Think ceramics! Ein Update zur Vollkeramik

Vor 35 Jahren haben die modernen vollkeramischen Systeme ihren Siegeszug in die Kronen- und später dann auch Brückenversorgung angetreten. Mit der Einführung CAD/CAM-gestützter Verfahren kamen um die Jahrtausendwende Hochleistungskeramiken hinzu, sodass im Grunde alle Indikationen bei festsitzendem Zahnersatz abgedeckt werden könnten.

Die anfangs recht übersichtliche Zahl an Systemen und Werkstoffen hat allerdings zugenommen und damit stiegen auch wieder die Unsicherheiten beim Anwender: Kleben oder Zementieren, Glas- oder Oxidkeramiken, mittlerweile auch noch die Fragen monolithisch oder verblendet. Die größten Fragezeichen ergeben sich aber immer dann, wenn es um Bewährung und klinische Evidenz geht. Schon oft wurden neue Systeme auf den Markt gebracht und verschwanden auch wieder. Leitlinien sollen dem Anwender Orientierung darüber geben, was sich klinisch in Studien über längere Zeiträume bewährt hat. Im letzten Jahr wurde die S3-Leitlinie zu vollkeramischen Kronen und Brücken überarbeitet.

Basis der Leitlinie

Die Grundlage der Leitlinie bilden klinische wissenschaftliche Studien, die über einen Zeitraum von mindestens 5 Jahren eine fundierte Evidenz zur Anwendung vollkeramischer Kronen und Brücken geben. In der Leitlinie wurden keine vollkeramischen Einzelzahnteilrestaurationen sowie rein implantatgetragene Restaurationen betrachtet.

Mit der Forderung einer klinischen Mindestbeobachtungszeit von fünf Jahren werden nicht alle Neuentwicklungen erfasst, die Wissenschaft hinkt dem real gelebten Leben somit häufig etwas hinterher. Der Vorteil: Die in Leitlinien gefassten Empfehlungen sind zumindest „gerichtsfester“ und haben ihren rein experimentellen Charakter verloren, auch wenn sie rechtlich nicht bindend sind.

Wer leitlinienorientiert vorgeht, ist im Streitfall aber eher auf der sicheren Seite. Der Nachteil: Die Industrie lockt mit immer neuen Systemen und Werkstoffen. Hier muss jeder Anwender anfangs für sich selbst entscheiden, inwieweit er sich eventuellen Kinderkrankheiten aussetzen will oder lieber doch Studienergebnisse zum klinischen Erfolg abwartet. Die Frage, die man sich immer stellen sollte: Habe ich in meinem persönlichen Behandlungsspektrum Defizite, dass ich gewisse Fälle nicht zufriedenstellend lösen kann und die mit einem neuartigen System behoben werden könnten?

Dann ist es immer angezeigt, sich auch zum Wohle und der Zufriedenheit der Patienten mit neuen Systemen zu befassen. Es gilt aber stets, was schon der Apostel Paulus schrieb: „Prüfet alles und das Gute behaltet.“ (1 Thess 5,21) oder wie der englische Nationaltrainer Alf Ramsey schon 1966 beim Gewinn der Weltmeisterschaft wusste: „Never change a winning team!“

Die Autoren der Leitlinie stellten sich folgende sogenannte Schlüsselfragen:

1. Sind die klinischen Langzeitdaten zahngetragener vollkeramischer Kronen und Brücken in Bezug auf Überleben und Komplikationen vergleichbar mit denen der klinisch bewährten metallkeramischen Restaurationen?

2. Wie verhalten sich die Ergebnisse besonders in Bezug auf Bruxismuspatienten?

3. Welche werkstoffspezifischen Versorgungsempfehlungen können evidenzbasiert gegeben werden?

Die Fragen wurden so beantwortet, dass immer auf den Begriff „Restaurationsüberleben“ im Gegensatz zu „Restaurationserfolg“ reflektiert wurde. Dies ist sicher sinnvoll, da auch bei den metallkeramischen Restaurationen ähnlich bewertet wurde. So sind zum Beispiel Verblendungsabplatzer sicherlich nicht mehr als „echter“ Erfolg zu bewerten und dennoch können solche Kronen prinzipiell viele Jahre in situ verbleiben.

Klassische Indikation mit höchstem Evidenzgrad: Die Versorgung von Frontzähnen mit vollkeramischen Kronen

Abb. 1: Zustand nach massivem Chipping an einer Metallkeramikkrone des Zahnes 12; gleichzeitig Gingivitis und Parodontitis vermutlich durch Korrosionsprodukte.

Abb. 2: Zustand nach Wurzelkanalbehandlung und Vorbereitung für die Abformung für einen vollkeramischen Stiftaufbau.

Schlüsselfrage 1: Langzeitdaten

In der Studie wurden zu den einzelnen Indikationsgruppen die obengenannten Schlüsselfragen abgearbeitet und die Lage tabellarisch übersichtlich dargestellt. Die Leitlinie ist auch für den nichtgeübten Leser wissenschaftlicher Texte gut aufbereitet und so lohnt es sich tatsächlich, dort einmal hineinzuschauen. Exemplarisch sei im Folgenden die Übersicht zu Frontzahnkronen dargestellt (Tab. 1).

Tab. 1: Beispiel einer Bewertungstabelle aus der S3-Leitlinie.

Tab. 2: Tabelle zur Erklärung der Evidencegrade aus der S3-Leitlinie.

Vollkeramische Kronen im Frontzahnbereich

Diese Versorgungsindikation ist sozusagen die Mutter aller vollkeramischen Versorgungsformen, da sie in Gestalt der Jacketkrone schon seit mehr als 100 Jahren Anwendung findet. Laut Leitlinie sind alle Keramiken grundsätzlich geeignet, Frontzähne mit Kronen zu versorgen. Der Level of Evidence bezieht sich auf die Qualität der Daten. Je niedriger die Ziffer, um so besser ist die Aussagekraft der Studien bzw. auch der Leitlinienempfehlungen. Für die weiteren Indikationsgruppen müssen wir an dieser Stelle auf die Leitlinie selbst verweisen*.

Soweit sei aber noch erwähnt: Es fehlen immer noch Langzeitdaten zu lang- und mehrspannigen vollkeramischen Brückenkonstruktionen, die von vielen Krankenversicherungen gerne mit dem Hintergrund nachgefragt werden, ob für solche Versorgungen eine Kostenübernahme gewährt werden kann.

Schlüsselfrage 2: Bruxismus

In den Herstellerangaben zur Indikationsstellung von zahnfarbenen Restaurationswerkstoffen wird als Risikofaktor bzw. sogar Kontraindikation häufig Bruxismus genannt. Dies geschieht primär zur haftungsrechtlichen Absicherung der Hersteller in Schadensfällen.

Streng danach handelnd dürfte dann ein Großteil der Patienten gar nicht vollkeramisch oder zahnfarben versorgt werden. Zur kausalen Therapie von Bruxismus gibt es (noch) keine zuverlässigen, evidenzbasierten klinischen Daten und es ist Konsens, dass Bruxismus derzeit nur symptomatisch behandelt werden kann.

Als Haupttherapiemittel wird deshalb neben anderen begleitenden Maßnahmen prinzipiell empfohlen, zumindest für die Nachtstunden den Patienten eine stressverteilende bzw. -minimierende Okklusionsschiene zum Schutz der natürlichen Bezahnung wie auch der zahnfarbenen Restaurationen tragen zu lassen.

Es sei in dem Zusammenhang auch auf die auch sehr lesenswerte S3-Leitlinie „Diagnostik und Behandlung von Bruxismus“** verwiesen.

Tab. 3: Tabelle zur Erklärung der Empfehlungsgraduierung aus der S3-Leitlinie.

Schlüsselfrage 3: Werkstoffkundliche Empfehlungen

Der Einfluss der Präparation auf die Festigkeit von Kronen wurde zwar in vitro mehrfach untersucht – klinische Langzeitdaten aber fehlen. Damit einher gehen dann auch die Wandstärken von Kronen. In-vitro-Studien sprechen für eine mögliche Reduzierungsoption. Aber auch hier fehlt es an klinischer Langzeitevidenz.

Auch die mittlerweile zur Verfügung stehenden verschiedenen Generationen von Zirkoniumdioxidkeramiken sind zwar im Laborversuch gut getestet, die klinische Bewährung und zuverlässige Daten zur differenzierten Indikationsstellung stehen aber noch aus. Genereller Konsens ist für diesen Punkt, dass ohne triftigen Grund nicht von den Herstellerempfehlungen abgewichen werden sollte, da dies auf eigenes Risiko geschieht. Hier spielt natürlich auch die persönliche Erfahrung des Behandlers eine ganz wesentliche Rolle.

Die Grundsätze der vollkeramischen Versorgung und Materialbearbeitung gelten weiterhin. Keramiken sind spröde Werkstoffe und sollten keinen Zug- und Biegespannungen ausgesetzt werden. Oberflächen sind nachzuarbeiten und Risse und Defekte durch grobe Einschleifarbeiten zu vermeiden. In diesem Zusammenhang sei auch noch einmal auf den Leitfaden der AG Keramik: „Vollkeramik auf einen Blick“, verwiesen.

Abb. 3: Eingegliederte Krone aus Lithiumdisilikat: Die parodontale und gingivale Situation haben sich stark verbessert.

Ein Wort zum Schluss

Nicht überall wo Vollkeramik draufsteht, muss auch Vollkeramik drin sein. Leider ist die Deklaration teils verwirrend. Mit den Begriffen „keramische Verbundwerkstoffe“ „Hybridkeramik“ oder auch „Resin Nanoceramic“ wird suggeriert, dass Keramik der Gattungsbegriff sei. Häufig handelt es sich jedoch nur um hochwertige Komposite, die zwar mit keramischen Anteilen kombiniert sind, aber nicht der Definition von Keramik genügen: Als Keramiken werden nämlich rein anorganische Werkstoffe bezeichnet.

Im Zweifelsfalle kann man einfach den Brennofentest machen: Werkstoffe, die es dort bei 800°C nicht aushalten, können keine Keramik sein.

* http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/083-012.html
** https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/083-027.html

Bildquellen sofern nicht anders deklariert: Unternehmen, Quelle oder Autor/-in des Artikels