Totalprothetik

Teil 1: Grundlegendes

Todesursache: mangelhafte Prothesenhygiene ...


... das klingt absurd und wäre sicher ein sehr gewagter Eintrag auf dem Totenschein. Aber im Verlauf dieses Beitrages werden Sie sehen, dass für bestimmte Patienten eine schlechte Prothesenhygiene durchaus lebensgefährlich sein kann.

Zunächst jedoch sei die Frage beantwortet, was denn Zahntechniker überhaupt mit Prothesenhygiene zu tun haben. Dazu gibt es drei Antworten. Erstens ist Patientenberatung Teil der Zahnheilkunde und deshalb streng genommen nur Approbierten vorbehalten. Aber natürlich werden auch Zahntechniker mit Fragen nach der richtigen Prothesenhygiene konfrontiert und sollten dann keine im Gegensatz zum aktuellen Wissensstand stehenden Empfehlungen geben. Zweitens leiden auch Zahntechniker unter schweren Mängeln der Prothesenhygiene, sei es „nur“ optisch und olfaktorisch oder auch durch die vom Objekt ausgehende Infektionsgefahr. Zahntechniker müssen deshalb Prothesen neben der üblichen Eingangsdesinfektion oft auch reinigen. Und dies notfalls jedes Mal, wenn die Sendung zur Reparatur oder Erweiterung oder Unterfütterung und so weiter im Dentallabor ankommt. Drittens gestalten Zahntechniker die Prothesenbasis und könnten damit mitverantwortlich für die Hygienefähigkeit der Prothesen sein. Grund genug, auch in einem Magazin für Zahntechniker einmal die Fragen zu beantworten, warum man Prothesen überhaupt reinigen soll, wie und womit man dies tun kann, und bei der Gelegenheit auch alte Gewissheiten kritisch zu hinterfragen.

Alte Gewissheiten kritisch hinterfragen

Fangen wir mit einer weit verbreiteten These an: Prothesen mit Kunststoffanteilen sollten stets feucht gelagert werden. So steht es wohl in allen Lehrbüchern der Totalprothetik und so klären wohl auch fast alle Zahnärzte ihre Patienten auf. Als Grund für diese eiserne Regel galt, dass der PMMA-Basiskunststoff durch den permanenten Wechsel von Austrocknen und Wassersättigung derartigen Dimensionsänderungen unterworfen sei, dass er mechanisch instabil werde, dass Risse und Versprödung aufträten. Unter klinischen Bedingungen sieht es freilich anders aus: Stafford und Mitarbeiter untersuchten 1986 (!) die Dimensionsveränderung wassergesättigter Prothesen, die für die Dauer einer ausgedehnten Nachtruhe von jeweils acht Stunden trocken lagen [13]. Es kam dadurch zu einer Dimensionsverkleinerung um circa 0,05 Prozent. Eine Außenkante von beispielsweise 5,00 Zentimeter Länge wäre demnach auf 4,997 Zentimeter geschrumpft, eine klinisch nicht wahrnehmbare Veränderung! Zwanzig Jahre später kam eine andere Arbeitsgruppe übrigens zu dem gleichen Ergebnis, was für dessen „Wahrheit“ spricht [11]. Interessant ist aber, was sich auf trocken gelagerten Prothesenoberflächen abspielt: Die Besiedelung mit dem Stomatitis auslösenden Hefepilz Candida albicans verringert sich dadurch ohne weitere Maßnahmen signifikant! Mit diesem Wissen darf man insbesondere den häufig unter einer Candidiasis leidenden Prothesenträgern getrost empfehlen, ihren Zahnersatz nachts nicht nur aus dem Mund zu nehmen, sondern auch trocken zu lagern.

Eine andere These lautet, Prothesen-Haftcremes wären bei regelmäßiger Nutzung ein Nährboden für Mikroorganismen, weshalb man diese Mittel meiden sollte. In der Literatur finden sich drei klinische („In-vivo“-) Studien zu diesem Thema: Man untersuchte die Keimzahl auf den Prothesen, im Speichel und auf der Mundschleimhaut jeweils mit und ohne Haftcremes und fand dabei keine Unterschiede [5, 8, 9]! Haftmittel sind also keine zusätzlichen „Keimschleudern“, wenn ihre Reste im Rahmen der täglichen Prothesenhygiene entfernt werden.

Die Prothesenoberflächen

Das wichtigste Problem aber scheint die Oberfläche der Prothesen zu sein, weshalb es auch hierfür mehrere „alteingesessene“ Forderungen gibt, die insbesondere bei solchen Patienten einzuhalten wären, die ihre Mund- und Prothesenhygiene selbst nur noch eingeschränkt leisten können. Deren Prothesen sollten, so heißt es, neben der ohnehin geforderten Hochglanzpolitur möglichst keine Nischen aufweisen, weshalb man die schwerer zugänglichen Approximalräume am besten mit Kunststoff verschließen und die gesamte Prothesenaußenfläche mit einer durchsichtigen dünnen Kunststoffschicht versiegeln solle. Diese völlig unnatürlich aussehende Gestaltung „von der Stange“ scheint sich mittlerweile zum allgemeinen Standard für alle Prothesenträger zu entwickeln. Ist aber die Begründung stichhaltig, nur durch eine Super-Politur und das Schließen aller Nischen könne die Plaqueansammlung vermindert werden? Es gibt durchaus Studien, die dies verneinen: Die Arbeitsgruppe um Perez-Davidi [10] fand, dass auf PMMA-Oberflächen, die zur Erzielung einer sehr glatten Oberfläche mit einem speziellen Glasur-Lack überzogen worden waren, tatsächlich die Plaqueakkumulation deutlich sank. Sie fand aber auch, dass dies nicht an der Rauigkeit oder der Benetzbarkeit der Oberflächen lag; entscheidend war vielmehr die Protein-Adsorption, also die durch verschiedene Materialien veränderte Möglichkeit für Mikroorganismen, sich an dieser Oberfläche anzuheften.

Für eine andere klinische Studie wurden die Prothesenoberflächen jeweils zur Hälfte mit einer lichthärtenden Glasur überzogen und die nachfolgende Keimabsiedelung mit der auf der unbehandelten Nachbarfläche verglichen [6]. Tatsächlich sank die Zahl aerober und anaerober Keime auf den beschichteten Arealen signifikant. Allerdings war dieser Rückgang klinisch irrelevant. Soll heißen: Es hafteten zwar eindeutig weniger Mikroorganismen auf diesen versiegelten Flächen, ihre Zahl war aber immer noch so hoch, dass es für eine Prothesenstomatitis ausreichte. Zudem hielt dieser keimzahlmindernde Effekt nur für etwa einen Monat an. Danach gab es auf der versiegelten und der unbehandelten Fläche keine Unterschiede mehr hinsichtlich der Plaqueansammlung.

In einer Labor- („In-vitro“-) Studie erzeugte man extrem glatte Oberflächen, indem man den PMMA-Basiskunststoff auf einer Glasfläche aushärten ließ. Tatsächlich wurde diese spiegelnd glatte Oberfläche weniger von Candida albicans besiedelt, aber dieser Unterschied erwies sich nicht als statistisch signifikant, muss also als zufällig gelten [7]. Offensichtlich ist also die Formel „je glatter die Oberfläche, desto geringer die Plaqueabsiedelung“ zu einfach. Es scheint, dass auch die Materialeigenschaften der verschiedenen Basiskunststoffe eine (bisher noch nicht genau erforschte) Rolle spielen.

Todesursache Prothese?

Ein weiterer Umstand wird gerne übersehen: Klinische Studien zur Besiedelung von Prothesenkunststoffen beziehen sich stets auf die der Oberkieferschleimhaut zugewandten Oberfläche („the fitting surface“). Dort sind die Lebensbedingungen für viele Mikroorganismen besser, sie sind vor der mechanischen Einwirkung durch Zunge und Wange geschützt, und schließlich gibt es dort keine Spülwirkung durch Getränke oder Speichelfluss (Abb. 1). Also können diese Keime durch den langwährenden und innigen Kontakt zur Schleimhaut entsprechende Entzündungen hervorrufen. Oft entsteht eine von tiefen Krypten gekennzeichnete papilläre Hyperplasie (Abb. 2). Diese Infektionen sind zunächst immer schmerzfrei, werden also auch im akuten Stadium vom Patienten oft nicht wahrgenommen. Zu dieser speziellen Flora unter (!) den Prothesenbasen gehören aber auch einige hoch pathogene Pneumonie-Erreger wie Klebsiellen, Serratien, MRSA (Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus) und Acinetobacter [14]. Sie breiten sich in Richtung Rachen aus und werden dort verschluckt, was meistens harmlos ist, oder auch eingeatmet. Letzteres kann durchaus lebensgefährliche Folgen haben, insbesondere dann, wenn das Immunsystem dieser Patienten durch eine Krankheit oder eine spezielle Therapie kompromittiert ist. Seit langem schon ist bekannt, dass die Aspiration pharyngeal siedelnder Keime der Hauptinfektionsweg der Pneumonie ist [15].

  • Abb. 1: Während die vestibulären Flächen durchschnittlich gut gereinigt sind, ist ausgerechnet die pathogenetisch bedeutsamste Fläche massiv von Plaque bedeckt und ein ideales Keimreservoir. Ein Aufklärungsfehler? Bildnachweis: Dr. Felix Blankenstein, Berlin
  • Abb. 2: Prothesenstomatitis mit massiver papillärer Hyperplasie am Gaumen bei einem Tag und Nacht die Prothesen tragenden Patienten. Bildnachweis: Dr. Ronny Watzke, Schaan, Liechtenstein
  • Abb. 1: Während die vestibulären Flächen durchschnittlich gut gereinigt sind, ist ausgerechnet die pathogenetisch bedeutsamste Fläche massiv von Plaque bedeckt und ein ideales Keimreservoir. Ein Aufklärungsfehler? Bildnachweis: Dr. Felix Blankenstein, Berlin
  • Abb. 2: Prothesenstomatitis mit massiver papillärer Hyperplasie am Gaumen bei einem Tag und Nacht die Prothesen tragenden Patienten. Bildnachweis: Dr. Ronny Watzke, Schaan, Liechtenstein

Besonders gefährdet sind bettlägerige Bewohner von Pflegeheimen, deren Lungen schlechter belüftet werden. Bei ihnen zählt die Pneumonie zu den häufigsten Todesursachen! Es gibt zwar keine exakten Daten zur Zahl der an ihren Prothesenkeimen gestorbenen Patienten. Bewiesen ist jedoch, dass eine konsequente Prothesenhygiene die Pneumonierate der genannten Risikopatienten signifikant senkt [1].

Hygienefähige Gestaltung der Prothesen?

  • Abb. 3: Totalprothesen dürfen in Absprache mit dem Patienten natürlich gestaltet werden. Die zweifellos für die Retention von Plaque und Speiseresten geeigneten Nischen können extraoral bequem gereinigt werden! Bildnachweis: Dr. Felix Blankenstein, Berlin

  • Abb. 3: Totalprothesen dürfen in Absprache mit dem Patienten natürlich gestaltet werden. Die zweifellos für die Retention von Plaque und Speiseresten geeigneten Nischen können extraoral bequem gereinigt werden! Bildnachweis: Dr. Felix Blankenstein, Berlin
Die Forderung nach unbedingter Prothesen-Hygienefähigkeit im Sinne der möglichst geringen Plaqueanlagerung geht also am eigentlichen Problem vorbei, denn ausgerechnet auf der für ernsthafte Erkrankungen relevanten Palatinalfläche ist sie gar nicht umsetzbar. Und selbst auf vollkommen nischenfreien Oberflächen vestibulär und zungenwärts werden sich trotz bester Politur mit der Zeit harte und weiche Beläge absetzen. Denn bisher existiert kein vollkommen Plaque abweisender Prothesenkunststoff. Totalprothesen dürfen also ästhetisch und natürlich gestaltet werden (Abb. 3)! Bei ihnen gibt es kein Karies- oder Parodontitisrisiko. Plaque und Speisereste auf den sichtbaren Flächen stören in erster Linie optisch und wegen des möglichen Geruchs. Sie können aber bequem extraoral (und gegebenenfalls durch Pflegepersonal) beseitigt werden. Der Primat der Prothesenhygiene liegt auf der basalen Seite, wo auch der kaum sichtbare Biofilm sorgfältig entfernt werden muss. Dazu stehen genügend manuelle, chemische und maschinelle Hilfsmittel beziehungsweise Methoden zur Verfügung.

Auf die Mittel der Prothesenreinigung geht der zweite Teil des Beitrags ein.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Felix Blankenstein

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Felix Blankenstein



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