Totalprothetik

Teil 2: Diskussion der Mittel zur Prothesenreinigung

Todesursache: mangelhafte Prothesenhygiene ...

Totalprothesen dürfen altersgerecht und naturähnlich aufgestellt und ausgearbeitet werden. Denn die hygienische Problemzone ist nicht der Sichtbereich, sondern die basale Fläche. Zur Zeit der Aufnahme war die Totalprothese ein Jahr alt, wobei der Träg
Totalprothesen dürfen altersgerecht und naturähnlich aufgestellt und ausgearbeitet werden. Denn die hygienische Problemzone ist nicht der Sichtbereich, sondern die basale Fläche. Zur Zeit der Aufnahme war die Totalprothese ein Jahr alt, wobei der Träg

Ging der Autor im ersten Teil des Beitrags auf die Keimbesiedlung von Prothesen ein, steht im Folgenden die Keimentfernung durch Maßnahmen in Praxis und Labor im Mittelpunkt.

 

 

 

  • Abb. 4: Eine intensive mechanische Reinigung ist bei glatten, versiegelten Prothesenoberflächen genauso wichtig wie bei naturnah gestalteter Gingiva. Nur so lassen sich Plaqueakkumulationen nachhaltig entfernen.

  • Abb. 4: Eine intensive mechanische Reinigung ist bei glatten, versiegelten Prothesenoberflächen genauso wichtig wie bei naturnah gestalteter Gingiva. Nur so lassen sich Plaqueakkumulationen nachhaltig entfernen.
Auch für die Gesundheit des Personals in der Zahnarztpraxis und dem Dentallabor kommt der Reinigung kontaminierter Prothesen sicherlich Bedeutung zu, aber in erster Linie ist sie für Patienten wichtig. Denn zu der Flora, die sich unter den Prothesenbasen entwickelt, gehören auch einige hoch pathogene Pneumonieerreger wie Klebsiellen, Serratien, Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus (MRSA) und Acinetobacter [14]. Wenn diese sich in Richtung Rachen ausbreiten und eingeatmet werden, kann dies durchaus lebensgefährliche Folgen haben. Insbesondere dann, wenn das Immunsystem dieser Patienten durch eine Krankheit oder eine spezielle Therapie kompromittiert ist [15]. Besonders gefährdet sind bettlägerige Bewohner von Pflegeheimen, deren Lungen schlechter belüftet werden. Bei ihnen zählt die Pneumonie zu den häufigsten Todesursachen! Es ist bewiesen, dass eine konsequente Prothesenhygiene (Abb. 4) die Pneumonierate der genannten Risikopatienten signifikant senkt [1]. Die angewendeten Methoden zur Prothesenreinigung haben unterschiedliche Effekte.

Manuelle Reinigung

Das Sortiment der (Prothesen-)Zahnbürsten und Zahnpasten ist riesig und muss hier nicht erläutert werden. Erklärungsbedarf gib es jedoch für die nachfolgend herausgegriffen Themen:

- Warum werden mitunter immer noch Spülmittel und Kernseife empfohlen?

Die Antwort ist einfach: Beide Substanzen erzeugen einen intensiven und unangenehmen Geschmack, der nur mit längerem und effektiverem Putzen zu beseitigen ist. Und hierdurch erfolgt eine intensive Reinigung der Prothesen.

- Darf man normale Zahnpasten verwenden, die bekanntlich auch abrasive Partikel enthalten?

Diese Frage kam mit der Entwicklung spezieller Prothesenreinigungsschäume auf, welche die Prothesenoberfläche im Gegensatz zu den Zahnpasten nicht aufrauen [4]. Die Frage ist jedoch, ob dieser mikroskopisch nachgewiesene und signifikante Unterschied auch klinisch relevant ist. Denn nur wer wirklich effektiv putzt, wird beim Gebrauch einer abrasiven Zahnpasta auch etwas rauere Oberflächen erzeugen. Aber gerade für gute Putzer sollte dies kein Problem sein. Denkbar wäre, dass sich auf „zerkratzten“ Flächen in der Nähe der Speicheldrüsen-Ausführungsgänge etwas schneller Zahnstein absetzt. Bei gesunden Patienten wäre auch dies kein ernsthaftes Problem und beim nächsten Zahnarzttermin rasch beseitigt. Und schließlich sind die eingangs beschriebenen, nach palatinal zeigenden Problemflächen jeder Prothese ohnehin viel rauer, als man sie mit Zahnpasta jemals „zerkratzen“ könnte.

Chemische Reinigung

Hier ist zwischen den Mitteln für die häusliche und die professionelle Anwendung zu unterscheiden. Dem Labor stehen Konzentrate saurer Reinigungslösungen auf der Basis von Phosphorsäure zur Verfügung, die in Ultraschallgeräten und auch Nadel-Reinigungsbädern genutzt werden (Abb. 5 bis 7). Deren Wirksamkeit ist unbestritten.

  • Abb. 5: Dieses Reinigungsgerät nutzt drei Komponenten: eine saure Lösung, Wärme und Ultraschall.
  • Abb. 6: Microclean-Gerät mit den erstaunlich effektiven Nadeln.
  • Abb. 5: Dieses Reinigungsgerät nutzt drei Komponenten: eine saure Lösung, Wärme und Ultraschall.
  • Abb. 6: Microclean-Gerät mit den erstaunlich effektiven Nadeln.

  • Abb. 7: Wer kennt das nicht?! Auf Magnetprothesen bleiben diese Stahlnadeln hängen und müssen „abgepult“ werden.
  • Abb. 7: Wer kennt das nicht?! Auf Magnetprothesen bleiben diese Stahlnadeln hängen und müssen „abgepult“ werden.

Als angeblich „sanfte“ Mittel zur häuslichen Anwendung werden mitunter Essig- und Zitronensäure empfohlen. Diese lösen aber nur auf Kalk basierende Ablagerungen auf, der Biofilm mit den dort lebenden Mikroorganismen widersteht diesem Angriff dagegen nahezu unbeschadet, weil es keine mechanische Reinigungskomponente gibt. Ähnlich „sanft“ soll Backpulver wirken. Es enthält ein Hydrogencarbonat (meistens NaHCO3) und ein sauer reagierendes Salz der Phosphorsäure.

Im Wasser dissoziieren diese Verbindungen und setzen sichtbar sprudelnd CO2 frei, von dem man sich eine mechanische Reinigung erhofft. Weil sich aber die Säure bei dieser Reaktion verbraucht, können kalkige Beläge nicht gelöst werden. Backpulver ist also eindeutig viel zu sanft, um eine keimmindernde und plaquelösende Wirkung zu haben!

Reinigungstabs

  • Abb. 8: pH-Werte der Lösung von 12 hierzulande marktgängigen Prothesenreiniger-Produkten über 5 Minuten.

  • Abb. 8: pH-Werte der Lösung von 12 hierzulande marktgängigen Prothesenreiniger-Produkten über 5 Minuten.
In dieses Kapitel gehören auch die Prothesenreinigungstabletten, nachfolgend „Tabs“ genannt. Sie sind relativ weit verbreitet, wie die Verkaufszahlen belegen. Gleichzeitig werden sie aber in den Lehrund Fachbüchern überwiegend abgelehnt. Auch auf einigen Homepages von Zahntechnikern und Zahnärzten finden sich Hinweise wie „... nur einmal pro Woche (maximal zehn Minuten) empfohlen, um den Prothesenkunststoff nicht zu verspröden.“ Woher kommt diese Ablehnung? Wer sich anstelle von Lehrbüchern die wissenschaftlichen Aufsätze in Fachzeitschriften vornimmt, findet viele einschlägige Studien aus Nord- und Lateinamerika. Dort aber werden mitunter sehr aggressive Produkte verwendet, die Natriumhypochlorit oder stark alkalische Peroxide (pHWert bis zu 12) enthalten. Nach längerem Gebrauch dieser „harten“ Tabs fand man entsprechende Veränderungen an Autopolymerisaten, Titan und Kobalt-Chrom-Legierungen. Diese Reinigungsprodukte werden hierzulande jedoch nicht verkauft! Bei den auf dem deutschen Markt angebotenen Tabs handelt es sich um schwach alkalische, neutrale oder schwach saure Peroxide, deren pH-Werte sich zwischen 9 und 4 bewegen (Abb. 8). Bei bestimmungsgemäßem Gebrauch kann man Prothesen damit keinen ernsthaften Schaden zufügen. Trotzdem sind diese Chemikalien einigermaßen wirksam. Einzelne Produkte erzielen sogar eine desinfizierende Wirkung, indem sie die Keimzahl definitionsgemäß um mindestens fünf Log-Stufen vermindern, also 99,999 Prozent der Mikroorganismen auf der Oberfläche eliminieren (Log-Stufen definieren die Keimreduktion). Auch zur Beseitigung von Farbauflagerungen sind sie gut geeignet. Trotzdem besteht bei Anwendung der Tabs ein spezielles Risiko: Die Nutzer könnten sich daran gewöhnen, die Verantwortung für das Sauberhalten ihrer Prothesen komplett an eine Chemikalie zu übergeben. Aber nur das recht aggressive und in hiesigen Produkten nicht enthaltene Natriumhypochlorit ist in der Lage, einen über 48 Stunden gereiften Biofilm weitgehend zu entfernen [16].

Die Prothesentabs stellen demnach eine gute Ergänzung zur mechanischen Reinigung dar. Ihre alleinige Anwendung dürfte dagegen nach einigen Tagen auf dem dann immer komplexer werdenden Biofilm nicht mehr genügen. Die in Fachkreisen immer noch verbreitete Ablehnung ist aber nicht mehr zeitgemäß. Ein Zeichen für das einsetzende Umdenken findet sich in der aktuellen Ausgabe des dreibändigen „Curriculum Prothetik“. Während es in der dritten Auflage von 2005 noch hieß, diese Tabs seien „schädlich“, enthält die vierte Auflage von 2010 ein neues Kapitel mit dem Hinweis auf die Wirksamkeit der Reinigungstabletten [18].

Die photodynamische Therapie

Eine andere „Chemiewaffe“ gegen die Prothesenflora hat sich bei Parodontal- und Wurzelkanalbehandlungen schon bewährt: die photodynamische Therapie (PDT). Bei diesem Verfahren werden spezielle Farbstoffe (Photosensitizer) eingesetzt, die sich an bestimmte Zellen, zum Beispiel an Mikroorganismen, binden. Werden die derart angefärbten Zellen dann mit einem Laser passender Wellenlänge belichtet, löst der Energieeintrag die Bildung einer energiereichen Variante des Sauerstoffmoleküls aus: Singulettsauerstoff unterscheidet sich vom „normalen“ Triplettsauerstoff nur durch eine andere Anordnung der Elektronen. Dadurch aber wird er zu einem stärkeren Oxidationsmittel und schädigt die angefärbten Zellen irreversibel. Eine erste Studie zeigte anhand dreier typischer Pathogene der Mundhöhle die Wirksamkeit dieses Verfahrens: Candida albicans, Pseudomonas aeruginosa und Staphylococcus aureus (MRSA) wurden komplett eliminiert [17]. Von einer routinemäßigen Anwendung ist man aber noch weit entfernt. Wie tief der Farbstoff in den Basiskunststoff einzudringen vermag und in welcher Tiefe der Laser noch wirkungsvoll sein könnte, muss noch untersucht werden. Zu bedenken ist auch, dass mithilfe der PDT nur die Mikroorganismen zerstört werden. Die Prothesenplaque vermag der Laser nicht abzulösen.

Maschinelle Reinigung heute – und vielleicht in Zukunft

Die in den Laboren relativ weitverbreiteten Ultraschall- und Nadelbad-Geräte vereinen in sich eine mechanische und eine chemische Bearbeitung der Prothesenoberflächen, ihre Wirksamkeit ist gut dokumentiert. Dagegen steht die Wissenschaft bei der endgültigen Bewertung einer anderen Methode erst am Anfang: die Nutzung der Mikrowellenbestrahlung zur Desinfektion von Prothesen. Bekannt ist, dass es dabei im Zusammenwirken von thermischer und elektromagnetischer Wirkung zu einer kompletten Desinfektion der Oberfläche kommt. Damit wird das Keimreservoir auf der Prothesenoberfläche so nachhaltig zerstört, dass die entzündete Schleimhaut des Teguments schon nach wenigen Expositionen der Prothese genauso schnell abheilt wie nach einer vierzehntägigen antimykotischen Therapie [12]. Das Mikrowellengerät kann aber nur eine radikale Keimverminderung bieten. Für einen Säuberungseffekt bedürfte es einer zusätzlichen mechanischen Komponente. Sollte sich die Vermutung bestätigen, dass die thermische Wirkung auch das vom Prothesenkörper aufgenommene Wasser erreicht, könnte diese Desinfektion gerade für Zahntechniker interessant werden: Sie würden dann auch bei Schleifarbeiten an gebrochenen Prothesenteilen in der Tiefe des Materials nicht mehr auf die pathogenen Keime des Patienten treffen.

Allerdings kann die Exposition in der Mikrowelle auch unangenehme Nebenwirkungen haben: Dünne Metallteile werden sehr stark erhitzt und dadurch verformt. Der Kunststoff kann schrumpfen und dadurch die Okklusion verändern [3]. Neuerdings experimentiert man mit einer Leistung von 650 Watt bei drei Minuten Expositionsdauer, bei der die Dimensionsänderung unterhalb der Wahrnehmungsschwelle der Patienten bleibt [2]. Bevor sich jedoch in den Pflegeheimen allabendlich das Karussell der Mikrowellen mit den Prothesen der Patienten dreht, ist noch viel Forschung nötig! Außerdem müssten die dazu genutzten Geräte erst für diesen Gebrauch zugelassen werden. Das Medizinproduktegesetz könnte dafür sorgen, dass aus der so einfachen Nutzung der Mikrowelle am Ende ein qualitätsgesicherter, ständig zu validierender und zu dokumentierender Prozess wird, dessen Aufwand eine routinemäßige Anwendung verhindert ...

Teilprothesen

Partieller herausnehmbarer Zahnersatz stellt eine echte Hygieneherausforderung dar, denn hier treffen Zahnplaque und Prothesenplaque aufeinander. Hier sind also Parodontitis- und Kariesrisiko mit dem Prothesenstomatitisrisiko kombiniert. Dementsprechend muss in solchen Situationen die sorgfältigste Prothesen-, Mundschleimhaut- und Zahnhygiene betrieben werden.

Fazit

Prothesen sollten nachts grundsätzlich aus dem Mund genommen werden, weil das 24-Stunden-Tragen die Hauptursache für Prothesenstomatitiden ist. Sie dürfen nach der Reinigung trocken lagern, weil dann die restlichen Keime weniger gut überleben.

Körperlich und geistig gesunde Prothesenträger sollten ertüchtigt werden, Prothesen und (!) Prothesenlager wenigstens einmal täglich gründlich zu reinigen. Dabei ist die Kombination mechanischer und chemischer Methoden ideal – die spezielle Aufmerksamkeit sollte der basalen Seite gelten. Die Prothesen dieser Patienten dürfen je nach Wunsch ästhetisch gestaltet sein, die dabei entstehenden Retentionsstellen für Plaque können bei durchschnittlich guter Compliance gefahrlos in Kauf genommen werden. Bei jedem Zahnarztbesuch empfiehlt sich eine routinemäßige Desinfektion (Tauchbad) und Reinigung (Ultraschall- oder Nadelbad).

Je weniger die Patienten zur selbstständigen Reinigung fähig sind, desto wichtiger ist die Reinigung der Basalflächen. Bei Risikopatienten, also hospitalisierten, dementen und immunkompromittierten Prothesenträgern kann die Prothesenhygiene lebenswichtig sein und sollte nach einem festen Regime durch Angehörige oder Pflegepersonen durchgeführt werden. Hier sind chemische Prothesenreinigungstabletten und eine in regelmäßigen Abständen durchgeführte Desinfektion Pflicht. Bei sehr hohem Risiko wie zum Beispiel im Rahmen einer Stammzelltransplantation mit vorausgegangener Chemotherapie kann es sogar sinnvoll sein, herausnehmbaren Zahnersatz vorübergehend gar nicht zu tragen, um jedes Infektionsrisiko zu minimieren. Eine letzte Bemerkung in dieser Zusammenfassung: Interessante Ideen zur Prothesendesinfektion mittels PDT oder Mikrowelle sind noch im experimentellen Stadium.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Felix Blankenstein

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Felix Blankenstein



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