Kronen/Brücken


Vollkeramik: ästhetisch – sicher – anspruchsvoll


Die Vollkeramik ist ein ästhetisch hochwertiges Zahnersatzmaterial, das hohe Ansprüche an den Zahntechniker stellt. Wird man diesen nicht gerecht, ist der Misserfolg vorprogrammiert. Anhand eines Patientenfalls mit einer komplexen Versorgung wird im Folgenden die saubere und exakte Verarbeitung von Zirkonoxid und Verblendkeramik Schritt für Schritt aufgezeigt.

Auch wenn seitens der Industrie der Einsatz von Vollkeramik für fast alle Indikationen propagiert wird und anscheinend hinsichtlich der Stabilität und des Kräfteverhaltens bei diesem Material kaum Abstriche gemacht werden müssen, so lehrt doch die tägliche Erfahrung, dass Vollkeramik ein gewisses Potenzial für Misserfolge birgt. Wer sich nicht an die grundlegenden Verarbeitungsregeln hält und das Material zu starken Belastungen aussetzt, stellt dies umgehend fest. Die Konsequenzen sind ärgerlich: Neuanfertigungen von schadhaft gewordenem Zahnersatz und – schlimmer noch – der Vertrauensverlust seitens der Patienten.

Zahntechniker, die das Wohl des Patienten und das ihres Kunden, des Zahnarztes, in den Vordergrund stellen, werden stets das adäquate Material für eine bestimmte Indikation verwenden. Dabei muss zwischen verschiedenen Keramiken unterschieden und dann jeweils die passende Technik angewendet werden.

Patientenfall

Den hier beschriebenen Patientenfall haben Zahnarzt und Zahntechniker gemeinsam geplant und vorbereitet, mit der Jahresplanung des Patienten zeitlich abgestimmt und diese Verfahrensweise in allen Arbeitsschritten auch tatsächlich eingehalten. Der Patient wünschte sowohl eine ästhetische Verbesserung seiner Mundsituation als auch eine funktionelle Korrektur (Abb. 1 u. 2). Die Therapie begann mit Anamnese und Diagnostik. Dabei wurde ein Formblatt, das wir für solche Fälle erstellt haben, zu Hilfe genommen, um unterschiedliche Vorgehensweisen aufzuzeigen. Die Patientenwünsche wurden dann fixiert. Die Mundsituation war gekennzeichnet von diversen Zahnfüllungen, zerstörten Kau- und Stützzonen, ein Milchzahn in regio 24 persistierte und Zahnlücken hatten sich aufgrund der Nichtanlage von Frontzähnen ergeben.

  • Abb. 1: Patientensituation vor Behandlungsbeginn.
  • Abb. 2: Ruheschwebe vor Behandlungsbeginn.
  • Abb. 1: Patientensituation vor Behandlungsbeginn.
  • Abb. 2: Ruheschwebe vor Behandlungsbeginn.

Im Diagnostikplan werden Situationsbilder, Bissauswertungen und sonstige Daten festgehalten und mit dem Behandler abgestimmt (Abb. 3 u. 4). Zahnarzt und Zahntechniker waren sich in diesem Fall einig, dass vor der Restauration der schadhaften Zähne eine Bisslagenveränderung bzw. Bisserhöhung erfolgen musste und diese mit einem Langzeitprovisorium über zwei bis drei Monate getestet werden sollte.

  • Abb. 3: Diagnostikplan Teil 1 und ...
  • Abb. 4: ... Teil 2.
  • Abb. 3: Diagnostikplan Teil 1 und ...
  • Abb. 4: ... Teil 2.

So wurde zuerst ein Wax-up mit 4 Millimetern Bisserhöhung für die Oberkiefer- und Unterkiefersituation erstellt, um eine Funktion in IKP nach alter Aufwachstechnik einzuarbeiten. Dies wurde dann in Gips und in eine scanbare Modellsituation übertragen. Aus dem Wax-up wurde ein Mock-up in Form von okklusalen Veneers (sogenannte Tabletops) erstellt. Im Frontzahnbereich dienten die Tabletops auch zur Verbesserung der Ästhetik, im Seitenzahnbereich sollten damit die Bisslage und Höhe fixiert werden (Abb. 5–8). Während des Tragens sollte sich zeigen, ob sich aus dem veränderten Biss muskuläre Beeinträchtigungen und Verspannungen ergeben und, wenn ja, ob diese einer mechanischen Änderungen der Bisslage bedürfen, ob also der Biss neu eingeschliffen werden muss oder ob sie sich von selbst neutralisieren.

  • Abb. 5: Situationsmodelle vor der Behandlungsmaßnahme.
  • Abb. 6: Geplante Bisserhöhung zur Verbesserung der Funktion und Ästhetik.
  • Abb. 5: Situationsmodelle vor der Behandlungsmaßnahme.
  • Abb. 6: Geplante Bisserhöhung zur Verbesserung der Funktion und Ästhetik.

  • Abb. 7: Aufgewachste Biss- und Formänderungen.
  • Abb. 8: Vergleich zwischen bestehender UK-Situation und geplanter Veränderung mittels Wax-up.
  • Abb. 7: Aufgewachste Biss- und Formänderungen.
  • Abb. 8: Vergleich zwischen bestehender UK-Situation und geplanter Veränderung mittels Wax-up.

Herstellung und Verklebung der Langzeitprovisorien

Die Tabletops wurden adhäsiv aufgeklebt und der Milchzahn in regio 23 wurde durch ein Brückenglied, angehängt mit Glasfaserarmierung, ersetzt. So konnte der Patient die eingearbeitete Bisserhöhung – zu Beginn ca. 4 Millimeter im Frontzahnbereich – testen. Die veränderten Formen und insbesondere die Längen der Frontzähne sollten eine Verbesserung der Lippenstütze bewirken, die verlorene Funktion wiedergeben, aber auch das Äußere des Patienten angenehm und verjüngend beeinflussen (Abb. 9–12). Sicherheitshalber wurde die neue Biss- und Formgebung im Oberkiefer und Unterkiefer mittels Tiefziehfolie festgehalten und beim Behandler hinterlegt, für den Fall, dass im Laufe der Tragezeit des Langzeitprovisoriums ein Aufbau verloren gehen sollte. Damit kann der Zahnarzt – falls nötig – in direkter Methode das fehlende Teil wieder ergänzen und den Patienten schnell und sicher erneut mit der entsprechenden Zahnform versorgen. Nach zwei Monaten Tragezeit und Feinkorrekturen des Langzeitprovisoriums wurden neue Situationsmodelle erstellt und die gemeinsam mit dem Patienten erarbeitete Bisslage und Formkorrektur der zu restaurierenden Zähne so fixiert, dass diese dem endgültigen Zahnersatz entsprach. Der Biss wurde auch während der Präparation wiederholt fixiert und konnte damit auf die fast komplett beschliffene Pfeilersituation übertragen und in den volljustierbaren Artikulator (SAM 3, SAM Präzisionstechnik, München) eingestellt werden.

  • Abb. 9: Okklusale Aufbauten als Langzeitprovisorium mit 23 als Brückenglied.
  • Abb. 10: UK-Kunststoffaufbauten im Front- und Seitenzahnbereich.
  • Abb. 9: Okklusale Aufbauten als Langzeitprovisorium mit 23 als Brückenglied.
  • Abb. 10: UK-Kunststoffaufbauten im Front- und Seitenzahnbereich.

  • Abb. 11: Eingesetzte Tabletops im OK- und UK-Seitenzahngebiet.
  • Abb. 12: Aufgeklebte Tabletops mit Brückenglied 23 als Milchzahnersatz.
  • Abb. 11: Eingesetzte Tabletops im OK- und UK-Seitenzahngebiet.
  • Abb. 12: Aufgeklebte Tabletops mit Brückenglied 23 als Milchzahnersatz.

Die Winkel der sagittal-transversalen Kompensationskurve einbeziehen

Vor den Präparationsmaßnahmen sind die Winkelwerte der sagittalen und transversalen Kompensationskurve, also Kondylenbahnneigungswinkel und Bennett- Winkel, vermessen worden. Mittels Gesichtsbogenübertragung und unter Zuhilfenahme von Alu-Wachsplatten wurden Protrusions- und Lateralbisse hergestellt, mit denen die Werte dann in einem volladjustierbaren Artikulator ausgemessen und fixiert werden konnten (Abb. 13). Mit einer Gesichtsbogenübertragung der präparierten Oberkiefersituation und den individuellen Winkelwerten der Gelenkbahnen des Patienten wurde nun der definitive Zahnersatz erstellt (Abb. 14 u. 15). Alle Einzelzahnversorgungen wurden als Vollkeramikkronen (IPS e.max CAD) hergestellt. Die Brückengliedsituation nach Extraktion des Milchzahnes in regio 23 wurde durch eine Vollkeramikbrücke 23–25 (verblendetes ZrO2-Gerüst) ersetzt. Nach dem Einscannen der Situation von Stümpfen und Antagonisten sowie der erarbeiteten neuen Okklusion in das CEREC InLab System (Sirona, Bensheim) wurden sämtliche Einzelkronen für die Cut-back-Methode in Programmversion 3.88 konstruiert und aus IPS e.max CAD geschliffen (Abb. 16). Die Brückenversorgung (regio 23 bis 25) wurde aus VITA ZrO2 geschliffen, gesintert und individuell verblendet. Der Wurzelpontic des Brückengliedes wurde basal in ZrO2 belassen und nicht verblendet, da dieses Material eine weitaus bessere Verträglichkeit zum Zahnfleisch hin aufweist als Verblendkeramik. Der verheilte Extraktionsbereich in regio 23 wurde für den Pontic des Anhängers zuvor etwas radiert, um einen natürlich wirkenden Übergang vom Brückenglied zur Gingiva zu erzielen.

  • Abb. 13: Ausgemessene Funktionswerte und Winkel.
  • Abb. 14: Mittels harten Silikons fixierte Bisssituation, die quadrantenweise während der Präparation korrigiert wurde.
  • Abb. 13: Ausgemessene Funktionswerte und Winkel.
  • Abb. 14: Mittels harten Silikons fixierte Bisssituation, die quadrantenweise während der Präparation korrigiert wurde.

  • Abb. 15: Bisslage nach Übertragung der Werte in den SAM 3 Artikulator.
  • Abb. 16: Scan der OK-Modellsituation mittels CEREC InEos.
  • Abb. 15: Bisslage nach Übertragung der Werte in den SAM 3 Artikulator.
  • Abb. 16: Scan der OK-Modellsituation mittels CEREC InEos.

Roheinprobe und Bissprüfung der Vollkeramikteile

IPS e.max CAD ist eine Lithiumdisilikatkeramik und hat den Vorteil, dass dieses Material im Rohzustand in situ auf Kronenpassung und Biss einprobiert und gleichzeitig korrigiert werden kann (Abb. 17). Das Material weist dazu eine ausreichende Stabilität von ca. 130 MPa auf und erhält erst durch den Kristallisationsbrand bei 850 °C seine endgültige Biegefestigkeit von etwa 360 MPa. Für den Brand werden die Rohlinge mit einem Objektfix auf einem Brenngutträger fixiert und nach Herstellerangaben gebrannt (Abb. 18). Gleichzeitig erhält die Krone durch diesen Kristallisationsbrand ihre optischen Eigenschaften, wie Zahnfarbe, Helligkeit und Transluzenz (Abb. 19–21). Die Individualisierung der Zahnform und die Charakterisierung der Farbe werden durch das Aufbrennen der Keramik-Verblendmasse IPS e.max Ceram erzielt. Zusätzlich können Farbnuancen durch das Aufbrennen von Intensivmalfarben hinzugefügt werden. So entsteht ein Farb- und Lichtspiel in der Krone, das dieser eine natürliche Wirkung verleiht. Die eigentliche Zahnfarbe wirkt von innen her und die Oberfläche erzeugt durch ihre transluzente Wirkung Tiefe und Plastizität. Nach der Gerüsteinprobe und Bissprüfung wurden die Kronen verblendet und in Form und Farbe den Vorgaben entsprechend fertiggestellt. Eine erneute Einprobe ist nicht notwendig, da alle Informationen (Farbe, Form, Biss) aus der Planungs- und Testphase übernommen und eingearbeitet wurden.

  • Abb. 17: Aufgepasste Kronen im vorkristallisierten (blauen) Zustand.
  • Abb. 18: Rohlinge wurden mit Objektfix auf einem Brenngutträger zum Kristallisationsbrand befestigt.
  • Abb. 17: Aufgepasste Kronen im vorkristallisierten (blauen) Zustand.
  • Abb. 18: Rohlinge wurden mit Objektfix auf einem Brenngutträger zum Kristallisationsbrand befestigt.

  • Abb. 19: Kronen und Veneers vor der Gerüsteinprobe.
  • Abb. 20 u. 21: IPS e.max CAD-Kronen vor und nach der Kristallisation.
  • Abb. 19: Kronen und Veneers vor der Gerüsteinprobe.
  • Abb. 20 u. 21: IPS e.max CAD-Kronen vor und nach der Kristallisation.

  • Abb. 22: Fertig verblendete Arbeit, Kontrolle des gesamten Zahnersatzes auf den Modellen.
  • Abb. 22: Fertig verblendete Arbeit, Kontrolle des gesamten Zahnersatzes auf den Modellen.

Veneers als ästhetische Lösung für Korrekturmaßnahmen

Im Unterkiefer-Frontzahnbereich wurden Veneers für die Zähne 32 bis 42 aus VITABLOCS® Mark II für CEREC® geschliffen und diese zusätzlich mit der VITA Keramikverblendmasse VM9 in Form und Farbe individualisiert. Sämtliche Kronen und Veneers wurden konditioniert und für den Zahnarzt fertig zur Eingliederung angeliefert. Die Kronen wurden wie folgt vorbereitet:

  • Keramikkronen an der Innenseite ätzen (gemäß Herstellervorgaben von VITA und Ivoclar Vivadent)
  • Silanisieren (ohne Silanüberschuss)
  • Connector auftragen, dünn und trocken verblasen, dann lichthärten

Wir benutzen dazu das C-Link Sortiment von steco®, das alle benötigten Materialien beinhaltet. Der Zahnarzt kann die Keramikteile nochmals im Mund auf Sitz und Ästhetik prüfen. Dann folgt die Reinigung der Klebeflächen mit Alkohol oder Phosphorsäure zur Entfernung von Speichel, um einen perfekten Klebeverbund zwischen Keramik und Kleber zu sichern (Abb. 22–27).

  • Abb. 23: Aus dem Eckzahn 23 wurde 22 und statt des extrahierten Milchmolaren in regio 24 wurde der Anhänger 23 mit mesialem Lückenschluss zu 22.
  • Abb. 24: Rechtslaterale Ansicht der verklebten Kronen.
  • Abb. 23: Aus dem Eckzahn 23 wurde 22 und statt des extrahierten Milchmolaren in regio 24 wurde der Anhänger 23 mit mesialem Lückenschluss zu 22.
  • Abb. 24: Rechtslaterale Ansicht der verklebten Kronen.

  • Abb. 25: Linkslaterale Ansicht der IPS e.max CAD-Kronen, Veneers und der VITA ZrO2 -Brücke.
  • Abb. 26: Ruheschwebe vor Behandlungsbeginn.
  • Abb. 25: Linkslaterale Ansicht der IPS e.max CAD-Kronen, Veneers und der VITA ZrO2 -Brücke.
  • Abb. 26: Ruheschwebe vor Behandlungsbeginn.

  • Abb. 27: Eingesetzte Kronenversorgung, passend zur Lachlinie.
  • Abb. 27: Eingesetzte Kronenversorgung, passend zur Lachlinie.

Fazit

Der Zeitbedarf für die Herstellung des definitiven Zahnersatzes war mit sechs Arbeitstagen recht kurz bemessen. Dies war aufgrund der intensiven Planungsphase und der ca. zweimonatigen Testphase des Langzeitprovisoriums möglich. In dieser Zeit konnte der Patient die Funktion und Ästhetik der neuen Zahnsituation kennenlernen. Die Erkenntnisse daraus sind in den Zahnersatz eingearbeitet worden und deshalb sind Nachbesserungen kaum notwendig. Diese Vorgehensweise motivierte den Patienten und seine Vorfreude auf die „neuen Zähne“ stieg kontinuierlich. Zudem wurde dieser Behandlungsplan durch das gute ästhetische Ergebnis bestätigt sowie durch die hohe Zufriedenheit aller Beteiligten. Der Patient nahm den hohen Aufwand für diesen Behandlungserfolg gerne in Kauf.

Ich bedanke mich an dieser Stelle bei meinem Freund ZA Dr. Wolfgang Bock für die innovative Unterstützung.

 

 


VERWENDETE MATERIALIEN

IPS e.max CAD
Ivoclar Vivadent GmbH (Ellwangen)
IPS e.max Ceram, Ivoclar Vivadent GmbH (Ellwangen)
VITABLOCS® Mark II für CEREC®
VITA Zahnfabrik (Bad Säckingen)
VITA VM9, VITA Zahnfabrik (Bad Säckingen)
VITA ZrO2, VITA Zahnfabrik (Bad Säckingen)
C-Link Sortiment, Steco® (Hamburg)
PANAVIA™ F 2.0, Kuraray Europe GmbH

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: ZTM Cornel Weber

Bilder soweit nicht anders deklariert: ZTM Cornel Weber


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