Kronen/Brücken


Mit digitaler Fotografie in der Diagnostik zu fazialer Harmonie


Indizes: vorhersagbares Ergebnis, Dental-imaging, digitale Einprobe, Weichgewebsmanagement, Provisorien, ästhetische Frontzahnversorgung

Der Weg zu einer perfekten prothetischen Lösung ist immer gepaart mit Kommunikation zwischen Zahnarzt und Zahntechniker. Klinisch relevante Daten wie Modelle, Wax-up und Fotos sollten rechtzeitig und möglichst umfangreich kommuniziert werden. Dazu dienen uns Digitalfotos, Computer und Internet. Wir Zahntechniker sollten virtuell von der „Stunde Null“ mit in das prothetische Geschehen eingebunden sein. Insbesondere im Bereich des ästhetischen Frontzahnersatzes ist Kommunikation unerlässlich.

Zahnärzte setzen heute die Implantate an die Stelle, wo es die prothetische Situation erfordert – und nicht dort, wo primär der Knochen steht. Das gleiche gilt auch für das Weichgewebsmanagement im Bereich von Pontics. Zahnarzt und Zahntechniker haben mittlerweile gelernt, biologisch zu denken und im Team zu arbeiten. Dental-imaging und digitale Einprobe bieten uns dabei neue Möglichkeiten. Mit Hilfe dieser vorhersagbaren Therapievorschläge können wir dem Patienten deutlich machen, wohin die “Reise“ geht. Wie wir im Einzelnen vorgehen, möchte ich Ihnen im folgendem Fallbeispiel näher erläutern. Die 34-jährige Patientin, um die es sich bei diesem Fall handelt, begab sich erstmals in die Gemeinschaftspraxis Dr. Erhard Reichelt und Claudia Scherzer. Bei der Erstsitzung fiel der Zahnärztin Claudia Scherzer sofort die ästhetisch unschöne Brückenversorgung ins Auge (Abb. 1 und 2). Im Gespräch berichtete die Patientin, dass es sich hier bereits um die zweite Arbeit dieser Art handele. Die erste Brückenversorgung war nach Abschluss der kieferorthopädischen Behandlung aufgrund einer Nichtanlage der Zähne 13, 12, 22 und 24 hergestellt worden (Abb. 3).

  • Abb. 1: Die Ausgangssituation.
  • Abb. 2: Erstes Dental-imaging (rechts).
  • Abb. 1: Die Ausgangssituation.
  • Abb. 2: Erstes Dental-imaging (rechts).

  • Abb. 3: Situation vor KFO (li.) und nach kieferorthopädischer Behandlung.
  • Abb. 4: Die erste Brückenversorgung mit sattelförmigem Ponticverlauf.
  • Abb. 3: Situation vor KFO (li.) und nach kieferorthopädischer Behandlung.
  • Abb. 4: Die erste Brückenversorgung mit sattelförmigem Ponticverlauf.

  • Abb. 5: Modell der zweiten Brückenversorgung mit zu kurzer Ponticgestaltung.
  • Abb. 5: Modell der zweiten Brückenversorgung mit zu kurzer Ponticgestaltung.

Die wichtigen Vorarbeiten und Informationen

In der ersten Sitzung wurde ein umfangreicher Fotostatus von der derzeitigen Situation erstellt und anschließend Situationsabformungen genommen. In der zweiten Sitzung brachte die Patientin überraschenderweise einen Kasten aller Gipsmodelle mit, die sie sich über die Jahre aufgehoben hatte. Die mitgebrachten Modelle gaben Aufschluss darüber, wie unterschiedlich die beiden Vorbehandler mit dem Überangebot an Weichgewebe im Bereich 12 und 22 umgegangen sind. Bei der ersten Brükkenversorgung waren die Brückenglieder sattelförmig gestaltet worden, was jedoch eine schlechte Reinigungsmöglichkeit der Brückenglieder zur Folge hatte (Abb. 4). Bei der zweiten Brückenversorgung wurden daraufhin die Pontics basal konvex gestaltet, was die Zähne 12 und 22 sehr kurz erscheinen ließ (Abb. 5). Um solche Fehler in der neuen Versorgung auszuschließen, zeigten wir der Patientin in dieser Sitzung ein erstes Dental-imaging (Abb. 2), bei der die beiden Zwischenglieder verlängert wurden und erörterten ein mögliches Behandlungskonzept.

  • Abb. 6: Die ursprüngliche Zahnform wird mit Hilfe des CALLAplus-Systems ermittelt.
  • Abb. 7: Das Ästhetik-Wax-up.
  • Abb. 6: Die ursprüngliche Zahnform wird mit Hilfe des CALLAplus-Systems ermittelt.
  • Abb. 7: Das Ästhetik-Wax-up.

  • Abb. 8: Die digitale Wax-up Einprobe.
  • Abb. 9: Kontrolle der Lachlinie
  • Abb. 8: Die digitale Wax-up Einprobe.
  • Abb. 9: Kontrolle der Lachlinie

  • Abb. 10: Die alten Brücken werden entfernt.
  • Abb. 11: Erstpräparation und -abformung.
  • Abb. 10: Die alten Brücken werden entfernt.
  • Abb. 11: Erstpräparation und -abformung.

  • Abb. 12: Herstellung des Praxisprovisoriums.
  • Abb. 13: Herstellung Laborprovisorium: Erster Dentinausguss mit Autopolymerisat.
  • Abb. 12: Herstellung des Praxisprovisoriums.
  • Abb. 13: Herstellung Laborprovisorium: Erster Dentinausguss mit Autopolymerisat.

  • Abb. 14: Der Schneideanteil wird reduziert.
  • Abb. 15: Zweiter Ausguss mit Schneide Autopolymerisat.
  • Abb. 14: Der Schneideanteil wird reduziert.
  • Abb. 15: Zweiter Ausguss mit Schneide Autopolymerisat.

Das Behandlungskonzept in sechs Schritten

Schritt 1: Wax-up und digitale Einprobe zur Festlegung des gewünschten Behandlungsergebnisses

Für das diagnostische Wax-up arbeiten wir häufig mit dem CALLAplus System (Teamziereis, Englsbrand). Mit Hilfe der mitgelieferten KFO-Modelle kann so schell und effektiv die ursprüngliche Zahnform ermittelt werden (Abb. 6 und 7). In Photoshop wird das Bild des Wax-up mit Hilfe der Ebenen-Funktion deckungsgleich in den Mund der Patientin transformiert. Wichtig: Ausgangsfoto und Wax-up Foto müssen aus der gleichen Perspektive fotografiert worden sein. Die digitale Einprobe dient zur Kontrolle der Lachlinie und der Zahnachsen (Abb. 8 und 9).

Schritt 2: Entfernung der alten Brücken, Präparation und Abformung

Sind sich Patient, Behandler und Zahntechniker ganz sicher über die Zielsetzung, kann mit der Behandlung begonnen werden. Die erste Kontrolle über dieses Ziel verschafft nach der Präparation das zunächst praxisgefertigte Provisorium, welches mit Hilfe eines Silikonschlüssels vom Wax-up hergestellt wird (Abb. 10 bis 12).

Schritt 3: Herstellung eines laborgefertigten Provisoriums

Zur Herstellung des Labor-Provisoriums verwendet man ebenfalls das Wax-up als Hilfe und stellt sich hierfür einen Silikon-Schlüssel im Doppelmisch-Verfahren
her. Kontrollvorwälle aus Knetsilikon dienen dem gezielten Radieren der Kieferkämme im Bereich der Brückenpontics. Die Gestaltung der Pontics geschieht dabei rein aus prothetisch idealer Sicht. Für die Umsetzung dieses Ideals muss die Behandlerin im nächsten Schritt chirurgische Maßnahmen ergreifen. Das Laborprovisorium stellen wir anschließend in zwei Schritten aus Autopolymerisat her. Das Verfahren zur Herstellung dieser Provisorien hat Michele Magné entwickelt und auch wir verwenden den von ihm entwickelten Autopolymerisat NEW OUTLINE (anaxDENT, Stuttgart). Das Provisorium wird zur visuellen Kontrolle am Ende mit dem Wax-up verglichen (Abb. 13 bis 16).

  • Abb. 16: Fertig ausgearbeitete Laborprovisorien.
  • Abb. 17: Die Provisorien werden mit der Vorlage aus Wachs verglichen.
  • Abb. 16: Fertig ausgearbeitete Laborprovisorien.
  • Abb. 17: Die Provisorien werden mit der Vorlage aus Wachs verglichen.

  • Abb. 18: Nach Entfernen der Praxisprovisorien wird das überschüssige Weichgewebe mit dem Elektrotom reduziert.
  • Abb. 19: Die Labor gefertigten Provisorien direkt nach dem Einsetzen.
  • Abb. 18: Nach Entfernen der Praxisprovisorien wird das überschüssige Weichgewebe mit dem Elektrotom reduziert.
  • Abb. 19: Die Labor gefertigten Provisorien direkt nach dem Einsetzen.

  • Abb. 20: Die abgeheilte Situation nach zwei Wochen.
  • Abb. 21: Die definitive Abformung.
  • Abb. 20: Die abgeheilte Situation nach zwei Wochen.
  • Abb. 21: Die definitive Abformung.

  • Abb. 22: Kontrolle der Lava-Gerüste mit dem Silikonschlüssel.
  • Abb. 23: Die Zirkonoxid-Gerüste auf dem Modell.
  • Abb. 22: Kontrolle der Lava-Gerüste mit dem Silikonschlüssel.
  • Abb. 23: Die Zirkonoxid-Gerüste auf dem Modell.

  • Abb. 24: Fertige Lava-Brücke auf dem Modell.
  • Abb. 24: Fertige Lava-Brücke auf dem Modell.

Schritt 4: Gingivektomieren des Weichgewebsüberschusses und Einsetzen des Labor-Provisoriums

Bevor das laborgefertigte Provisorium eingesetzt werden kann, muss zunächst einmal der Weichgewebsüberschuss im Bereich von Zahn 12 und 22 elektrisch entfernt werden. Hierzu haben wir der behandelnden Zahnärztin eine Silikonschablone erstellt. Wenige Wochen nach dem Eingliedern des Provisoriums ist das Weichgewebe gut abgeheilt. Dank des ästhetisch ansprechenden Provisoriums gestaltete sich die Übergangszeit für die Patientin problemlos (Abb. 18). Patienten mit Praxis-Provisorien empfinden die Zeit bis zum Eingliedern der definitiven Arbeit häufig als unangenehm. Mit Hilfe unseres Behandlungskonzeptes reduziert sich diese unangenehme Zeit auf maximal drei Tage. Die ästhetische Analyse im Vorfeld schafft bereits ein ästhetisches Ergebnis, dass man Angst haben muss, der Patient kommt nicht wieder. Das passiert jedoch nur dann, wenn dem Patienten nicht klar gemacht wurde, dass es sich nur um ein Provisorium aus Kunststoff handelt, das spätestens nach einem Jahr unansehnlich wird.

  • Abb. 25: Anatomische Ausgestaltung der Brückenglieder.
  • Abb. 26: Natürliche Wirkung dürch farbliche Abstufung zwischen Zahn 22 und 23.
  • Abb. 25: Anatomische Ausgestaltung der Brückenglieder.
  • Abb. 26: Natürliche Wirkung dürch farbliche Abstufung zwischen Zahn 22 und 23.

  • Abb. 27: Basal konvex gestaltete Pontics.
  • Abb. 28: Kontrolle der fertigen Arbeit anhand des Ästhetikwax-up …
  • Abb. 27: Basal konvex gestaltete Pontics.
  • Abb. 28: Kontrolle der fertigen Arbeit anhand des Ästhetikwax-up …

  • Abb. 29: … und Abgleich mit der ursprünglichen Zahnform des KFO-Modells.
  • Abb. 30: Einsetzen der fertigen Brücke.
  • Abb. 29: … und Abgleich mit der ursprünglichen Zahnform des KFO-Modells.
  • Abb. 30: Einsetzen der fertigen Brücke.

  • Abb. 31: Darstellung des harmonischen Gingivaverlaufs.
  • Abb. 32: Das harmonisch wirkende Austrittsprofil der Pontics.
  • Abb. 31: Darstellung des harmonischen Gingivaverlaufs.
  • Abb. 32: Das harmonisch wirkende Austrittsprofil der Pontics.

  • Abb. 33: Schön zu sehen: der harmonische Lachlinienverlauf und die optimale Ausrichtung der Zahnachsen.
  • Abb. 34: Portrait der glücklichen Patientin.
  • Abb. 33: Schön zu sehen: der harmonische Lachlinienverlauf und die optimale Ausrichtung der Zahnachsen.
  • Abb. 34: Portrait der glücklichen Patientin.

Schritt 5: Herstellung der definitiven Zirkondioxid-Brücken

Nach einer erneuten Abformung (Abb. 21) mache ich mich an die Herstellung der definitiven Zirkondioxid-Brücken. Bei der Vielzahl unterschiedlicher Anbieter zu dem Werkstoff Zirkondioxid und der Suche nach dem geeigneten CAD/CAM-Partner bin ich auf das Lava-System (3M Espe, Seefeld) gestoßen. Dieses System erscheint mir zur Zeit noch als eines der präzisesten aber auch aufgrund des Färbeverfahrens als eines der schönsten. Wiederum stellen wir nun verschiedene Silikon-Schlüssel her, um die Informationen vom Wax-up zu übertragen. Das Ergebnis wird hinterher mit dem ursprünglichen Wax-up verglichen und könnte zur vollständigen Sicherheit nun auch noch wieder digital einprobiert werden (Abb. 22 und 23, 28 und 29).

Schritt 6: Eingliederung

Zur Eingliederung steht das Ergebnis schon fest. Das macht dieses Behandlungskonzept für alle Beteiligten so entspannend. Das Ergebnis ist jedoch nur dadurch entstanden, weil Zahnärztin, Zahntechniker und Patientin miteinander kommuniziert und alle Möglichkeiten der digitalen Kommunikation ausgeschöpft haben. Am Ende steht ein Ergebnis der fazialen Harmonie – und die Zufriedenheit im Team, dieses erreicht zu haben (Abb. 25 bis 34).

Danksagung

Ich bedanke mich bei Claudia Scherzer für die perfekte Umsetzung dieses Falles. Mein Dank gilt aber auch dem gesamten Team der Praxis Dr. Erhard Reichelt und Claudia Scherzer. Ein großes Dankeschön auch an mein Team mit Waldemar Fritzler und meinem Geschäftspartner Christian Hannker, die mich mit ihrer konstruktiven Kritik inspirieren und unterstützen.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: ZTM Jan-Holger Bellmann

Bilder soweit nicht anders deklariert: ZTM Jan-Holger Bellmann