Totalprothetik


Altersgerecht versorgen mit Kombinations- und Implantatprothesen


Vorbei sind die Zeiten, in denen Geroprothetik automatisch Totalprothese bedeutete. Die Hybridprothetik verbindet die Vorteile von herausnehmbarem und festsitzendem Zahnersatz: die einfache Reinigung der Prothese und den festen Sitz beim Sprechen, Lachen und Essen durch die Verankerung im Kiefer. Gerade für ältere Patienten bietet das vielfältige Vorteile.

Die Gesellschaft wird älter. Pflegebedürftige Patienten brauchen herausnehmbare Prothesen, die leicht zu reinigen sind. Aber alt ist nicht gleich alt: Die neue Gruppe der „jungen Alten“ hält sich lange fit. Das erfordert Versorgungsleistungen, die dem individuellen Alter des Patienten entsprechen. Anwender müssen auf die differenzierten Bedarfe reagieren – mit individuellen Versorgungslösungen.

Die Kombinationsprothetik nutzt den erhaltenswerten Restzahnbestand, um der herausnehmbaren Deckprothese Halt zu geben. Diese sogenannte partielle Prothetik kann neben statischen auch biologische und psychologische Vorteile gegenüber der Totalprothetik haben. Die weitere Beanspruchung des Kiefers durch Einbindung der natürlichen Zähne kann den Rückgang des Kieferknochens aufhalten. Auch psychologisch ist das Bewusstsein, noch mit eigenen Zähnen zu kauen, für viele Patienten wichtig. Lückengebisse können mit Kombinationsprothesen ästhetisch und funktional anspruchsvoll versorgt werden.

Die Herausforderung für den Zahntechniker liegt darin, unter Einbeziehung des Restzahnbestands eine ausreichende Kauleistung sicherzustellen und dabei das Restgebiss und die Alveolarkämme als Prothesenlager so lange wie möglich zu erhalten. Je nach Fall können zusätzlich Implantate gesetzt werden, um die statische und dynamische Kraftverteilung zu optimieren.

In der Versorgung zahnloser Patienten setzt sich zunehmend die Implantatprothetik durch (Abb. 1). Gegenüber der konventionellen Totalprothese sind Kaueffizienz und Tragekomfort deutlich verbessert und der Knochenrückgang ist verringert. Auch im teilbezahnten Kiefer kann eine zusätzliche Verankerung auf Implantaten sinnvoll sein. Bei stark reduziertem Restgebiss verbessert die strategische Pfeilervermehrung durch Implantate die Stabilität der Restauration und entlastet den Restzahnbestand und die Prothese.

  • Abb. 1: Individuelle implantatretinierte Prothese. Bildnachweis: ZTM Björn Maier, Lauingen
  • Abb. 2: Kugelanker – mögliche Versorgungslösung für Patienten mit eingeschränkter manueller Geschicklichkeit. Bildnachweis: Heraeus Kulzer, Hanau
  • Abb. 1: Individuelle implantatretinierte Prothese. Bildnachweis: ZTM Björn Maier, Lauingen
  • Abb. 2: Kugelanker – mögliche Versorgungslösung für Patienten mit eingeschränkter manueller Geschicklichkeit. Bildnachweis: Heraeus Kulzer, Hanau

Verankerung – mehr als ein fester Halt

Gerade bei Implantatversorgungen in der Geroprothetik kommt der Wahl der Verankerungsform große Bedeutung zu. Prinzipiell ist bei der Verankerung entscheidend, dass sie zu einer ausreichenden Retention führt. Bei älteren Patienten gewinnen darüber hinaus Kriterien wie Hygienefähigkeit oder die Durchführbarkeit von Erweiterungen und Reparaturen zunehmend an Bedeutung. Die wichtigsten Verankerungsformen im Überblick:

  • Teleskopkronen
    Teleskopkronen geben durch ihre friktive Passung sicheren Halt. Diese Versorgungsart kommt dem festsitzenden Zahnersatz sehr nahe. Bei einer günstigen Anordnung und einem guten Zustand der Restbezahnung kann der Zahntechniker eventuell im Oberkiefer ganz auf eine Gaumenplatte verzichten. In der Kombiprothetik kann der Techniker die Prothese bei weiterem Zahnverlust oft problemlos erweitern.
  • Stegkonstruktionen
    Bei Implantatarbeiten bieten Stegkonstruktionen eine hohe Stabilität und eine gute Schubverteilung durch die primäre Verblockung der Implantate. Was die Hygiene betrifft, stellen Stegkonstruktionen höhere motorische Anforderungen an den Patienten als Teleskope. Ihr Einsatz müsste bei pflegebedürftigen Menschen vorab genau geprüft werden. Unter dem Steg können sich Speisereste ablagern. Stege erfordern daher in der Regel häufigere Recall-Termine, um Entzündungen der alveolaren Bereiche zu vermeiden – für Patienten mit eingeschränkter Mobilität kann das eventuell ein Ausschlusskriterium sein.
  • Geschiebekonstruktionen
    Vorteile der Geschiebeverankerung: Sie ist nach außen nicht sichtbar, da die Geschiebekronen im anterioren Bereich in der Regel keramisch verblendet werden. Eine hochwertige Geschiebearbeit sollte zusätzlich über einen Schubverteilungsarm verfügen, um eine langfristige Funktion sicherzustellen. Geschiebearbeiten können zudem mit retentiven Verankerungen in Form eines Riegels ausgestattet werden, um der Gefahr einer Aspiration vorzubeugen – gerade bei einseitigen Freiendsätteln (Monoreduktor) eine unverzichtbare Vorsichtsmaßnahme.
  • Kugelanker
    In der Kombinationsprothetik werden Kugelanker (Abb. 2) und Snap-Elemente vorwiegend bei geringem Restzahnbestand eingesetzt. Zwei bis vier wurzelkanalbehandelte Zähne pro Kiefer sind gewöhnlich die Ausgangssituation. Die besten Ergebnisse erreicht der Behandler erfahrungsgemäß, wenn die Hybridprothese zwei Wochen ohne Verankerungselemente getragen wird und die Matrizen erst nach dieser Einlagerungsphase in der Deckprothese verklebt werden. Die Abzugskraft der Prothese kann über das Aktivieren von Lamellen in der Matrize oder auswechselbaren Retentionseinsätzen justiert werden. Damit die Matrizen nicht aus dem Prothesenkunststoff herausbrechen, sollte der Zahntechniker sie in eine Tertiärstruktur einfassen. Im zahnlosen Kiefer lassen sich Kugelanker gut über zwei Implantate in der Region der Eckzähne einsetzen. Hierfür verwendet der Zahntechniker in der Regel Attachments mit geringerer Bauhöhe. Die Patienten sollten vor der Anfertigung einer solchen Arbeit, über die nur bedingte Haltekraft, welche zur Schonung der Pfeiler beiträgt, aufgeklärt werden.
  • Magnetanker
    Magnetanker erhöhen den Halt von Implantatprothesen magnetisch. Die dadurch bedingte Selbstzentrierung der Prothese auf den Implataten erleichtert das Ein- und Ausgliedern und die Hygiene. Dies ist gerade bei eingeschränkter manueller Geschicklichkeit von älteren Patienten vorteilhaft. Die flachen, zylinderförmigen Verankerungselemente kann der Zahntechniker leicht in eine vorhandene Prothese einpolymerisieren. Magnetverankerungen haben jedoch eine geringere Retentionskraft, was zu einer schwächeren Akzeptanz auf Seiten des Patienten führen kann.
  • Klammern
    Die Klammerprothese ist eine einfache, sinnvolle Form der Teilprothese, wenn mit weiterem Zahnverlust zu rechnen ist. Sie wird durch gebogene oder gegossene Klammern aus Edelmetall- oder Nichtedelmetalllegierungen an den vorhandenen Zähnen gehalten. Ein Vorteil der Klammerprothese ist ihre gute Erweiterbarkeit.

Bei der Modellanalyse zur Herstellung von Hybridprothesen gelten sämtliche Kriterien, die auch für die Totalprothetik gelten. Daneben muss der Zahntechniker bei der Planung der Statik die Verankerungsform und für Kombiarbeiten den parodontalen Zustand der Pfeilerzähne berücksichtigen. Zudem muss die gemeinsame Einschubrichtung der Verankerungselemente festgelegt werden, um die Pfeilerzähne beim Ein- und Ausgliedern nicht unnötig zu belasten und eine langfristige Funktion zu schaffen. Prinzipiell ist im reduzierten Lückengebiss jeder in der Vorbehandlung als erhaltungswürdig eingestufte Zahn zur Aufnahme eines Halteelementes geeignet.

Statik planen, Kräfte verteilen

Bei der statischen Planung sind Unterschiede zur klassischen Totalprothetik zu berücksichtigen: Die Abstützungspunkte durch die Pfeilerzähne sind relativ starr im Gegensatz zu den Abstützflächen auf den unbezahnten Kieferkämmen. Eine auf der Schleimhaut gelagerte Prothese lässt sich entsprechend der Resilienz eindrücken. Bei herausnehmbaren Implantatarbeiten ist die Statik noch stärker zu berücksichtigen als in der Teilprothetik und bei festsitzenden Arbeiten.

  • Abb. 3a bis d (von oben): Lineare Abstützung, dreieckiges, trapezförmiges und polygonales Stützfeld. Bildnachweis: ZTM Björn Maier, Lauingen

  • Abb. 3a bis d (von oben): Lineare Abstützung, dreieckiges, trapezförmiges und polygonales Stützfeld. Bildnachweis: ZTM Björn Maier, Lauingen
Aufgrund der geringeren Pfeilerzahl sind zusätzliche stabilisierende Faktoren wie das Tonusgleichgewicht zwischen Wange und Zunge und die korrekte Prothesenkörperextension einzubeziehen.

Eine zentrale Herausforderung liegt in der gleichmäßigen Kraftverteilung. Die Prothese muss den Kaudruck axial auf das Pfeilerparodontium weitergeben, ohne Kipp- oder Drehmomente auszulösen. Einseitig gefertigte Prothesen müssen so verankert sein, dass der Kaudruck die Prothese nicht abhebeln kann.

Bei dynamischer Okklusion müssen die auftretenden Kräfte durch den Pfeilerverbund kompensiert werden. Die Pfeiler können als Drehpunkte wirken, beispielsweise bei Freiendprothesen. Um festzustellen, wie sich die Prothese unter Kaudruck um die Verankerungen dreht, verbindet der Zahntechniker die vorhandenen Pfeiler. So erhält er die Stützlinie, auch Kipplinie genannt. Ist eine Prothese auf zwei Pfeilern verankert, schaukelt die Prothese um die Stützlinie als Drehachse. Das Behandlerteam sollte die Pfeilerverteilung so wählen, dass die Stützlinien den Zahnbogen tangieren. Durch die Verbindungslinien aller in die Konstruktion integrierten Pfeiler erhält man das parodontale Stützfeld (Abb. 3a bis d).

Zahnlose Kieferabschnitte sind wegen ihrer hohen Resilienz weniger geeignet, Kaukräfte aufzunehmen, als die Restbezahnung. Die durch die Prothesenbewegung entstehenden Walkwirkungen auf die Schleimhaut können eine schnell fortschreitende resorptive Kieferatrophie bewirken. Die stabile Lagerung der Prothese über die Pfeilerzähne ist wichtig, um die Eigenbewegung der Prothese zu unterbinden.

Zahnaufstellung in der Hybridprothetik

Prinzipiell gelten sämtliche Kriterien der Zahnaufstellung in der Totalprothetik auch für die Hybridprothetik. Das Einhalten der Prämolarentangente, der Poundschen Linie und der Zentralfissur sorgen auch bei einem gewöhnlichen Restzahnbestand für eine gute statische Lastverteilung. Genauso wichtig ist die Berücksichtigung des sagittalen Verlaufs des Kieferkammprofils. Das Einhalten des Kausattels und dessen Toleranzbereichs sichern die Funktion und Langlebigkeit des kombinierten Zahnersatzes und der Pfeiler.

Die Okklusionsgestaltung entspricht in der Regel den Konzepten der Totalprothetik. Bei mehreren parodontal hochwertigen, günstig verteilten Pfeilerzähnen kann als langfristiges Konzept auch eine unilateral balancierte Okklusion oder eine Front-Eckzahnführung im Sinne einer wechselseitigen Schutzokklusion indiziert sein. Eine Ausnahme bildet die Totalprothese im Gegenkiefer: Sie erfordert eine bilateral balancierte Okklusion, um die Totalprothese zu stabilisieren.

Auch die Hersteller sind in der Pflicht

  • Abb. 4: Mit seiner speziellen Höckergestaltung ist der Idealis Zahn von Heraeus Kulzer, Hanau, abgestimmt auf die Anforderungen der modernen Geroprothetik. Bildnachweis: Heraeus Kulzer, Hanau

  • Abb. 4: Mit seiner speziellen Höckergestaltung ist der Idealis Zahn von Heraeus Kulzer, Hanau, abgestimmt auf die Anforderungen der modernen Geroprothetik. Bildnachweis: Heraeus Kulzer, Hanau
Heute sind in der Geroprothetik alle Disziplinen der herausnehmbaren Prothetik zu finden, bis hin zu implantatgetragenen Totalprothesen. Wie gezeigt, stellt das den Zahntechniker vor spezielle Herausforderungen. Aber auch die Hersteller von künstlichen Zähnen müssen Lösungen entwickeln, die über die implantatprothetischen Anforderungen hinaus auf die Voraussetzungen älterer Menschen abgestimmt und leicht zu pflegen sind. Eine flachere okklusale Morphologie sorgt zum Beispiel für die passende Integration in das abradierte Restgebiss Älterer.

Das Okklusalrelief sollte Freiräume in der Bewegung (freedom of centric) und eine leicht zu findende Zentrik bieten, da die muskuläre Feinkoordination bei Älteren nachlässt. Eine breitere Zahnbasis deckt Stützstrukturen ab und erlaubt die ästhetische, gleichzeitig leicht zu reinigende Zahnfleischgestaltung. Größere, geschlossenere Approximalflächen erleichtern die spätere Reinigung der Prothese. Für die bestmögliche Pflegefähigkeit sollten die Fissuren nicht zu tief und die Bukkalflächen angemessen strukturiert sein (Abb. 4). Hersteller und Anwender sind gleichermaßen gefragt, individuelle Versorgungslösungen für eine alternde Gesellschaft zu schaffen – zum Wohle der Patienten.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: ZTM Björn Maier

Bilder soweit nicht anders deklariert: ZTM Björn Maier


Vom 30.11. bis  07. 12.2020 können Sie im Online-Shop von DENTAURUM Angebote entdecken und sparen. 

Profitieren Sie zusätzlich von 16% MwSt.! 

Hier geht's zum Shop

Besuchen Sie uns doch mal auf unserer Facebookseite! Wir freuen uns über jeden Like und sind gespannt auf Anregungen, Kommentare, Kritik und Ideen für neue Themen!

Hier geht's direkt zur Seite