Kronen/Brücken


Zu Anfang Grips hineinstecken – am Ende Zeit und Nerven sparen

14.02.2010


Indizes: Schalenprovisorium, Zirkonoxid, press-over-zirconia,

press-over-metal, Cut-back-Technik

Individuelle Arbeiten entstehen stets auf der Grundlage einer optimalen Kommunikation zwischen Patient, Zahnarzt und Zahntechniker. Denn gerade bei umfangreichen Sanierungen ist es notwendig, dass die anfänglichen Vorstellungen der drei Beteiligten im Detail erst zur Deckung gebracht werden müssen. Wie dies über die Erarbeitung der funktionellen und ästhetischen Aspekte mithilfe diagnostischer Wax-up und Provisorien gelingt, wird im Folgenden an einem Beispiel dargestellt.

Eine hochwertige Zahntechnik definiert sich von der Individualität des jeweiligen Patienten her. Sollen bei wesentlichen Kriterien wie Funktionalität beim Kauen und Sprechen sowie bei der Ästhetik keine Kompromisse gemacht werden, so empfiehlt sich eine detaillierte Vorausplanung. Da der Patient bei umfassenden Sanierungen zwecks Interimsversorgung ohnehin mit einem Kunststoffprovisorium versorgt wird, bietet sich dessen Nutzung als Kommunikationsmittel und diagnostisches Werkzeug an. Damit lassen sich mögliche Veränderungen der Kronenlänge und der Form des Zahnkörpers direkt am Patienten testen. Dieser ist mit einem perfekten Provisorium zwischenversorgt, und die Ergebnisse gehen exakt in die definitive Gestaltung ein.

Falldarstellung

Die Patientin stellte sich mit einem in drei Quadranten stark sanierungsbedürftigen Gebiss vor. Im Einzelnen waren sechs Kronen in der Oberkieferfront (regio 13 bis 23) und drei viergliedrige Brücken im Seitenzahnbereich (regio 14 bis 17, 24 bis 27 und 34 bis 37) anzufertigen.Zielvorstellung war es, eine ästhetische Rehabilitation anzustreben. Dies führte im Beratungsgespräch zu der Entscheidung für Kronen aus Zirkoniumdioxidim Frontzahnbereich und metallkeramische Seitenzahnrestaurationen, wobei die Verblendung jeweils in der Überpresstechnik erfolgen sollte.

  • Abb. 1: Die Ausgangssituation im Unterkiefer auf dem Modell von okklusal.
  • Abb. 2: Die Ausgangssituation im Unterkiefer…
  • Abb. 1: Die Ausgangssituation im Unterkiefer auf dem Modell von okklusal.
  • Abb. 2: Die Ausgangssituation im Unterkiefer…

  • Abb. 3: … auf dem Modell von lateral.
  • Abb. 4: Die Ausgangssituation im Oberkiefer auf dem Modell von okklusal.
  • Abb. 3: … auf dem Modell von lateral.
  • Abb. 4: Die Ausgangssituation im Oberkiefer auf dem Modell von okklusal.

  • Abb. 5: Die Ausgangslage im Frontzahnbereich, gleichzeitig Vorgabe für das Schalenprovisorium.
  • Abb. 6: Die präparierten Zähne im Oberkiefer.
  • Abb. 5: Die Ausgangslage im Frontzahnbereich, gleichzeitig Vorgabe für das Schalenprovisorium.
  • Abb. 6: Die präparierten Zähne im Oberkiefer.

Vorbereitende Maßnahmen

Dazu zählte unter anderem eine erste Okklusionskontrolle mit Anfärbematerial im Unterkieferbereich (Abb. 1 bis 4). Für die Oberkieferfront erfolgte zur provisorischen Erstversorgung die Herstellung eines so genannten Schalenprovisoriums gemäß den Vorgaben der alten Kronenversorgung im Labor (Abb. 5). In der Praxis wurden eine PA-Behandlung durchgeführt, die alten Frontzahnkronen entfernt, die darunterliegenden Stümpfe neu präpariert und das Provisorium mit Polymerisat unterfüttert und darauf gesetzt (Abb. 6 und 7). Dieser Schritt schloss verschiedene Anpassungen ein. So wurden insbesondere die Länge und die Formen der Zahnkörper in Ausdehnung und Achsrichtung feinkorrigiert (Abb. 8 und 9). Dabei kam auch der Wunsch der Patientin nach einem vollkommen ebenmäßig verlaufenden Frontzahnbogen zum Tragen. Das so korrigierte Provisorium wurde temporär eingegliedert (Abb. 10).

  • Abb. 7: Das eingesetzte Schalenprovisorium.
  • Abb. 8: Das Schalenprovisorium nach Längen- und Formkorrektur.
  • Abb. 7: Das eingesetzte Schalenprovisorium.
  • Abb. 8: Das Schalenprovisorium nach Längen- und Formkorrektur.

  • Abb. 9: Das Schalenprovisorium nach Feinkorrektur der Zahnkörper.
  • Abb. 10: Das korrigierte Schalenprovisorium von lateral.
  • Abb. 9: Das Schalenprovisorium nach Feinkorrektur der Zahnkörper.
  • Abb. 10: Das korrigierte Schalenprovisorium von lateral.

  • Abb. 11: Das nach der definitiven Abformung erstellte Meistermodell des Unterkiefers.
  • Abb. 12: Das nach der definitiven Abformung erstellte Meistermodell des Oberkiefers.
  • Abb. 11: Das nach der definitiven Abformung erstellte Meistermodell des Unterkiefers.
  • Abb. 12: Das nach der definitiven Abformung erstellte Meistermodell des Oberkiefers.

Abformung und Datentransfer

In der nächsten Sitzung erfolgten die definitiven Abformungen und ihre Übersetzung in Meistermodelle (Abb. 11 und 12). Zusätzlich zu den Gesamtabformungen von Ober- und Unterkiefer wurde eine Oberkieferabformung mit den Provisorien in der Front und den präparierten Stümpfen im Seitenzahnbereich genommen, um die erarbeiteten Frontzahnformen über Silikonschlüssel in die definitive Arbeit übernehmen zu können (Abb. 13). Dazu ein Beispiel: Beim Anlegen des Silikonschlüssels war zu erkennen, dass die Stümpfe 22 und 23 im Zirkongerüst zur Unterstützung der Presskeramik aufgebaut werden müssen – was im Folgenden bei der virtuellen Modellation Berücksichtigung fand. Die sechs Keramikkappen wurden im CAD/CAM-Verfahren hergestellt, gesäubert, und zur Sicherung der Mindestwachsstärke wurden die Kappen in Tauchwachs getaucht. Im Anschluss erfolgte ein Nachwachsen der Ränder. Schließlich wurden die vollanatomische Form der Frontzahnkronen in Wachs aufgebaut und im Seitenzahnbereich die Gerüste aufgewachst (Abb. 15).

  • Abb. 13 : Die im Silikonschlüssel codierte Situation mit den Gerüsten im Oberkieferfrontzahnbereich …
  • Abb. 14: … und präparierten Stümpfen im -seitenzahnbereich.
  • Abb. 13 : Die im Silikonschlüssel codierte Situation mit den Gerüsten im Oberkieferfrontzahnbereich …
  • Abb. 14: … und präparierten Stümpfen im -seitenzahnbereich.

  • Abb. 15: Das Wax-up der Frontzahnverblendungen und der Seitenzahngerüste.
  • Abb. 16: Überpresste Zirkoniumdioxidkäppchen im Frontzahnbereich.
  • Abb. 15: Das Wax-up der Frontzahnverblendungen und der Seitenzahngerüste.
  • Abb. 16: Überpresste Zirkoniumdioxidkäppchen im Frontzahnbereich.

  • Abb. 17: Der Silikonschlüssel dient nach Zurückschneiden der Presskeramik zum Wiedererreichen der vollanatomischen Form nach dem Aufschichten mit klassischer Verblendkeramik (Cercon ceram Kiss).
  • Abb. 18: Kontrolle der Zentrik mit dem Finger.
  • Abb. 17: Der Silikonschlüssel dient nach Zurückschneiden der Presskeramik zum Wiedererreichen der vollanatomischen Form nach dem Aufschichten mit klassischer Verblendkeramik (Cercon ceram Kiss).
  • Abb. 18: Kontrolle der Zentrik mit dem Finger.

  • Abb. 19: Die fertiggestellte Arbeit auf dem Modell von frontal.
  • Abb. 20: Die fertiggestellten Oberkieferrestaurationen auf dem Modell von okklusal.
  • Abb. 19: Die fertiggestellte Arbeit auf dem Modell von frontal.
  • Abb. 20: Die fertiggestellten Oberkieferrestaurationen auf dem Modell von okklusal.

Überpressen und Individualisieren

Durch Abwiegen wurde vorab bestimmt, wie viele Presspellets (Cercon ceram press) einzusetzen wären, um die Verblendungen im Frontzahnbereich in Keramik zu übersetzen. Im nächsten Arbeitschritt erfolgte dann das Überpressen (Abb. 16). Zur Individualisierung wurde die so erhaltene Form zurückgeschnitten und mit Schichtkeramik ergänzt (Cercon ceram Kiss). Es wurde selbstverständlich darauf geachtet, die Kontaktflächen zu den Nachbarzähnen und zum Gegenbiss zu erhalten, wobei wiederum der vorhandene Silikonschlüssel zum Einsatz gelangte (Abb. 17). Im Seitenzahnbereich wurden die Gerüste in Metall umgesetzt und in analoger Weise mit Keramik überpresst (System Ceramco3). Im Oberkieferbereich erfolgte anschließend eine Charakterisierung mit Malfarben.

Vertrauen ist gut – Kontrolle ist besser

Die fertiggestellte Arbeit wurde abschließend mit der so genannten Split-Cast-Probe geprüft (Abb. 18). Dazu wurde die Arbeit im Artikulator in Okklusion gesetzt und bei geöffnetem Artikulator-Oberteil mit dem Finger die Zentrik kontrolliert: Können die Modelle eindeutig zueinander fixiert werden und lässt sich der OK nicht mit dem Finger verschieben, wird der Magnet entfernt und das Artikulator- Oberteil langsam geschlossen. Durch dieses langsame Schließen lässt sich feststellen, ob der Biss in die exakte Zentrik eingeschliffen wurde. Im vorliegenden Fall ließ sich das Artikulator-Oberteil spaltlos und ohne Druck schließen (Abb. 19 bis 22). Die Restauration hatte damit die Split-Cast-Probe bestanden und wurde eingegliedert (Abb. 23 bis 25).

  • Abb. 21: Die fertiggestellten Unterkieferrestaurationen auf dem Modell von okklusal.
  • Abb. 22: Die fertiggestellte Oberkieferfront von lateral.
  • Abb. 21: Die fertiggestellten Unterkieferrestaurationen auf dem Modell von okklusal.
  • Abb. 22: Die fertiggestellte Oberkieferfront von lateral.

  • Abb. 23: Die eingegliederte Frontzahnrestauration …
  • Abb. 24: … im oralen Umfeld.
  • Abb. 23: Die eingegliederte Frontzahnrestauration …
  • Abb. 24: … im oralen Umfeld.

  • Abb. 25: Die fertig eingegliederten Zirkonoxidkronen im Frontzahnbereich, verblendet mittels Überpresstechnik.
  • Abb. 26: Schrumpfungsfreie Umsetzung.
  • Abb. 25: Die fertig eingegliederten Zirkonoxidkronen im Frontzahnbereich, verblendet mittels Überpresstechnik.
  • Abb. 26: Schrumpfungsfreie Umsetzung.

Diskussion

Die Patientin zeigte sich mit der Arbeit auf Anhieb zufrieden, womit sich das zunächst aufwendig erscheinende Verfahren mit dem diagnostischen Wax-up und Provisorium gelohnt hat. Der Wunsch nach symmetrischen und hellen neuen Frontzahnkronen widersprach zwar der klassischen zahntechnischen Intuition, denn aus den Situationsmodellen und der Stellung der beschliffenen Stümpfe ließ sich eine gewisse Unregelmäßigkeit der Zahnstellung ablesen (Abb. 5 und 6). Diese hätte man im Sinne einer naturnahen Restauration in die neue Versorgung übernommen. Die Patientin, eine Kosmetikerin, legte jedoch großen Wert auf einen vollkommen ebenmäßig verlaufenden Frontzahnbogen. Diesem Wunsch wurde entsprochen. Auch was die funktionellen Anforderungen an die prothetische Versorgung angeht, hat sich die beschriebene Vorgehensweise am Ende ausgezahlt. Die Split-Cast-Probe hat gezeigt: Aufgrund der Vorarbeiten war in diesem Stadium keinerlei Korrektur mehr nötig. Die Überpresstechnik besitzt den Vorteil, dass sich die in Wachs modellierten Verblendungen 1:1 in Keramik umsetzen lassen – ohne Schrumpfung (Abb. 27 und 28). So gelangt der Zahntechniker mit hoher Sicherheit zur vollanatomischen Form, wie er sie anfangs geplant hat. Die Verwendung des palatinalen Silikonschlüssels zur Festlegung des Schneidekantenverlaufs trug im vorliegenden Fall das Ihre zur Feinabstimmung bei. Im Oberkiefer eröffnete die Presstechnik zudem einen rationellen Weg zur ästhetischen Gestaltung. Dort, wo es darauf ankommt – sprich: im Frontzahnbereich – wurde im Cut-back-Verfahren gearbeitet, während im Seitenzahnbereich die Charakterisierung der überpressten Verblendung (A2-Pellet) mit Malfarben zum Ziel führte. Im Unterkieferseitenzahnbereich erfolgte dagegen ein Zurückschneiden und Wiederaufschichten, analog dem Vorgehen in der Oberkieferfront, weil die gewählte Grundfarbe (B3-Presspellets) einer Aufhellung durch Schneidemassen bedurfte. Die Grundfarbe B3 war usprünglich gemäß der natürlichen Farbe der Unterkiefer-Frontzähne gewählt worden. Später wünschte die Patientin jedoch eine Angleichung an die hellere Restauration im Oberkiefer.

Schlussfolgerung und Ausblick

Es bleibt festzuhalten, dass sich die Verwendung eines diagnostischen Wax-up sowie die Nutzung des Provisoriums zur Definition der Geometrie der Restaurationen am Ende auszahlen. Es brauchen weniger oder keine Nacharbeiten zur Erfüllung der funktionellen Anforderungen zu erfolgen; gleichzeitig gehen die ästhetischen Vorstellungen des Patienten von vorneherein in die Ausführung ein. Eine Diskussion des press-over-metal-Verfahrens und seiner Kombination mit der press&smile-Technik bei Zirkoniumdioxid würde den Rahmen dieses Beitrags sprengen und wird
daher in einem Folgeartikel nachgeliefert. Generell lässt sich sagen, dass durch die Möglichkeit, alternativ das Mal- oder das Cut-back-Verfahren zu nutzen, eine große Flexibilität besteht. So lässt sich ein besonders rationelles Vorgehen wählen.


VERWENDETE MATERIALIEN

Schalenprovisorium:
Temdent classic, Schütz Dental (Rosbach)
CAD/CAM-System:
Cercon smart ceramics, DeguDent (Hanau)
Gerüstmaterial Front:
Cercon base colored, DeguDent (Hanau)
Gerüstmaterial Seitenzähne:
Argedent 3, ARGEN Edelmetalle (Düsseldorf)