Patientengerechte Lösung – kombiniert und modifiziert

Indizes: Arbeitsvorbereitung, Fräsen, Verbinder, Abformung, Meistermodell,

Modellguss, Teleskopkronen, Löten, Fertigstellung

Kombiarbeiten, auch wenn sie noch so alltäglich erscheinen, können und dürfen

nicht als zahntechnische und zahnärztliche Routine betrachtet werden. Dies gilt im

besonderen Maße, wenn Ober- und Unterkiefer gleichzeitig zu versorgen sind. Der

Autor zeigt detailliert die Herstellung eines kombinierten Ersatzes mit modifizierten Teleskopkronen, Ankern und einem großen Verbinder aus CoCr.

Unser Patient ist Rentner, vormals leitender Angestellter mit recht hohem Lebensstandard. Die Ausgangssituation zeigte einen ziemlich maroden, zirka 20 Jahre alten Zahnersatz mit Kronen und Brücken sowie eine Kombiprothese im Oberkiefer. Die vorliegende Situation bedingte eine Komplettsanierung mit Extraktionen und einer konservierenden Behandlung des Restzahnbestandes. Implantate kamen aus Kostengründen und eine klammergestützte Verankerung aus ästhetischen Gesichtspunkten nicht in Frage. Im Oberkiefer standen eine Cover-Denture-Prothese sowie eine offene Teleskop-Prothese zur Diskussion. Nur bei nicht ausreichend stabilen Eckzähnen wäre die Entscheidung auf eine Cover-Denture-Prothese gefallen. Die „offene“ Teleskop-Prothese entsprach den Erwartungen des Patienten. Die Planung erfolgte anhand von Studienmodellen in enger Zusammenarbeit mit der zahnärztlichen Praxis. Der Patient stand vor der Wahl von „ganz einfach“ bis „geht nicht besser“. Auf anspruchsvolle aufwändige Arbeitsschritte wie das Individualisieren des Kunststoffes und der Konfektionszähne sowie das Einstellen mit dem Gesichtsbogen wurde auf Wunsch des Patienten verzichtet. Letzteres hätten wir uns, da es sich um eine sehr aufwändige und vollständige Neuanfertigung im Ober- und Unterkiefer handelte, allerdings doch gewünscht – und das nicht nur in solchen Fällen.

Die Sägemodelle

Zur Herstellung der Sägemodelle wurden die Zahnkränze ausgegossen, die anschließend in einer verschlossenen Box aushärten konnten. Sollte es nicht zu einer zeitnahen Weiterverarbeitung kommen, behalten sie in der Box noch etwas Restfeuchte. Die Zahnkränze wurden von basal plan getrimmt, der orale Anteil mit einer konischen Gipsfräse bearbeitet, die Pinlöcher gebohrt und konische Rillen an der Innenseite des Zahnkranzes in Höhe der Stümpfe angelegt. Die isolierten Zahnkränze kamen zum Aushärten wieder in die Box. Bis zum Präparieren der Zähne darf der Zahnkranz nicht restlos aushärten; die Gefahr, dass kleinste Gipspartikel unkontrolliert wegplatzen, wäre zu groß. Ist der Sockelgips ausgehärtet, werden der äußere Rand vom Zahnkranz und der Sockel gemeinsam getrimmt. Bei einer planen äußeren Begrenzung ist die Position des Stumpfes im Sockel leichter zu überprüfen. Das Sägen des Zahnkranzes geschieht grundsätzlich in zwei Phasen. Zunächst wird mit einer extrem dünnen Diamantscheibe unter dem Mikroskop vorgesägt (Abb. 1). So wird garantiert kein Präparationsrand verletzt. Dieser erste Sägeschnitt war in unserem Fall nicht tiefer als ein Millimeter. Sind alle Schnitte vorgesägt, wird der Zahnkranz „von unten“ vollständig getrennt (Abb. 2). Das anschließende Präparieren der Stümpfe geschah ebenfalls unter dem Mikroskop (Abb. 3 und 4).

Das Modellieren der Primärteile

Beide Prothesen mussten nahezu parallel gefertigt werden. Anhand eines Ablaufplans wurde die Anzahl der erforderlichen Einproben festgelegt. Dieser Plan konnte aus unterschiedlichen Gründen leider nicht konsequent eingehalten werden. Gerne hätten wir bereits für die Einstellung der Sägemodelle in den Artikulator eine Bissschablone verwendet. Anhand der Situationsmodelle war eine leichte progene Situation zu erkennen. Letztlich wurden die Modelle nur mit einem einfachen Bissschlüssel eingestellt, was Alltag bei einer Versorgung nach Kassenrichtlinien ist. Mit nur wenig Mehraufwand ließe sich der Qualitätsstandard deutlich optimieren, wenn alle Beteiligten dazu bereit wären. So haben wir lediglich Frontzähne aufgestellt, um ein annähernd „optimales“ Gerüst fertigen zu können (Abb. 5).

Bei den Käppchen haben wir uns für Adapta-Tiefziehfolie (Abb. 6) entschieden. Diese erschien uns wesentlich passgenauer als getauchte Käppchen, zumal bei einem so großspannigen Gerüst wie im Unterkiefer. Um einen gleichmäßigen Gingivalabstand der Brückenglieder zu erzielen, legten wir eine doppelt gefaltete Zinnfolie (0,4 Millimeter) zwischen Zwischenglied und Sockel. So ist es möglich, auf dem Modell zu modellieren, und man erhält einen gleichmäßigen Abstand für die Keramik. Die Kronen modellierten wir einzeln, um sie erst kurz vor dem Ansetzen der Gusskanäle miteinander zu verbinden. Die Brückenglieder wurden zwischen 31 und 41 getrennt, so dass die Arbeit während des gesamten Modellationsprozesses einzeln aus dem Sockel zu entnehmen war. Die Breite der Kronen ermittelten wir jeweils mit dem Zirkel. Eine Aufstellung im Oberkiefer hätte die Arbeit wesentlich erleichtert, jedoch war eine genaue Bissregistrierung zu diesem Zeitpunkt noch nicht erfolgt. Erst als das Gerüst fast fertig modelliert war, wurden die Umlaufrasten für die Schubverteilungsarme und die Interlocks in Wachs gefräst. Das Modell spannten wir hierzu in einen schwenkbaren Modelltisch ein. Die Null-Grad-Lage ist nahezu immer ratsam, jedoch sind leichte Kippungen zur Seite und nach dorsal akzeptabel. Was unbedingt vermieden werden sollte, ist eine starke mesiale Kippung, da dies das Eingliedern der Prothese deutlich erschweren kann. In diesem Fall war die Null-Grad-Lage zu realisieren. Zuerst wurden die Umlaufrasten gefräst. Für das spätere Positionieren der Anker sollte die Kieferkammmitte immer zur Orientierung angezeichnet werden.

Einwandfreies Gussergebnis

Wir bevorzugten eine Zwei-Grad-Fräsung, weil so fast ohne Nacharbeit eine exakte Passung zu erzielen war. Es ist Aufgabe der Interlocks, die Prothese in ihrer Lage zu halten und Bewegungen nach allen Richtungen abzufangen (Abb. 7). Sind alle Fräsungen in Wachs sauber ausgeführt, können die Anker gesetzt werden. Unsere Faustregel ist, Geschiebe oder Anker im Bereich der Kieferkammmitte etwa ein Drittel nach bukkal und zwei Drittel nach oral auszurichten. Hierbei sind der Platzbedarf für das Modellgussgehäuse und die Verblendung sowie gegebenenfalls auch für das Vorschleifen eines Zahnes zu bedenken. Die Attachements sollten nicht die Gingiva berühren, da sonst keine Parodontiumfreiheit möglich ist. Nachdem die Modellation und das Setzen der Anker erfolgt war, wurden alle Einzelsegmente aus dem Sockel genommen, die Stümpfe nochmals dünn isoliert und die Modellation der Ränder unter der Prismenlupe kontrolliert. Die Wachskronen sollten sich leicht vom Stumpf lösen lassen. Der Sitz der Stümpfe auf dem Sockel muss spaltfrei sein. Als nächster Arbeitsschritt erfolgte das Verbinden aller Einzelteile mit Wachs oder einem winzigen Tropfen Sekundenkleber. Im vorliegenden Fall bevorzugten wir einen Balkenguss (Abb. 8). Zum Einbetten kam die Einbettmasse BellaStar XL von BEGO (Bremen) zur Anwendung. Sie ist sehr homogen, cremig und in ihrer Konsistenz eher dünnflüssig. Zudem ist sie hervorragend steuerbar, das ist wichtig für eine gute Passung. Gegossen wurden alle modellierten Anteile in der
Vakuum-Druckgussmaschine Nautilus T. Als Legierung für die UK-Brücke verwendeten wir die Legierung BioPonto Star; ebenfalls von BEGO. Sie ist eine hervorragend zu verarbeitende Legierung: sehr gut zu fräsen, zu polieren und problemlos keramisch zu verblenden. Das Gussergebniss war wie gewohnt einwandfrei (Abb. 9).

Abformung und Meistermodell

Nach dem Aufpassen – ebenfalls Randkontrolle unter der Prismenlupe – wurden individuelle Abformlöffel gefertigt. So konnte eine Abformung mit allen Gerüstanteilen im Mund des Patienten erfolgen. Die Anker deckten wir leicht mit Palavit G ab. Nach der Abformung erstellten wir Kunststoffstümpfe. Zuerst wurden die Kronen von innen mit Isolit dünn ausgepinselt. Der Kunststoff sollte sich nach dem Auspolymerisieren zum einen leicht entformen lassen, zum anderen aber auch stramm passen. Wir befestigten ein Stück Wachswall in Höhe der Gerüste am äußeren Rand des Abformlöffels. Anschließend wurden Bogenpins in die Kronen gesteckt und mit Hilfe des Drahtes am Pin „in Wachs“ befestigt. Die Pins mussten alle parallel zueinander ausgerichtet sein, so waren sie jederzeit vom Modell zu trennen (Abb. 10). Nach Aushärten des Modellierkunststoffes wurde der Draht am Pin abgetrennt. In der Abformung sichtbare Metallränder ummantelten wir ganz dünn mit etwas Wachs. Mit Blick auf eine intakte Gingiva erfolgte die Anfertigung einer Gingivalmaske (Abb. 11). Nachdem alle Vorarbeiten abgeschlossen waren, wurde das Gipsmodell hergestellt. Im Anschluss an das Trimmen haben wir die Pins von der Unterseite her freigelegt und einen Zugang von der Außenseite her angelegt. So können die Pins – falls erforderlich – aus dem einartikulierten Modell mit einem Instrument leicht herausgedrückt werden.

Fertigstellung der Unterkieferbrücke

Nach dem Fertigstellen der Meistermodelle wurden die Bissschablonen hergestellt (Abb. 12). Eine Übertragung mit dem Gesichtsbogen wäre hier sicherlich sinnvoll gewesen, zur Verfügung stand jedoch nur eine einfache Bissregistrierung. In diesem Stadium war es uns wichtig, zumindest ein eingeschränktes Set-up für die Frontzähne vorzusehen. Ohne jegliche Orientierung wären die Verblendung des UK-Gerüstes und das weitere Vorgehen reine Glückssache gewesen. Zu groß war das Risiko unnötiger Nacharbeiten und Korrekturen nach der Einprobe. Das keramische Verblenden soll hier nicht weiter beschrieben werden. Um Sicherheit für die weiteren Schritte zu haben, wurde eine Rohbrandeinprobe durchgeführt. Zur Einprobe wählten wir dieselbe Vorgehensweise wie bei der zweiten Bissnahme mit aufgestellten Frontzähnen. Alles klappte wie geplant, was bei einer gleichzeitigen Sanierung von Ober- und Unterkiefer nicht immer selbstverständlich ist. Es folgten die Fertigstellung der UK-Brücke und das Nachfräsen der Umlaufraste sowie des Interlocks. Um die Einschubrichtung, wie beim Wachsfräsen, wiederfinden zu können, fixierten wir die für das Setzen der Anker gewählte Position als ideale Frässituation. Zum Finish der Fräsung benutzten wir stumpfe Fräsen gleichen Typs (2 Grad). Dazu wurden die Fräsrillen mit Wachs geschlossen und – bei kleiner Drehzahl – etwas Watte um die Fräse gewickelt. Hinzu kamen bei einer Drehzahl von maximal 5.000 Umdrehungen pro Minute etwas Fräsöl und Pariser Rot. Nachdem die Umlaufraste auf Hochglanz poliert war, erfolgte das Gummieren und Polieren der sichtbaren Metallteile. Eine inzisale Hohlkehle verbesserte den Übergang vom Schubverteiler zur Krone (Abb. 13).

Unterkiefer Modellgussgerüst

Vorbereitend wurde das Modell auf dem Modelltisch positioniert und die mit Distanzscheiben versehenen resilierenden Anker in die Matrizenösen eingesetzt. Die gingivalen Ränder der Brücke wurden nur ganz leicht mit Vorbereitungswachs überwachst, um die Konturen und die Form der Zähne nicht allzu sehr zu verwischen. Am Modell aus feuerfester Einbettmasse wäre der Übergang Lingualbügel-Brückenrand sonst verwischt und die Lage und der Verlauf des Lingualbügels nicht mehr eindeutig zu erkennen gewesen. Der Platz
unterhalb der Patritzenaufnahme, das heißt zwischen Matrize und Gingiva, musste ausgeblockt werden. Anschließend erfolgte das Parallelisieren mit dem heißen Ausblockstift (2 Grad). Als nächstes wurden die Sättel mit Vorbereitungswachs unterlegt. Jeweils distal der Anker blieb ein schmaler Streifen frei (buccal-linguale Richtung), das heißt, die Gingiva blieb hier unbedeckt. So ergibt sich später um den Anker ein geschlossenes Gehäuse (Abb. 14).

Um einen gleichmäßig stark unterlegten Sattelbereich zu garantieren und einen Retentionsabschluss für den Kunststoff zu erreichen, legten wir am Übergang zum Lingualbügel einen 0,6 Millimeter dicken Wachsdraht als Übergang an (Abb. 15). In Vorbereitung auf das Herstellen des Einbettmassemodells erfolgte die nachfolgende Dublierung mit Silikon. Der Bereich Anker-Umlaufraste-Interlock wurde im dargestelltem Fall mit höher konzentrierter Einbettmasse aufgefüllt. Das spätere Aufpassen war dadurch mit wesentlich weniger Schleifarbeiten verbunden, besonders dann, wenn ein Interlock sehr tief (> 1,5 Millimeter) angelegt wurde. Die sorgfältig ausgeführte Modellation verkürzte das Ausarbeiten des Rohgusses (je sorgfältiger modelliert wird, desto leichter ist das spätere Bearbeiten des Rohgusses). Eine 0,4 Millimeter starke Wachsprofilplatte deckte den Bereich um den Anker ab. Um das Ankergehäuse legten wir ein Stück Wachsprofilplatte 0,4 Millimeter. (Hinweis: Der obere Abschlussrand für den Kunststoff darf nicht deckungsgleich (Abb. 16) mit dem durch das Vorbereitungswachs definierten basalen Rand verlaufen.) Die Gusskanäle setzten wir jeweils am Übergang Retention-Bügel an. Nie direkt auf den Bügel – hier könnten andernfalls leicht Lunker und Porositäten entstehen.

Nach dem sorgfältigen Abstrahlen und Abtrennen der Gusskanäle (Abb. 17) wurde mit dem basalseitigen Glätten des Bügels begonnen (Abb. 18). Danach arbeiteten wir die sublinguale – vordere – Seite des Bügels aus (Abb. 19 und  20). Mit dem Aufpassen beginnen wir immer dann, wenn diese annährend ein Drittel der Gesamthöhe des Bügels ausmacht. Sind Störstellen nicht gleich sichtbar, verwenden wir rotes, sehr feines Okklusionspapier, aber auch dünn fließende Markerfarbe. In aller Regel kommen wir mit Okklufolie aus. Sitzt das Modellgussgerüst sehr stramm, wird ausschließlich von der Basalseite her nachgearbeitet. Von vorne betrachtet muss eine scharfe Kante im unteren Drittel exakt parallel zu der Ober- und Unterkante des Bügels verlaufen (Abb. 21 und 22). Danach ist es einfach, aus diesem „kantigen“ Bügelprofil eine Tropfenform zu gestalten: Wir brechen die untere Kante in der Winkelhalbierenden (um zirka einen Millimeter), bevor wir alle restlichen Kanten einschließlich der vorderen bearbeiten (Abb. 23). Mit systematischem Vorgehen war es recht leicht, auch schwierige Verläufe eines Lingualbügels harmonisch
(symmetrisch) auszuarbeiten. Die Innenseiten von Interlock und Schubverteiler wurden vor dem elektrolytischen Glänzen mit Klebewachs abgedeckt (Abb. 24). Nur sehr ungern verwenden wir ein „frisches“ Glänzbad, weil schnell zuviel abgetragen werden kann. Deshalb sind kurze Glänzzeiten oder Zwischenkontrollen sinnvoll. Die Abschlussränder, jeweils distal der Anker im Übergang Kunststoff-Modellguss, legt man mit einer Trennscheibe an (Abb. 25 bis 27). Zum Schluss setzten wir die Anker mit Distanzringen in die Matrizen. Mit einer parallelen (2,25 Millimeter), nicht zu scharfen Fräse wurde das Ankergehäuse passend gemacht und gleichzeitig finiert. Wichtig: Der obere Rand am Ankergehäuse muss eng anliegen, er darf den Anker aber nicht in eine Richtung verspannen (Abb. 28). Mit einer parallel zugerichteten Polierwalze, die exakt in das Gehäuse passt, wurde die Innenseite des Gehäuses poliert.

Und was verbindet Anker und Gehäuse?

Was nun noch fehlte, war die feste Verbindung von Anker und Gehäuse. Wir kennen alle Variationen von Kleben und Lasern bis Löten. Alle Verfahren haben
sicherlich ihre Berechtigung, aber als technisch einwandfreie Lösung kam hier das Lötverfahren zur Anwendung. Vor dem Fixieren mit Hilfe eines Punktschweißgerätes überprüften wir den Anker im Gewindegehäuse. Zum Verlöten erwärmten wir das Gehäuse mit der Lötflamme und bestrichen das Umfeld, einschließlich Schubverteiler und Gewinde, mit Flussmittel. Gelötet wurde ausschließlich von oben. Sobald das Flussmittel begann, seine Farbe von braun ins Rötliche zu wechseln, legten wir kleine Lotstückchen (800er Goldlot) auf die Fixierstelle und brachten das Lot durch kreisende Bewegungen zum Fließen. Eine geringe Lotmenge reichte aus, um den Mikrospalt zwischen Modellguss und Gewinde zu schließen (Abb. 29 und 30).

Modifizierte Teleskopkronen im Oberkiefer

In Vorbereitung auf die Modellation der Primärkronen galt es, mit Hilfe des beweglichen Modelltisches im Fräsgerät eine gemeinsame Einschubrichtung zu finden. Vor dem Fräsen der Primärkronen erfolgten eine Einprobe mit Überabdruck sowie eine Bissregistrierung. Zum Fräsen erstellten wir stabile Stümpfe aus Melottemetall. Hierzu fixierten wir die Primärkronen in einer Knetmasse. Das Melottemetall wurde mit einem Metalllöffel (Abb. 31) geschmolzen und erst kurz vor dem Erstarren – niemals zu heiß! – in die in der Knetmasse fixierten Kroneninnenräume gefüllt (Abb. 32 und 33). Für das neue Fräsmodell galt es, die Einschubrichtung erneut zu ermitteln. Dazu stellten wir das im Modelltisch fixierte Modell in den Konator. Mit Hilfe des Konators suchten wir die Winkeltoleranz und somit die optimale Lage der Kronen zum Fräsen. Der Konator wurde auf die Gradzahl eingestellt, die gefräst werden sollte. Wir blieben immer zirka ein halbes Grad darunter, um stets über eine Minireserve zu verfügen. Wir suchten bei der ersten Krone die ideale Fräsrichtung, der Konator blieb vorerst noch in einer beliebigen Richtung fixiert. Bei der zweiten Krone wurde die Fräsrichtung nur überprüft – stimmt sie mit der ersten Krone überein, ist alles in Ordnung, wenn nicht, muss zuerst der Konator verstellt werden. Finden wir eine gemeinsame Fräsrichtung, belassen wir die Modelltischeinstellung, wenn nicht, wird ein Mittelmaß gesucht und der Modelltisch um Nuancen verstellt. Und zwar so lange, bis für alle Kronen die ideale Fräseinstellung gefunden ist, ohne – und das ist wichtig! – beim Übertragen der Primärkronen in den Frässockel den Modelltisch verstellen zu müssen. Beim Übertragen wurde die Position also nur noch am Konator verstellt. Nun konnten wir mit der Übertragung der Primärkronen in den Frässockel beginnen. Für die erste Krone wurde die Fräsrichtung gesucht und der Konator fixiert. Mit Klebewachs befestigten wir diese Krone an der Übertragungsspinne (Abb. 34). Dasselbe geschah mit der zweiten Krone und so weiter. Als alle Kronen an der Spinne fixiert waren, steckten wir in diese vorsichtig die Metallstümpfe, die wir anschließend im Frässockel eingipsten (Abb. 35). Bis der Gips restlos abgebunden hat, müssen alle beweglichen Teile am Fräsgerät fixiert bleiben, und es sollte auch der Magnet eingeschaltet sein. Die gefrästen Flächen einschließlich der Umlaufraste wurden mit einer stumpfen Fräse sowie Watte, Fräsöl und Pariser Rot nachgearbeitet beziehungsweise poliert (Abb. 36).

Sensibler Umgang mit Form und Material

Damit wir die Sekundärteile über die fertigen Primärkronen modellieren konnten, stellten wir zunächst individuelle „Kronenhalter“ aus Modellierkunststoff her. So benötigt man keine Teleskopzange, und die sensiblen Kronenränder und -formen bleiben unbeschädigt (Abb. 37 und 38). Den Modellierkunststoff trugen wir so „trocken“ wie möglich auf, das heißt mit möglichst geringem Monomeranteil. Die Kunststoffkäppchen sollten so dünn wie möglich sein. Die endgültige Form der Krone wurde in Wachs ergänzt. Die Verblendfläche bestrichen wir mit Kleber, um kleine, nicht zu viele Kunststoffperlen adaptieren zu können. Da vom Zeitablauf her möglich, legten wir die „frische“ Modellation über Nacht in einen Becher mit kaltem Wasser. Das entzieht dem Kunststoff nochmals etwas Restmonomer. Der „Direktguss“ erfolgte mit sogenannten Gussbirnen, die Sauglunker vermeiden (Abb. 39). Gegossen wurde im Speed-Verfahren. In aller Regel heizen wir die Muffeln konventionell vor, nur bei Teleskop-Sekundärkronen machen wir eine Ausnahme. Alle Elemente wie Kronen und Modellguss mussten, bevor sie miteinander verbunden wurden, auf Spannungsfreiheit hin geprüft werden. Darüber hinaus überprüften wir den korrekten Sitz und die Politur. Zum Einbetten benutzten wir BellaStar XL. Als Mischungsverhältnis für Teleskopkronen (mit einem Winkel von 2 Grad) hat sich ein 65-prozentiges Anmischflüssigkeitsverhältnis bewährt. Die Abbindezeit betrug exakt 25 Minuten – hier einen Timer verwenden (Abb. 40) –, bevor die Muffel in den auf 650 °C vorgeheizten Vorwärmofen eingelegt wurde. Als Legierung verwenden wir für Primär- und Sekundärkronen PlatinLloyd 100 von BEGO. Eine hervorragend zu verarbeitende Legierung: schönes Gelbgold, hervorragend zu fräsen und zu polieren und von hoher Festigkeit. (Achtung: Nach dem Guss die Innenteile der Kronen nicht mit Korund von der Einbettmasse befreien! Zur Schonung der Innenflächen und der Kronenränder sollte man die Einbettmassereste nur mit Säure entfernen.) Mit einer sehr stumpfen Flammenfräse und bei ganz niedriger Drehzahl wurden die Innenteleskope auf eventuelle Gussperlen hin überprüft.

Tipps zur Passung der Sekundärteile

Wichtig ist, den Sitz der Sekundärkronen auf den Innenteleskopen, die noch auf den individuellen „Kronenhaltern“ stecken, zu überprüfen. Bei intakten Innenflächen passen die Sekundärteleskope normalerweise problemlos. Nacharbeit kann erforderlich sein, wenn unterschiedlich große Kronen gemeinsam eingebettet wurden, wie zum Beispiel ein kleiner Frontzahn mit großem Seitenzahn – die Expansion erfolgt bei einer Einbettung mit Metallring nicht linear! Ist das Mischungsverhältnis einmal genau ausgetestet, kann man sich auf diese Werte in aller Regel verlassen. Alle anderen Parameter, wie Haltezeit bis zum Aufsetzen, Expansionswerte und so weiter, sollten grundsätzlich unverändert bleiben. Es versteht sich von selbst, dass Sekundärteile mit unterschiedlichen Fräsgraden auch unterschiedlich eingebettet werden müssen. Faustregel: Je steiler sich die innere Kronenform darstellt, umso mehr Expansion ist ausgleichend erforderlich. Erst wenn alle Sekundärkronen passen, trennen wir diese von den Kronenhaltern. Ein weiterer Vorteil unseres „Kronenhalters“ ist, dass sich die Abzugskräfte sehr gut messen lassen. Die Kronen wurden auf Okklusion und Lateralbewegungen hin überprüft und mit einem Gummi vorpoliert.

Oberkiefer-Modellgussgerüst

Zum Vorbereiten des Modellgussgerüstes unterlegten wir die Sattelbereiche nach der folgenden Regel: bukkale Sattelanlage entspricht palatinaler Sattelausdehnung (von der Kieferkammmitte aus betrachtet). Wird, wie im vorliegenden Fall, eine offene Modellgusskonstruktion vorgesehen, radieren wir das Modell im Bereich der Metallränder leicht mit einem stumpfen 0,4 Millimeter-Rosenbohrer. Die Gingiva sollte von der Radierung verschont bleiben. Als Abschluss und Übergang legten wir einen 0,6 Millimeter starken Wachsdraht an das Vorbereitungswachs und schnitten dies mit einem Skalpell senkrecht zum Meistermodell hin ab. So erhielten wir eine rechtwinkelige Stufe für den Kunststoff. Diese Kante konnten wir am fertigen Modellgussgerüst später mit einem Rosenbohrer leicht konkav gestalten (Abb. 41). Ferner gestalteten wir – wie bei allen „Fast-Totalen“ – den Abschlussrand unterfütterbar (Abb. 42). Anschließend wurde das Duplikatmodell hergestellt. Zum Modellieren haben wir, um die Front mit einer Kragenfassung so anatomisch wie möglich zu gestalten, die Frontzähne im Silikonschlüssel an das Duplikatmodell fixiert (Abb. 43). Besonders der Bereich des vorderen Gaumens sollte nicht übermäßig als Fremdkörper empfunden werden. Die Phonetik und das Gefühl im Tastbereich der Zunge hängen für den Prothesenträger nämlich sehr stark von unserem Können und Gestalten ab. Die Patienten werden es uns danken, wenn wir besonders hier mit Gefühl und Übersicht arbeiten. Auch der Übergang Modellguss-Kunststoff-Kronen kann bei richtiger Vorbereitung sehr harmonisch und natürlich gestaltet werden. Der Kunststoffabschlussrand im Übergang zum Modellguss darf nicht deckungsgleich mit dem basalseitigen Kunststoffrand sein (Abb. 44 bis 46).

Wir setzten Gusskanäle in einer Stärke von 4 Millimeter ein. Gegossen wird in der Nautilus T, einem Vakuum-Druckguss-Gießgerät von BEGO (Bremen). Die Muffel wird lediglich hineingestellt, sie muss nicht besonders fixiert werden; nur die Höhe der Muffel ist vorab zu kontrollieren. Als Modellgusslegierung verwenden wir WIRONIUM plus. Nach mittlerweile mehr als 20 Jahren Modellgusserfahrung können wir sagen: Hier stimmt alles – vom Gießverhalten über die Elastizität bis hin zur Polierbarkeit. Nach dem Abstrahlen wurden die Gusskanäle am Schnellschleifer abgetrennt (Abb. 47) und die Gussfahnen entfernt. Mit einem Rosenbohrer arbeiteten wir die radierten Ränder nach. Das Ausarbeiten begann an den Rändern, die nicht dicker sein sollen als 0,5 Millimeter einschließlich Radierung. Ist der Modellguss soweit ausgearbeitet, wird er nochmals gut sandgestrahlt und elektrolytisch geglänzt (Abb. 49). Vor dem Polieren wurde die Basis besonders an den Stellen, an denen die Gusskanäle angesetzt waren, nachgearbeitet. Nur ein ganz schmaler Rand am Übergang zum Kunststoff blieb glattpoliert.

Aufwärmen und Löten mit Fingerspitzengefühl

Ist der Modellguss fertig ausgearbeitet und poliert, werden alle „Einzelteile“, also Teleskop-Kronen (Primär- und Sekundärteile) sowie Modellguss, auf exakten und spannungsfreien Sitz hin überprüft. Danach kontrollieren wir mit Okklusionsfolie (Abb. 50), ob ein genügend großer Lötspalt vorhanden ist – sie muss sich leicht durch den Lötspalt ziehen lassen. Sind die Teleskope und der Modellguss mit Palavit G fixiert (Abb. 51), lässt sich die gesamte Konstruktion dank der parallel sitzenden Stümpfe gut vom Modell trennen. Um die Innenteleskope aus den Sekundärkronen herausziehen zu können, benutzten wir wieder unsere „Kronenhalter“. Wir bevorzugen hohe Lötmodelle, denn sie sind stabiler als flache. Es kommt vor, dass sie reißen, falls noch zu viel Feuchtigkeit vorhanden ist und beim Löten nicht schonend genug vorgeheizt wurde. Wenn dieser Fall eintritt, sollte man nicht weiterarbeiten, denn hier passt später nichts mehr. In einem solchen Fall muss der Fixierprozess wiederholt werden – hohe Modelle sind stabiler. Wir warteten, bis das Modell ausgehärtet war und stellten es erst dann in den Trockenschank; zuerst bei zirka 80 °C bis 100 °C, nach zehn Minuten weiter bei exakt 200 °C. Bei dieser Temperatur wird der Kunststoff plastisch und lässt sich nach rund 15 Minuten mit einer Pinzette in einem Vorgang rückstandsfrei lösen. (Nicht ziehen!) Mit kreisenden Bewegungen erfolgte die Lötung mit spitzer Mikroflamme. Wechselt die Farbe von braun nach rotbraun, ist die Löttemperatur bald erreicht (Abb. 52). Nach dem Entfernen der Einbettmasse und anschließendem Säurebad wird die Passung überprüft. Der nächste Arbeitsschritt ist das fertige Ausarbeiten des Modellgussgerüstes am Übergang zur Krone. Vor dem Verblenden und Aufstellen polierten wir die gesamte Konstruktion auf Hochglanz.

Verblendung und Aufstellung

Da die Frontzähne vorher in einem Set-up aufgestellt worden waren und auch bei der Herstellung des Modellgusses mit einbezogen wurden, bestanden optimale Voraussetzungen für die Verblendungen mit Ceramage (Shofu Dental, Ratingen), die wir nach Herstellerangaben verarbeiteten: Vor dem Auftragen der Enamelmasse wurden Pre-Opaque, Opaque, Hals und Dentin noch mit Malfarbe charakterisiert. Die verwendeten Konfektionszähne Genios A von Dentsply (Hanau) sind recht lebendig und natürlich. Deshalb mussten auch unsere Verblendungen an die der Konfektionszähne angeglichen werden. Nach dem Aufstellen aller Konfektionszähne ging es erneuert zur Einprobe. Da bereits mehrfach, auch mit aufgestellten Frontzähnen, die Bisslage überprüft worden war, verlief auch diese Einprobe wie gewünscht. Es wurden lediglich kleinste Veränderungen bezüglich der Ästhetik vorgenommen. Mit der Fertigstellung endete die recht umfangreiche Sanierung.

Schlussbemerkung

Auch bei einer vermeintlich alltäglichen Routinearbeit gilt es, immer wieder Besonderheiten zu berücksichtigen – zum Beispiel vorherige Versorgung, Lage und Stabilität der Restbezahnung. Über eine reine Routineherstellung hinaus gilt es jedoch, „Kleinigkeiten“ einzubauen oder Arbeitsschritte zu überdenken, welche die Gestaltung einer Prothese hinsichtlich Kosmetik, Tragekomfort und Haltbarkeit für den Patienten noch angenehmer machen können. Oft sind nur unglückliche Angewohnheiten, Routinehandgriffe und/oder Zeitdruck ausschlaggebend dafür, dass „nur“ eine Prothese hergestellt wurde statt eines verlässlichen Zahnersatzes. Als Beispiele seien stellvertretend für viele „Kleinigkeiten“ genannt: die Gestaltung der basalseitigen und der oberen Abschlussränder, das Nacharbeiten des Modellgusses im Bereich der Gusskanäle, die Gestaltung der kleinen Verbinder, das Aufstellen der Konfektionszähne bereits während des Herstellungsprozesses und die Einprobe derselben zu Überprüfung des Gesamteindruckes.

Die Patienten, die zunehmend mehr Eigenleistung zu erbringen haben, erwarten zu Recht eine sorgfältige handwerkliche Ausführung. Zugegeben, nicht
alles kann das Labor zu Kassenleistungen erbringen, doch sollten auch Arbeiten nach „Kassenrichtlinien“ wenigstens ordentlich ausgeführt werden. Hier muss der Patient eindringlich über das Machbare informiert und beraten werden. Darüber hinaus gibt eine gute und enge Zusammenarbeit zwischen Praxis und Labor jedem Patienten ein sicheres Gefühl und ist immer eine gute Visitenkarte – für alle.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: ZTM Herbert Kuntze

Bilder soweit nicht anders deklariert: ZTM Herbert Kuntze