Die Totalprothetik – ein weites Arbeitsfeld für das Team Zahnarzt-Zahntechniker

Die Zahl der Patienten, die mit Totalprothesen versorgt sind, hat sich in den vergangenen Jahren nicht wesentlich verändert, nur das Patientenalter ist im Durchschnitt gestiegen. Der Bedarf an Optimierung der Funktion und der Ästhetik ist groß, der Anspruch an die Leistungserbringer Zahnarzt-Zahntechniker sehr umfassend. Hier liegt die Schwäche im System – der Ausbildungsstandard an den Hochschulen ist dürftig, die Honorierung im Kassenrecht bringt nicht den erforderlichen Motivationsschub. Der negative Effekt auf den beruflichen Alltag in Praxis und Labor liegt klar auf der Hand.

Ein wichtiger Schlüssel zum Erfolg liegt im guten und gut abgestimmten Zusammenspiel zwischen Praxis und Labor. Wir müssen die gleiche Sprache sprechen, um Ausführungsdefizite so weit wie möglich zu vermeiden; im Regelfall sollte es sie gar nicht geben.

Die erste entscheidende Hürde nehmen wir als Behandler und Techniker durch gemeinsame Teilnahme an adäquaten Fortbildungen, die den Horizont für das Machbare erweitern und zu besseren Behandlungskonzepten führen. Auf unsere Ausbildungs- und Wissensdefizite und daraus resultierende Mängel im Behandlungsergebnis können wir und müssen wir direkt Einfluss nehmen. Die alte Weisheit „learning by doing“ gilt im Besonderen bei den Arbeitsabläufen in der Totalprothetik. Hier folgt ein konkretes Beispiel.

Die Eckwerte für die Behandlung

Die Qualität der Prothesenlager, die Qualität des Zahnersatzes, die Ansprüche und Gewohnheiten der Patienten sind als Behandlungsvorgabe hinzunehmen (Abb. 1). Jetzt erfolgt für uns Behandler die Abwägung, ob die geforderte Leistung fachgerecht erbracht werden kann und ob unsere Kompetenz zu den individuellen Erfordernissen des Patienten passt. Fehleinschätzung oder Selbstüberschätzung führt zwangsläufig zum Misserfolg. Die Erwartungshaltung des Patienten und sein psychosozialer Status können diese Entscheidung beeinflussen und erschweren, die Behandlung sogar unmöglich machen. Der Fragenkatalog nach Müller-Fahlbusch [1,2] und der Stress-Fragebogen von Ahlers [3,4] geben uns hier eine unterstützende Entscheidungshilfe. Ist die Summe der Stresspunkte unbedenklich, kann weiter geplant werden.

Vor eine geplante Neuversorgung mit einer Totalprothese oder mit der Kombination Ober- und Unterkieferprothese stellen wir immer die Optimierung des getragenen Zahnersatzes. Alle angestrebten Parameter für eine Neuversorgung werden mit der Optimierung step by step so weit wie möglich herausgearbeitet. Bei Risikopatienten dürfen wir den Zahnersatz allerdings nicht irreversibel verändern. Eine temporäre Basiserweiterung mit verbesserten Innen- und Außenventilen, eine temporäre Trainingsokklusion mit Bisshöhenkorrektur, zentrische Relationsbestimmung mit Remontage: Das sind zielführende Arbeitsschritte. Hier werden alle Optimierungsregister gezogen (Dimensionsoptimierung, Ventilrandoptimierung, Kongruenzoptimierung, Bisshöhenoptimierung, Relationsoptimierung, Okklusionsoptimierung, Ästhetikoptimierung). Dies ist ein Spielfeld, das nur durch die Verträge mit der GKV limitiert wird, eine Komfortversorgung ist im Leistungskatalog nicht enthalten.

Die Behandlungserfordernisse werden dem Patienten aufgezeigt, erklärt und dies wird dokumentiert. Der mit GOZ-Positionen erweiterte Kostenvoranschlag wird erstellt und nach Zustimmung mit Unterschrift kann die Arbeit starten.

Bis zu diesem Zeitpunkt ist der Techniker noch nicht involviert. Die Zahnarztpraxis sollte aber die entscheidenden Fragen kennen, die sich für das Labor immer stellen: Liefert die Praxis gute Arbeitsunterlagen? Ist der Behandler ein Teamplayer und lässt sich Kritik gefallen? Oder muss jede Arbeitsvorgabe hingenommen werden? Der größte Anteil eines erfolgreichen Behandlungsergebnisses liegt an den Übertragungsleistungen (Abformungen, Registrate, Zahnauswahl, Farbauswahl etc.), die von der Praxis an den Techniker geliefert werden.

Kooperation ist die Basis des Erfolgs, das heißt aber nicht, dass der Techniker am Patienten arbeitet – er hat im Mund des Patienten nichts verloren, das ist selbst vielen Zahnärzten nicht bewusst. Wie heißt es doch: Schuster, bleib’ bei deinem Leisten! Das ist rechtlich festgelegt.

Erste Schritte auf dem Weg zur Optimierung

Mit den Prothesen erstellen wir Arbeitsmodelle aus Montagegips. Die Montage der Oberkiefertotalprothese erfolgt mit dem Gesichtsbogen (Abb. 2), die UK-Prothese wird mit dem erstellten zentrischen Registrat montiert. Wichtig ist, dass die Prothesen und die Modelle zueinander vor der Montage verschlüsselt werden, um Montagefehler zu minimieren. Nach der Montagekontrolle werden die Modelle entschlüsselt, vom Registrierwachs befreit und abgedampft. Die Modelle werden im Artikulator reponiert, der erste Frühkontakt wird dargestellt und mit dem Stützstift gesichert. Nach Vorgabe der Praxis werden die okklusalen Imperfektionen entweder mit provisorischem Material (lichthärtender Löffelkunststoff) oder definitiv mit zahnfarbenem Material ausgeglichen und anschließend fein funktionsgerecht eingeschliffen.

Die Optimierung der OK-Prothesenbasis, zunächst in der Praxis

Die Mängel an der Prothesenbasis werden in der Praxis korrigiert (Abb. 3–8). Defizite bis zu 3 mm können mit Bissregistrierungsmaterial (GC Bite Compound, GC Germany, Bad Homburg) an den Ventilrändern ausgeglichen werden. Größere Korrekturflächen lassen sich vestibulär und palatinal mit lichthärtendem Löffelkunststoff schließen. Der Kunststoff wird in situ an den Prothesenbasiswerkstoff und auf das unbesetzte Schleimhautareal mit der Fingerkuppe aufmodelliert und mit der Polymerisationslampe am Platz gehärtet. Imperfektionen an den Kunststoffübergängen werden konturierend bearbeitet. Aus der vorhandenen Prothese wird so die Idealform eines individuellen Löffels. Die Ventilränder und die Tuberwangentaschen werden mit Silikon-Abformmaterial (Coltex medium, Coltène Whaledent, Langenau) abgeformt, die Basisabformung und Ventilverfeinerung erfolgt mit Coltex extrafine.

Die dorsale Abdämmung (für den Techniker die radierte A-Linie) wird mit Plattenwachs (Alu Wax Denture, American Dental Systems, Vaterstetten) aufgelegt. Mit der Bissgabel des Übertragungsbogens geht die Arbeit ins Labor.

Die Laborarbeit

Das Arbeitsmodell wird aus Gips Typ 2 (Snow White Plaster, Kerr Dental, Biberach) erstellt. Im Unterfütterungsgerät muss beidseitig ein Konter für die Wangentaschenabformung aufgesetzt werden (Abb. 9). Diese Außenventilabformung ist gesichert zu übertragen. Der Konter darf durch Unkenntnis oder Nachlässigkeit nicht verloren gehen, dies gilt ebenso für die Ventilrandstärken im Seitenzahnbereich. Behandler und Techniker müssen verinnerlichen, dass nach einer Basis- oder Ventiloptimierung mit Kunststoff grundsätzlich eine Remontage zu folgen hat.

Die Optimierung der UK-Prothesenbasis, zunächst in der Praxis

Die Aufbereitung der UK-Prothese zu einer funktionsgerechten Versorgung erfordert einen höheren Einsatz und verlangt nach variablen Lösungsansätzen. Ist die Dimension der Basis akzeptabel, bedarf es nur kleiner Randkorrekturen und die Vorgehensweise ist zum OK identisch (Abb. 10 u. 11).

Mit dem Bissregistrierungsmaterial werden die Ränder in der Grenzschleimhaut nach vestibulär sauber herausgearbeitet. Drei- bis viermal wird das thermoplastische Compound im Wasserbad bei 52° C temperiert, um es dann im Mund fein zu adaptieren. Mit gleicher Akribie wird die Innenventilwirkung retromolar und lingual herausgearbeitet. Basis und Randfinale werden dann mit extrafeinem Silikon abgeformt. Obligatorisch ist bei allen Abformarbeiten, die Abformregion mit Mullkompressen trockenzulegen.

Ist aber die vorhandene UK-Prothese in allen Bereichen der Basis zu kurz, dann ist ein direktes Anpassen zum Funktionslöffel nur schwer oder gar nicht möglich. Es kommt die nun beschriebene Variante zum Zuge (Abb. 12–14). Mit ausgewähltem Löffel nach Schreinemakers formen wir den Unterkiefer wie folgt ab: Der Löffel wird regio 6er/1er mit kirschgroßen Stopps aus temperiertem Löffelkunststoff belegt und mit leichtem Druck auf der Schleimhaut aufgelegt. Im Lichtofen härtet die Arbeit aus. Der Löffel wird mit Präzisionsabformmaterial (Detaseal function, Detax, Ettlingen) belegt und mit leichtem Druck über die Stopps auf dem Unterkiefer platziert. Nach dem Aushärten werden die Überschüsse formgerecht zurückgeschnitten. Es folgt die Verfeinerung der individualisierten Löffel mit Silikon-Abformmaterial.

Die Basis der vorhandenen Prothese wird sorgfältig getrocknet, in Region der 6er und 1er werden pfefferkorngroße Stopps aus temperiertem Löffelkunststoff aufgelegt. Die Prothese wird an gesicherter Position sorgfältig mit leichtem Druck auf der Schleimhaut aufgesetzt und dann aus dem Mund entnommen. Die Stopps werden mit scharfer Klinge auf 2×2 mm zurückgeschnitten und gehärtet. Die Abformung und die Prothese gehen ins Labor.

Die Laborarbeit

Hier stellt der Techniker das Arbeitsmodell her (Abb. 15). Der tiefste Punkt der Umschlagfalte und die knöchernen Grenzlinien werden mit einem weichen Bleistift – 7B oder 8B – markiert. Mit rotem Filzstift werden die Stopps unter der Prothesenbasis eingefärbt. Jetzt kann die Prothese an den störenden Sattelbereichen reduziert werden, bis sich die Basis schaukelfrei auf das Modell setzen lässt. Die farbigen Stopps zeichnen auf dem Modell und dienen als Kontrolle der gesicherten und richtigen Position. Im letzten Schritt wird die Totalprothese festgewachst und im Unterfütterungsgerät rebasiert. Es ist wichtig, die fertigen Prothesen im Labor nicht zu reokkludieren!

Nach dem Ausarbeiten wird die Prothese zum Registrierbehelf. Auf die Zahnreihe wird beidseitig vom Eckzahn bis zum endständigen Molar eine Lage Plattenwachs aufgelegt und fest verschmolzen. Auf Höhe der Prämolaren wird beidseitig nach vestibulär eine Fingerbank aus rotem Stangen-Abformmaterial (Red Impression Compound, Kerr Dental) aufgelegt.

Das Abformmaterial wird auf den trockenen Kunststoff heiß aufgetragen und mit der feuchten Daumen- und Zeigefingerkuppe zur Auflage modelliert.

Die Remontage am Patienten

In der nächsten Patientensitzung werden die Prothesen nacheinander und jede für sich einprobiert. Das OK-Modell ist bereits nach der Gesichtsbogenübertragung montiert. Das Aluwachs auf dem unteren Registrierbehelf wird mit dem Quickburner (Microflam-Gasbrenner, Proxxon, Föhren) erwärmt, bis es vollständig durchwärmt ist. Man erkennt dies daran, dass nicht nur die Wachsoberfläche glänzt, sondern der Wachsstreifen muss außerdem durchgehend wachsweich sein.

Die Prothese wird in den Mund eingebracht und über die Fingerbänke stabil gehalten. Mit geübter Hand wird der Unterkiefer nach retral in die zentrische Kondylenposition geführt. Bei gesichertem Bewegungsablauf zeichnen die OK-Seitenzähne leichte gleichmäßige Impressionen im Aluwachs. Bei ungleichen Eintauchtiefen muss mit dem Aluwachsstift Wachs dünn nachgelegt werden. Die Wachsfläche wird erneut mit der Flamme abgezogen und der Markierungsprozess wiederholt sich. Durch federleichte Belastung werden die Impressionen verfeinert. Mit Lippenschluss und Schluckakt gleicht der Bewegungsablauf kleine Ungleichheiten in der Registratbelastung aus. Eine Feinabstimmung mit selbsthärtendem temporärem Zement auf Zinkoxid-Eugenol-Basis (Temp-Bond, Kerr Dental) ist möglich, aber nicht immer sinnvoll. Es ist zu berücksichtigen: Myopathische Kaumuskeln erhöhen das Risiko der Fehlregistrierung.

Die Laborarbeit

Die OK-Prothese und der untere Registrierbehelf werden auf den den Modellen fixiert, dann werden die Prothesen zueinander sicher fixiert. Nach der Montage mit obligatorischer Montagekontrolle werden die Prothesen entschlüsselt, vom Aluwachs befreit und sauber abgedampft. Der erste Frühkontakt wird dargestellt und die Stützstifthöhe dokumentiert.

Die Zähne werden bis zur optimalen Kontaktposition eingeschliffen, die Exkursion wird unbalanciert eingebaut und eine gesicherte Front-Eckzahnführung installiert. Die UKFront braucht einen „Freeway“ von 2–3 mm, d.h. genügend Bewegungsspielraum beim Sprechen.

Bei Missachtung entstehen sonst durch den leicht protrusiven Bewegungsablauf beim Sprechen Störkontakte, die den Patienten irritieren. Die Prothese mit der schwächeren Kongruenz wird aus dem Prothesenlager herausschlagen. Nach der abgeschlossenen Remontage in der letzten Patientensitzung hat die Prüffolie ihren wichtigsten Einsatz (Shimstock- Folie, Hanel-GHM-Dental, Nürtingen). Alle Seitenzähne müssen diese halten, und die Frontzähne befinden sich in der Abbeißposition. Die Arbeit ist damit mund- und funktionsgerecht fertiggestellt (Abb. 16). Die zweite Remontage erfolgt nach spätestens vier Wochen.

Ausblick

„Looks nice – no function“, das gilt heute nicht mehr, wir orientieren uns mit einer neuen Strategie nach vorn. Die oben dargestellte kurze Arbeitsanleitung zum funktionsorientierten Umgang mit der vorhandenen Totalprothese ist eine Hilfe zum Umdenken im Praxis- und Laboralltag. Mehr Kompetenz der Ausführenden ist gefragt und gefordert: Praxis- und Laborpartner müssen besser kooperieren. Dieser zielgerichtete Einsatz ist ein zahnärztlich-zahntechnisches Arbeitsfeld mit großer Außenwirkung und hohem betriebswirtschaftlichem Nutzen. Man kann so weit gehen zu sagen: Wer wie beschrieben vorgeht, hat ein Alleinstellungsmerkmal. Zahnarzt und Zahntechniker werden nicht nur zu Optimierungsprofis, sie durchlaufen mit der Optimierungsarbeit ein Trainingsprogramm, sie schärfen ihre Sinne für die vielen Unzulänglichkeiten in der Totalprothetik.

Dadurch wird man auch zwangsläufig zum Profi für die Neuversorgung mit totalen Ober- und -Unterkieferprothesen – jetzt aber mit neuen Spielregeln zum Behandlungsablauf. Lesen Sie dazu mehr in der Fortsetzung in der Märzausgabe des Zahntechnik Magazins.

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