Totalprothetik

Totalprothesenaufstellung

Teil 1: Live dabei: Gesellenprüfung in Nürnberg

Die fertige Prüfungsarbeit im Artikulator.
Die fertige Prüfungsarbeit im Artikulator.

Vier überdurchschnittlich heiße Tage lang arbeiteten 12 Prüflinge im Labor der Handwerkskammer Nürnberg und schwitzten – nicht nur wegen der hohen Temperaturen – beim Erstellen ihrer Gesellenstücke. Ein jeder gab sein Bestes und kämpfte darum, den erfolgreichen Abschluss der Ausbildung zu erlangen. Unter ihnen Ina Horn, die hier berichtet: in diesem Heft über die Erstellung einer Totalprothese, in Teil 2 über eine Modellgussprothese, Brücke, Geschiebekrone und ein Primärteil.

Erhält man den Gesellenbrief, ist das der erste Schritt auf der Karriereleiter eines Zahntechnikers und deshalb für die meisten Auszubildenden Aufregung pur. Folgender Beitrag schildert den Ablauf nach abgelegter Theorieprüfung: Es ist die „Kür“ des Abschlusses, die praktische Prüfung. Diese bestand aus zwei Teilen und erstreckte sich über einen Zeitraum von vier vollen Arbeitstagen. Im ersten Teil waren von uns Prüflingen Totalprothesen nach der TiF-Methode herzustellen.

Vorbereitung

Die Gipsmodelle der unbezahnten Kiefer konnten circa einen Monat vor Prüfungsbeginn bei der Zahntechnikerinnung abgeholt werden. Markierungen in Form von Rillen an den Modellrändern für die anatomische Modellmitte und die statischen Linien waren in den Modellen schon vorhanden. In unseren Ausbildungsbetrieben sollten wir Prüflinge daraufhin im Oberkiefer eine Hohllegung und tropfenförmige Radierung der A-Linie vornehmen. Nur für diese Bearbeitung und für die Herstellung von Basisplatten durften die bereitgestellten Arbeitsunterlagen verwendet werden. Sonstige Manipulationen am Modell waren nicht erlaubt.

  • Abb. 1: Materialliste.

  • Abb. 1: Materialliste.
    © Alice Horn
Um das Prüfungsmodell nicht zu beschädigen, fertigte ich in „meinem“ Labor ein Duplikat, auf dem ich die Basisplatte in rosafarbenem Autopolymerisat-Kunststoff (Palapress, Kulzer) herstellen konnte. Im Fachunterricht an der Berufsschule hatte ich gelernt, dass es wichtig sei, die Umschlagfalten dabei komplett auszufüllen. Aus optischen Gründen polierte ich den Kunststoff, wobei ich nur den Kieferkamm für den besseren Halt des Wachses unbearbeitet ließ. Für den großen Prüfungstag erstellte ich zur Kontrolle eine Materialliste, die individuell auf meine Arbeitsweise ausgerichtet war und alle Bestandteile zusammenfasste, die ich für die Prüfung benötigte. Dieses war rasch erledigt und ausgesprochen hilfreich (Abb. 1).

Anzeichnungen und Artikulation

In der Handwerkskammer betrug der Zeitrahmen für das Thema „Totalprothesen“ fünf Stunden. Die Prüfung begann mit einem kurzen schriftlichen Test. Darin mussten wir themenbezogene Fragen beantworten, um nach der Abgabe sofort individuell mit dem Erfüllen der Aufgaben des Auftragszettels fortzufahren. Für diesen schriftlichen Test ist keine gesonderte Vorbereitung erforderlich, sondern hier handelt es sich um Wissen, das man sich während der praktischen Arbeit im Ausbildungsbetrieb und in der Schule angeeignet haben sollte: Es ging um Fragen zu Einzelheiten der TiF-Aufstellung und die dafür zu benutzenden Geräte, Werkzeuge und Materialien.

Den Teilnehmenden wurde ein fiktiver Patientenfall vorgelegt: Es waren totale Prothesen im Ober- und Unterkiefer nach dem „Totale in Funktion“-System von Karl-Heinz Körholz in Wachs aufzustellen.

Nach einer kurzen Einweisung erhielt jeder Prüfling eine Arbeitsschale, in der insbesondere ein Gipsschlüssel zur Montage der Modelle im Artikulator sowie die Totalprothesenaufstellung und ein Situationsmodell des Unterkiefers enthalten waren. Außerdem befanden sich in der Schale schon drei Zahngarnituren für die Modellgussarbeit des späteren zweiten Prüfungsteils.

Jetzt konnte die eigentliche Arbeit beginnen. Wir stürzten uns in die praktische Arbeit, die mit dem Einartikulieren der Modelle in den Artikulator ihren Anfang nahm. Dafür musste der von den Prüfern bereitgestellte Gipsschlüssel, auf dem die Okklusionsebene mit Inzisalpunkt eingraviert war, verwendet werden, um die Okklusionsebene mittelwertig nach dem Bonwill- Dreieck und dem Abstand vom Inzisalstift zum Inzisalpunkt (41 mm bei Artex-Artikulatoren) ausrichten zu können. Sobald der Artikulationsgips getrocknet war, konnte mit den Anzeichnungen an den Modellrändern fortgefahren werden. Im Unterkiefer wurden zunächst mit dem Bleistift Modellmitte, frontale Kammmitte und Mitte der Umschlagfalte markiert, mit rotem Buntstift wurde die Grundstatik, mit grünem die Innenkorrektur und mit blauem die Außenkorrektur gekennzeichnet (Abb. 2). Mithilfe des Profilzirkels konnte der Kieferkammverlauf seitlich auf das Modell übertragen werden. Anhand dessen wurde herausgearbeitet, wo die Position des Sechsers liegt und ob eine Aufstellung bis zum zweiten Molaren möglich ist. Für die Sechser-Position war eine Parallele zur Tischebene zu ziehen, die tangential den tiefsten Punkt des Kieferkammverlaufs berührte. An diesem Punkt befindet sich die Position des ersten Molaren. Von dort aus kann mit einer 22,5°-Schablone durch eine Winkelmarkierung die Stopplinie bestimmt werden. Hinter dem Bereich der Stopplinie dürfen keine Zähne mehr aufgestellt werden (Abb. 3), weil eine Belastung in diesem Bereich ein Nachvorneschieben der Prothese verursachen würde. Im Oberkiefer wurden ebenfalls Modellmitte, Grundstatik, Außen- und Innenkorrektur farblich markiert.

  • Abb. 2: Anzeichnungen der statischen Linien.
  • Abb. 3: Anzeichnung des Kieferkammprofils mit Analyse.
  • Abb. 2: Anzeichnungen der statischen Linien.
  • Abb. 3: Anzeichnung des Kieferkammprofils mit Analyse.

Den schriftlichen Test absolvierte ich zügig und ließ mir aus dem Grund nicht allzu viel Zeit, da ich möglichst schnell mit dem Einartikulieren der Modelle fortfahren wollte. So vermied ich es, in der Gipsküche länger auf einen freien Platz warten zu müssen. Vor dem Aufstellen der Zähne hob ich den Inzisalstift minimal an, um der Kontraktion des Wachses entgegenzuwirken.

Aufstellen der Zähne

  • Abb. 4: Unterkieferfront mit Tiefziehfolie.

  • Abb. 4: Unterkieferfront mit Tiefziehfolie.
    © Alice Horn
Ich begann bei der Aufstellung wie üblich mit den unteren Schneidezähnen. Die mittleren Inzisiven wurden nach dem Inzisalpunkt in der Horizontalen ausgerichtet und wiesen mit ihren Kanten auf die obere Umschlagfalte. Die Basalflächen beider Inzisiven standen auf diese Weise auf der Kieferkammmitte und deren Inzisalkanten auf Höhe der Okklusionsebene.

Die Zweier sollten im Gegensatz zu den Einsern etwas weniger nach labial geneigt sein.

Für mich war es bei den ersten vier aufzustellenden Zähnen hilfreich, eine Käppchentiefziehfolie in der Mitte zu falten und von inzisal anzulegen, um zu überprüfen, ob der Zahnbogen gleichmäßig war (Abb. 4).

Die Labialfläche der Eckzähne soll, anders als bei den Inzisiven, nach lingual geneigt sein. Wichtig ist, dass die Zahnspitzen die Okklusionsebene mit circa einem Millimeter überschreiten und die distalen Inzisalkanten auf einer Linie mit der in Rot gekennzeichneten Grundstatik (definitive Aufstelllinie) stehen. Wie die Dreier, so stehen auch die ersten Prämolaren über der Okklusionsebene und weisen eine linguale Neigung auf. Die definitive Aufstelllinie sollte sich bei ihnen zwischen Bukkalhöcker und Zentralfissur befinden. Die zweiten Prämolaren sind in der Ebene der Okklusion einzufügen und liegen mit ihren Zentralfissuren direkt auf der Grundstatiklinie. Das Kauzentrum, also der untere erste Molar, befindet sich mit seiner Zentralfissur ebenso wie der Fünfer auf der definitiven Aufstelllinie. Durch die Anzeichnungen der Stopplinie auf dem Modellsockel ist klar, dass der erste Molar der letzte aufzustellende Zahn im Unterkiefer ist. So tritt dann die Regel in Kraft, dass der disto- bukkale Höcker des Sechsers die Okklusionsebene mit circa einem Millimeter überragt und der mesio-bukkale Höcker auf der Höhe der Okklusionsebene liegt. Im letzten Schritt der Unterkieferaufstellung müssen die Molaren noch mit der sog. Bohrerprobe überprüft werden. Dabei werden zwei Bohrer/Fräsen auf die Okklusalfläche der Molaren gelegt. Deren Winkel zur Tischebene wird mit einer Schablone verglichen und soll neun Grad betragen. Danach muss die Arbeit beim Prüfer abgegeben werden, der die Sechserpositionierung kontrolliert und protokolliert (Abb. 5 u. 6).

  • Abb. 5: Unterkieferfront mit Gummiband zur Orientierung.
  • Abb. 6: Bohrerprobe.
  • Abb. 5: Unterkieferfront mit Gummiband zur Orientierung.
  • Abb. 6: Bohrerprobe.

  • Abb. 7: Okklusale Kontrolle der Aufstellung.
  • Abb. 7: Okklusale Kontrolle der Aufstellung.

Zum Überprüfen der Zähne von okklusal benutzte ich ein farbiges Gummiband, das ich über die Zähne spannte. So ließ sich leicht erkennen, ob noch Korrekturen nötig waren (Abb. 7). Für die Bohrerprobe legte ich mir zwei alte Bohrer zurecht, die ich mit dem Sandstrahlgerät anraute, um ein Rutschen auf den glatten Konfektionszähnen zu verhindern.

  • Abb. 8: Seitenzahnaufstellung.

  • Abb. 8: Seitenzahnaufstellung.
    © Alice Horn
Sobald der Prüfer die Kontrolle beendet hatte und ich meine Arbeit wieder in den eigenen Händen hielt, konnte es mit dem Oberkiefer weitergehen. Angefangen wird hier von hinten, also mit dem Sechser. Der zentrische Kontakt soll so hergestellt werden, dass der mesio-bukkale Höcker des oberen Molaren zwischen den Höckern des unteren liegt. Idealerweise sollen dabei drei Kontaktpunkte entstehen. Danach wird auch vom Prüfer die dynamische Okklusion im Artikulator kontrolliert. Die Prämolaren im Oberkiefer stehen senkrecht zur Okklusionsebene und werden im Kontakt zum Unterkiefer aufgestellt (Abb. 8).

Die Frontzahnaufstellung beginnt mit den ersten oberen Schneidezähnen, die korrekt zur unteren Front ausgerichtet sein müssen. Die sagittale Stufe soll 1,0–1,5 mm betragen und es sollte kein zentrischer Okklusionskontakt bestehen. Dasselbe gilt auch für die Zweier, die jedoch mit den Schneidekanten etwas kürzer als die Einser sind.

  • Abb. 9: Frontaufstellung und Gesamtüberblick.

  • Abb. 9: Frontaufstellung und Gesamtüberblick.
    © Alice Horn
Um den Zahnbogen zu schließen, fehlten mir nun nur noch die Eckzähne, deren mesiale Schneidekante auf die distale des Unterkiefer- Dreiers zu treffen hatte. Die Zähne sollen in der Zentrik keinen Kontakt haben und nur in der Laterotrusion eine Abstützung bilden (Abb. 9).

Für die Aufstellung des Unterkiefers nahm ich mir ausreichend Zeit, um die Aufstellregeln korrekt zu befolgen. Ich kalkulierte absichtlich dafür mehr Zeit ein, da die Stellung der unteren Zähne maßgeblich auch für die Oberkieferaufstellung ist. Fehler in der Unterkieferaufstellung übertragen sich natürlich auf die oberen Zähne.

Zahnfleischgestaltung und Reinigung

Wichtig ist, dass approximal zwischen den Zähnen keine Löcher („schwarze Dreiecke“) mehr zu sehen sind, um Retentionen für Nahrungsreste möglichst zu vermeiden. Im Frontzahnbereich ist eine anatomische Gestaltung des Zahnfleisches durchaus erwünscht, im Seitenzahnbereich und im kompletten oralen Bereich ist aber eine glatte Oberfläche gefordert, die für Patienten bezüglich Hygiene und Zungengefühl angenehmer ist. Im letzten Schritt benutzte ich zur Entfernung von Farbresten der Artikulationsseide ein Taschentuch mit Alkohol. Abschließend rieb ich mit nasser, seifiger Watte über die Oberflächen, was einen schönen Glanz des Wachses erzeugt. Nach der Reinigung und Endkontrolle konnte ich die fertige Prüfungsarbeit innerhalb des geforderten Zeitfensters abgeben.

In der Fortsetzung behandelt Ina Horn die Fertigstellung einer Modellgussprothese mit vier Klammern im Oberkiefer, die Herstellung einer Brücke von 43 auf 45 und eines Primärteils auf 34 in Edelmetall sowie die Modellation einer Geschiebekrone auf 36 in Wachs.  

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: ZT Ina Alice Horn



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