exakten Ausmodellieren der Wachsaufstellung (Abb. 21). Für die Einprobe verwenden wir opake Wachse, denn das rosa Standardwachs für die Totalprothetik entspricht nicht dem natürlichen Vorbild und verfälscht das ästhetische Erscheinungsbild während der Einprobe. Bei der Fertigstellung in Kunststoff charakterisieren wir die Gingivaanteile individuell und nutzen die Dublierform wie eine Leinwand. Wir benetzen alles mit Monomer und legen die Kunststoff-Farbpigmente Schicht für Schicht mit einem Pinsel ein (Abb. 22). So arbeiten wir zügig von der äußeren Wandung der Dublierform nach innen. Die Fertigstellung erfolgt dann im Gießverfahren in einer speziellen Küvette nach Körholz. Nach der Umsetzung in Kunststoff überprüfen wir, ob die Bisslage noch stimmt und checken die Details der Funktion, wie zum Beispiel die Stopps oder die Phonetik und das Lippenbild. Kleine Korrekturen können auch dann noch vorgenommen werden (Abb. 23 bis 25).

  • Abb. 27: Funktionale Biomechanik der Seitenzähne.
  • Abb. 28: Funktionale Biomechanik der Seitenzähne.
  • Abb. 27: Funktionale Biomechanik der Seitenzähne.
  • Abb. 28: Funktionale Biomechanik der Seitenzähne.

  • Abb. 29: Detail-Impressionen.
  • Abb. 30: Dynamische Ästhetik der Lippenbilder.
  • Abb. 29: Detail-Impressionen.
  • Abb. 30: Dynamische Ästhetik der Lippenbilder.

Das Finish

Nach dem Entformen der Basis werden die Gusskanäle abgetrennt und mit einem fein rotierenden Instrument die Übergänge in dem zervikalen Kunststoffbereich nur ganz vorsichtig geglättet. Danach erfolgt die Endpolitur mit einer weichen Polierpaste. Hat man exakt vorgearbeitet, präzise ausmodelliert und mit Aga-Agar Masse dubliert, zahlt es sich jetzt aus, denn in dem Fall muss man kaum ausarbeiten (Abb. 26 bis 29). Die statische Ästhetik wurde auf dem Modell so gut es ging berücksichtigt. Dann galt es, die dynamische Ästhetik im Mund der Patientin zu optimieren. Kleinere Verbesserungen, wie zum Beispiel die Korrektur des Schneidekantenverlaufs in Bezug zur unteren Lippenlinie, wurden während der Eingliederung in Situ durchgeführt. Dafür sollte man sich ausreichend Zeit nehmen (Abb. 30 bis 34).

  • Abb. 31: Impression der fertigen Arbeit...
  • Abb. 32: ...und Seitenansicht.
  • Abb. 31: Impression der fertigen Arbeit...
  • Abb. 32: ...und Seitenansicht.

  • Abb. 33: Vorher…
  • Abb. 34: …und nachher.
  • Abb. 33: Vorher…
  • Abb. 34: …und nachher.

Für alle Fälle und jedes Alter

Da wir uns die Situation im Set-Up bereits sehr genau erarbeiten, betrachten wir die Einprobe nicht als Passungseinprobe, sondern eher als Kontrollfunktion, die nur noch kleinere Korrekturen liefert. In der Regel bestätigen die Einproben unsere Planung. Selbst im schlimmsten Falle, wenn man sich total „verhauen hätte“ – zum Beispiel, bei einer falschen Abformung mit der Folge, dass die Prothese nicht richtig saugt - stellt man die Basis bei 250 Grad Celsius in den Ofen, entfernt die Zähne aus dem Kunststoff und fertigt eine neue Basis nach demselben Prinzip an. Das ist der „Clou“ des Konzeptes, denn die individuellen Keramikzähne können immer wieder verwendet werden, selbst wenn sich der Patient zu einem späteren Zeitpunkt doch noch für eine implantatgetragene Lösung entscheidet oder der Gegenkiefer neu saniert wird. Mittlerweile bestätigen die ersten „Rückläufe“ nach zehn Jahren dieses Konzept. Wir haben bereits 1998 die erste Prothese in dieser Art angefertigt (hier waren allerdings die Seitenzähne aus Kunststoff). Der Patient wird jetzt erneut saniert. Die Frontzahnkronen verwenden wir wieder für die neue Restauration. Somit bleibt das ästhetische Erscheinungsbild des Patienten erhalten, denn die Zähne entsprechen immer noch seinem ästhetischen Empfinden. Somit kommt kein Fremdgefühl auf, sondern er betrachtet diese Zähne als seine eigenen. Der große Vorteil dieser individuell gestalteten Keramikkronen liegt darin, dass sie auch nach zehn Jahren immer noch verwendet werden können. Lediglich die Schneidekanten werden ein wenig altersgerecht überarbeitet, analog dem Abrasionsverhalten natürlicher Zähne. Die Seitenzähne kommen hinzu und die Basis wird erneuert. So fühlt sich der Patient nicht demaskiert, sondern erhält „seine“ Zähne wieder. Das wird allgemein als sehr angenehm empfunden. Ebenso wichtig für die Kunden ist die Erkenntnis, dass es sich bei Ihrer Prothese um ein Unikat handelt, also die Zähne nicht vom „Zahnbrettchen“ kommen. Das schätzen die Patienten sehr. Man sollte nicht nach dem Fielmann-Prinzip vorgehen. Wir fertigen Unikate und keine Massenprodukte.

Diskussion

Wahrscheinlich könnte man eine solche Arbeit auch mit Zirkongerüsten herstellen. Doch die hohen Ansprüche der Patientin und die fehlende Langzeiterfahrung haben uns davon abgehalten.


VERWENDETE MATERIALIEN

Prothesenwachs:
artWax®, Merz Dental (Lütjenburg)
Steckstumpfmodell-Gips:
quadro-rock®, picodent (Wipperfürth)
Kunststoff für Set-Up-Zähne:
picopoly, picodent (Wipperfürth)
Modellierset für Prothesenbasis:

Krauskopf Instrumente, Ernst Krauskopf
(Solingen)
Prothesenkunststoff/-Farbe:
PremEco®Line, Farbe 34, Merz Dental
(Lütjenburg)
Verblendkeramik:
Creation Classic, Creation Willi Geller
(CH-Baar)
Galvanogold:
HELIOFORM® C-Hafner (Pforzheim)
Legierung für VMK:
Orplid, C-Hafner (Pforzheim)

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: ZTM Achim Ludwig

Bilder soweit nicht anders deklariert: ZTM Achim Ludwig


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