Teil 2: Ein systematisches Konzept in der Totalprothetik

Das Autorenteam beschreibt anhand eines Patientenfalls die Fertigung einer funktionell ästhetischen Totalprothese in zehn Schritten. Die Arbeitsschritte ab der extra- und intraoralen Analyse der Ausgangssituation wurden im ersten Teil des Artikels beschrieben (siehe www.ztm-aktuell.de/doerner), der zweite Teil widmet sich dem Weg von der Kieferrelationsbestimmung über die Modellanalyse und Aufstellung der Konfektionszähne bis hin zur Fertigstellung.

 

 

 

Das Wachsregistrat und die Kieferrelationsbestimmung Die Handbissnahme (Vorregistrat) mit allen Informationen ist der erste Schritt zur Kieferrelationsbestimmung (Abb. 20). Nach einer Anpassung der Bisswälle im Mund der Patientin steht der vertikale Abstand in der Ruheschwebe im Fokus (Abb. 21). Dieser Behandlungsschritt erfordert ein hohes Maß an Präzision. Nach dem Einsetzen der Bisswälle in den Mund der Patientin erfolgte die Festlegung der „Vertikalen“ bei aufrechter Sitzposition. Der obere Bisswall sollte bei entspannter Lippenhaltung und leicht geöffnetem Mund circa zwei Millimeter sichtbar sein, was in etwa der Länge der Frontzähne entspricht. Dabei gilt zu beachten, dass die Oberlippe sowohl in frontaler als auch lateraler Ansicht eine gute Abstützung aufweist und im Seitenzahnbereich die Wangen durch den Bisswall leicht ausgepolstert sind. Hierfür wird Wachs auf- oder gegebenenfalls abgetragen. Auch im Unterkiefer wurde die exakte Passung der Schablone geprüft, anschließend grob der Wachswall zum Oberkiefer-Wall parallelisiert und die Schweberuhelage ermittelt. Definiert wird diese durch die entspannte Lage der Kiefer zueinander. Im Zustand der Schweberuhelage wird je eine Markierung auf Nasen- sowie Kinnspitze angelegt, der Abstand zwischen beiden Punkten gemessen und der Wert notiert (= anzustrebender Schlussbiss).

Die Biss-Schablonen werden entsprechend der individuellen Patientenparameter angepasst. Um die sagittale Ausrichtung beziehungsweise die Okklusionsebene festzulegen, dient eine „Biss-Gabel“, Candulor, Rielasingen-Worblingen, die intraoral auf dem Oberkiefer-Wachswall angelegt wird (Abb. 22 und 23). Die extraoralen seitlichen Arme richteten wir parallel zur Camper’schen Ebene (Lateralsicht) sowie zur Bipupillarlinie (Frontalansicht) aus. Für das Bearbeiten der Wachswälle wurde ein spezielles Instrument (Rim-Former, Candulor) verwendet, welches ein paralleles Abschmelzen des oberen und unteren Wachswalls ermöglicht. Bevor die Linien und Ebenen im Wachs markiert wurden, kontrollierten wir die faziale Harmonie, also die Lippen- und Wangenfülle, die mithilfe der Wachswälle geschaffen wurden. Zur Darstellung der Veränderung der Bisshöhe wurde die alte Prothese eingesetzt (Abb. 24) und mit der neu bestimmten Bisshöhe verglichen. Die anzustrebende Bisserhöhung betrug in diesem Fall drei Millimeter. Abschließend konnten die Mittellinie (ausgehend von der Gesichtsmitte), die Eckzahnlinien (senkrechte Verlängerung der Nasenflügel) sowie die Lach- und Lippenschlusslinie bestimmt werden (Abb. 25 bis 27). Vor der Entnahme der Handbissnahme aus dem Mund wurde die Situation verschlüsselt (Heftklammern).

Um die Position des Oberkiefers zum Schädel bestimmen zu können und das Oberkiefermodell lagerichtig in den Artikulatur zu montieren, erfolgte eine Gesichtsbogenübertragung (SAM Quick Mount Bogen). Hierfür wurde im Vorfeld eine separate Schablone für den Oberkiefer gefertigt (Abb. 28) und auf der Bissgabel fixiert. Die Schablone im Unterkiefer diente dem Halt. Nach Anlegen des Gesichtsbogens konnte die eigentliche Registrierung beginnen. Die Übertragung des Gesichtsbogens erfolgte arbiträr in den Artikulator. Um die genaue Zentrik ermitteln zu können, ist das Unterkiefermodell nochmals nach einem Stützstiftregistrat justiert worden (Abb. 29 und 30). Bevor das Unterkiefermodell neu justiert wurde, übertrugen wir alle Informationen der Handbissnahme auf das Modell.

Die Montage der Modelle sowie die Modellanalyse

Nach der systematischen Erarbeitung der individuellen Patientenparameter durch die Zahnmedizinerin standen erneut das handwerkliche Können und das theoretische Wissen des Zahntechnikers im Fokus. Als wertvolle Hilfe fungierte während der nachfolgend beschriebenen Arbeitsschritte ein Silikonschlüssel des oberen Wachswalls. Auf diesem werden die im Mund bestimmten Ästhetiklinien und -ebenen (Lachlinie et cetera) übertragen. Unter anderem dient der Silikonwall als wichtiger Indikator für die Stellung der Frontzähne (Abb. 31 und 32).

Für das „Entwerfen“ der Statik bedurfte es im ersten Schritt einer exakten Modellanalyse. Die Modellmitte im Oberkiefer wurde anhand der Raphe-Median- Ebene festgelegt. Die ersten großen Gaumenfalten bestimmen in etwa den Stand der Eckzähne. Auch die Mitte der Tuber wurden skizziert, denn sie ergeben wichtige Indizes für die Statik der Prothesen. Um die Mitte des Unterkiefers zu finden, maßen wir die Halbierung des Abstandes der beiden retromolaren Polster und übertrugen diese auf das Modell. Im Bereich des Zungenbändchens wurde eine Markierung auf den Modellrand gezeichnet. Als Anhaltspunkt für die Positionierung der basalen Flächen der unteren Frontzähne definierten wir den tiefsten Punkt der Umschlagfalte des Unterkiefers und die Kieferkamm-Mitte. Als weiteren Parameter benötigen wir die Position der ersten Prämolaren im Unterkiefer. Diese befindet sich im Bereich der Verlängerung der Wangenbändchen auf dem Kieferkamm oder leicht dahinter. Nun wurde mit einem Profilzirkel der Kieferkammverlauf auf die Modellsockel übertragen. Mit einem Winkel von 22,5 Grad vom Kaukraftzentrum konnte vom Schnittpunkt der größten Kaueinheit des Unterkiefers nach dorsal eine Linie gezogen werden. Der hierbei entstehende Schnittpunkt mit dem Kieferkammverlauf ergab die sogenannte Stopp-Linie; die dorsale Begrenzung der Seitenzahnreihe. Für die Ermittlung der Statik-Linien diente ein Lineal, alternativ kann ein Gummiband verwendet werden. Die Grundstatik im Unterkiefer verläuft durch die Vierer-Positionen und die Mitte der retromolaren Polster. Die Innenkontur der unteren Zahnreihen verläuft von der Vierer-Position zur lingualen Begrenzung der retromolaren Polster und die Außenkorrektur von der Vierer-Position bis zur vestibulären Begrenzung des retromolaren Polsters. Die Statik im Oberkiefer definiert sich ebenfalls durch die Vierer-Positionen sowie die Mitte der Tuber. Die Innenkorrektur ergibt eine Linie von der Vierer-Position zur Rachenbläserfalte. In einer Aufstellanleitung des Unternehmens bredent, Senden, veranschaulicht eine Erklärung die Modellanalyse, welche auf den Lehren von Gerber und Lerch basiert. Nach dem detaillierten Übertragen der Analyse auf den Modellsockel konnte die Aufstellung der Zähne beginnen (Abb. 33 bis 36).

Die Auswahl und das Aufstellen der Frontzähne

Die Entscheidung für die passende Frontzahngarnitur fiel in der Zahnarztpraxis. Für eine optimale Integration des Zahnersatzes in den Mund des Patienten ist eine dem Alter entsprechende, individuelle Aufstellung sinnvoll. Gemeinsam (Patient, Zahnmedizinerin, Zahntechniker) wählten wir anhand der bekannten Kriterien (alte Fotos, Platzangebot, Eckzahnpunkte et cetera) die gewünschte Zahngarnitur (neo.lign A, bredent) in der Farbe A2 aus. Die Konfektionszähne des neo.lign-Konzeptes beeindrucken mit ihrer lebendig erscheinenden Zahnfarbe und -form. Die „Schichtung“ der Konfektionszähne ähnelt dem natürlichen Zahn, was sehr ästhetische und funktionelle Ergebnisse auf relativ einfachem Weg ermöglicht (Abb. 37). Dank des hochwertigen PMMA-Komposits ist die Abrasionsbeständigkeit hoch und somit eine Langlebigkeit gewährleistet.

Die Frontzähne wurden nach ästhetischen, funktionellen und anatomischen Gesichtspunkten in Wachs aufgestellt. Der Silikonschlüssel der Handbissnahme leistete nun ebenso wertvolle Dienste wie unsere Markierungen auf den Modellen (Abb. 38 und 39). Die Position der mesialen Flächen der zentralen Incisivi entsprach der angezeichneten Mittellinie und die Eckzahnspitzen der entsprechenden Linie auf dem Modellsockel. Die Länge definierte sich aus der Lachsowie der Lippenschlusslinie. Symmetrisch zur Oberkiefer-Frontzahnreihe wurden die unteren Zähne aufgestellt. Es wurde darauf geachtet, dass eine vertikale Stufe und ein Überbiss von etwa zwei Millimeter entstanden. Bei der Aufstellung sind viele Kriterien zu beachten, die dem Zahntechniker hinreichend bekannt sind, zum Beispiel, dass die Inzisalkante der oberen Frontzähne in etwa parallel zur Nasenbasis verlaufen sollte oder die Neigung der Zahnachsen der seitlichen Incisivi leicht nach distal ausgerichtet ist. Letztlich waren funktionelle Gegebenheiten einzubeziehen (Abb. 40). Bei der Protrusion sowie der Laterotrusion berührten/führten die Front- und Eckzähne. Ein Umschleifen der Konfektionszähne unterstützte hierbei das altersgerechte Aussehen der Zähne.

Das Aufstellen der Seitenzähne

Bei einer ersten Einprobe (Ästhetikeinprobe) im Mund der Patientin begutachteten wir die Stellung, Form und Farbe der Frontzähne und empfanden diese nach kleineren Adaptionen als passend. Nun folgte die Aufstellung der Seitenzähne, bei welcher die Statikregeln der Totalprothetik die Grundlage bildeten. Erneut kam uns das durchdachte Konzept der neo.lign-Zahngarnitur zugute, denn die Zähne gewähren das einfache Aufstellen in der in diesem Fall geforderten Zwei-Zahn-zu-zwei-Zahn-Okklusion (Abb. 41 bis 44). Bei Bedarf können die neo.lign-Zähne auch nach dem Zahn-zu-Zahn- Konzept aufgestellt werden. Die multifunktionelle Kauflächengestaltung dieser Zähne bietet vielseitige Anwendungsmöglichkeiten. Entsprechend der Modellanzeichnungen wurden die Zähne aufgestellt und die Wachsprothesen für eine Einprobe im Mund der Patientin vorbereitet. Die interdentalen Papillen wurden mit Wachs verschwemmt und nachfolgend alters- und reinigungsgerecht ausmodelliert. Die konvex verlaufenden Papillen sind für ein natürliches Aussehen ebenso wichtig wie eingearbeitete Rezessionen oder gewollte Disharmonien. Die Wachsprothese im Oberkiefer wurde bis zur AH-Linie angepasst und die vestibulären Anteile entsprechend der anzustrebenden Prothesenform modelliert. Bereits bei der Wachseinprobe sollte die Patientin das Gefühl für ihren neuen Zahnersatz bekommen und somit wurde nicht nur auf die Stellung der Zähne geachtet. Auch Feinheiten, die ein individuelles, ästhetisches Bild unterstützen, scheinen ausschlaggebend für die Akzeptanz der Arbeit zu sein. Nach einem Glätten des Wachses konnten die Prothesen zur Anprobe an die Praxis übergeben werden (Abb. 45 und 46).

Die Wachseinprobe und Fertigstellung

Nicht nur wir, sondern auch die Patientin war voller Spannung auf das Ergebnis der Vorarbeit. Die Wachsprothesen wurden einprobiert und bereits nach wenigen Minuten war klar, dass wir „auf dem richtigen Weg“ sind. Die Patientin fühlte sich wohl und fand Gefallen an dem Gedanken, bald definitiv mit „diesen Zähnen“ versorgt zu sein. Im Oberkiefer wurden der Ventilrand sowie die dorsale Ausdehnung (AH-Linie) überprüft; der Nasenblasversuch hat sich hierbei bewährt. Der Saugeffekt (Adhäsion) war optimal. Auch die Lippen- sowie Wangenstützen entsprachen unseren Erwartungen. Nun erfolgte die ästhetische Bewertung, welche mit einer phonetischen Probe einherging.

Die Prothesen fügten sich harmonisch in das Gesicht der Patientin und störten weder beim Sprechen noch beim Lachen (Abb. 47). Bei funktioneller Belastung saßen beide Wachsprothesen stabil auf den Kieferkämmen. Nun konnte die Arbeit von Wachs in Kunststoff übertragen werden, wobei sich nun die exakte Vorarbeit auszahlte. Die Modellation war perfekt (Abb. 48) und musste vor dem Einbetten nur noch geglättet werden. Über die Küvettentechnik mit Gel (Abb. 49 und 50) wurden die Wachsprothesen in der Gießtechnik in Kunststoff umgesetzt (Abb. 51).

Nach dem Ausbetten konnten die nahezu unbeschädigten Modelle mit den Prothesen in den Artikulator gebracht und reokkludiert werden (Abb. 52). Das Ausarbeiten der Prothesen beschränkte sich auf ein Minimum, da bereits in Wachs gut vorgearbeitet worden ist. Nach dem Glätten des Prothesenkörpers erfolgte eine Politur mit Schwabbel und Poliermittel. Feinheiten und zarte Strukturen wurden mit dem Handstück auf den gewünschten Glanzgrad gebracht. Um die gute Reinigungsfähigkeit zu gewähren, erfolgte keine starke anatomische Modellation. Die Fertigstellung wurde auf einem Zweitmodell vorgenommen.

Nun konnten die Prothesen an die Patientin übergeben werden. Wie erhofft, fühlte sie sich mit dem neuen Zahnersatz vom ersten Moment an wohl. Aber so wichtig das subjektive Empfinden ist, so relevant sind auch die objektiven Parameter, die nun präzise geprüft wurden. Hierzu zählten unter anderem die Prothesendimensionierung, der Halt, die Phonetik sowie die Ästhetik. Insbesondere der Okklusion wurde hohe Aufmerksamkeit gezollt.

Okklusale Differenzen machten ein Einschleifen zwingend erforderlich (Abb. 53 bis 55). Hierbei legten wir besonderen Wert auf die B- und C-Kontakte, da die A-Kontakte sich bei den Lateralbewegungen als störend zeigen. Nach leichten Korrekturen wurden die Prothesen überpoliert und erneut in den Mund eingegliedert. Die Prothese im Oberkiefer hatte eine gute Adhäsion und auch im Unterkiefer konnte eine stabile Lage diagnostiziert werden.

Nach einer zweiwöchigen Tragezeit hatten sich die Prothesen optimal eingelagert und es erfolgten Nachregistrierung, Remontage und Einschleifen. Die Patientin berichtete von ihrem sehr guten Gefühl und der positiven Resonanz aus ihrem sozialen Umfeld. Sie konnte unbeschwert am normalen Alltag teilnehmen, was ihr mit den alten Prothesen nur mit Einschränkungen möglich war.

Fazit

In einem durchdachten, eng aufeinander abgestimmten Konzept ist es uns als Behandlungsteam auf relativ einfachem Weg gelungen, die Patientin mit einem Zahnersatz zu versorgen, der sie subjektiv befriedigte, aber auch alle objektiven Kriterien voll erfüllte. Erinnern wir uns an die im ersten Teil des Artikel erwähnte Studie von Yoshida et al. [1]. Das Team stellte in dieser Studie einen signifikanten Zusammenhang zwischen der allgemeinen Lebenszufriedenheit des Patienten und der Zufriedenheit mit dem Zahnersatz fest. Diese theoretische Aussage wurde bei dieser Patientin bestätigt.

Ein Erfolg, den sicherlich auch viele andere Behandlungsteams mit einem konsequenten Vorgehen in der Totalprothetik haben. In dem zweiteiligen Artikel wurde unser langzeitbewährtes Konzept vorgestellt. Seit einigen Jahren können wir unser Vorgehen mit der innovativen Konfektionszahn-Linie neo.lign kombinieren.

Diskussion

Der schädelbezogene Einbau des Oberkiefermodells mittels Gesichtsbogenübertragung (symmetrisch) ist zwar eine etablierte Methode, wird aber in der Wissenschaft kontrovers diskutiert. Den Autoren sind die Auswirkung dieser Mess- und Übertragungsmittel auf die Kieferrelation und letztlich die Zahnstellung und Kaubewegung bewusst. Gleiches gilt für die Verwendung eines Mittelwertartikulators sowie der Verzicht der Axiographie.

Aus der gelebten Praxis und jahrelangen Lehr- und Kurstätigkeit der Autoren sind letztlich das profunde Fachwissen und dessen Anwendung ausschlaggebend für den Behandlungserfolg. Mangelndes Wissen und Können bergen ein größeres Risiko zu einem Misserfolge als das verwendete Equipment. Diese Aussage ist das zentrale Anliegen dieses Fachbeitrages.

Auf den Behandlungsablauf übertragen, können über die Anprobe, Bissnahme und Kontrolle sowie letztlich die Remontage nach 14 Tagen die physiologischen Bewegungen des Patienten bei der definitiven Festlegung berücksichtigt werden. Letztlich ist und bleibt der Patient das entscheidende „Messinstrument“.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: ZTM Hans Joachim Dörner - Dr. Angela Weissenseel

Bilder soweit nicht anders deklariert: ZTM Hans Joachim Dörner , Dr. Angela Weissenseel

Weiterführende Links

> Teil 1: Ein systematisches Konzept in der Totalprothetik