Totalprothetik im Lehrlings-Wettbewerb

Gerade bei der Totalprothetik tut sich eine weite Spanne auf. Es gibt die einfache Versorgung … und die Bemühung um hochindividuelle Ergebnisse. Verwendet man Konfektionszähne, so zeigt sich Individualität vor allem in der Zahnaufstellung sowie der farblichen Charakterisierung der Zähne und der Gingiva. Konstanze Pieter, Auszubildende im letzten Lehrjahr, hat noch mehr Möglichkeiten gefunden, die sie in ihrem KunstZahnWerk Beitrag in Einklang mit der Funktion realisiert hat.

Aufgabenstellung

Abb. 1: Zugesandter Bisswall mit den zu verwendenden Zahngarnituren.

Die diesjährige Aufgabe bestand darin, in einem vorgegebenen Patientenfall sowohl im Oberkiefer als auch im Unterkiefer eine Versorgung mit schleimhautgetragenen totalen Prothesen herzustellen. Portraitfotos des Patienten mit dem alten Zahnersatz, Situationsmodelle aus Superhartgips und ein Bisswall aus Kunststoff zur genauen Positionierung der Modelle zueinander wurden zur Verfügung gestellt. Entsprechende Zahngarnituren mit der passenden Zahnform für diesen Patienten wurden ebenfalls zugesandt (Abb. 1). Auf dem Bisswall waren bereits Anzeichnungen bezüglich der Mittellinie und der Eckzahnpositionen vorgenommen. Beim neuen Zahnersatz sollte die vestibuläre Ausdehnung des Gipswalls dem labialen Lippenkontakt und dem bukkalen Wangenkorridor entsprechen. Die Aufstellung nach Gerber oder dem physiologischen Aufstellkonzept wurde freigestellt. Ziel war es, für diesen Patienten einen in Funktion und Ästhetik perfekt angepassten und individuell gestalteten totalen Zahnersatz einzureichen.

Patientenfall

Die Wettbewerbsteilnehmer erfuhren: Bei dem zu versorgenden Patienten handelt es sich um einen recht aktiven und dynamischen 75-Jährigen (Abb. 2a u. b). Der Patient ist seit 22 Jahren Träger von Totalprothesen im Ober- und Unterkiefer und leidet trotz mehrerer Neuanfertigungen an zu wenig Zungenplatz, einer undeutlichen Aussprache und einer verbesserungsfähigen Ästhetik in der Front mit Diastema zwischen 11 und 21 (Abb. 3). Die Wünsche nach einer Verbesserung sollten bei der neuen prothetischen Versorgung berücksichtigt und möglichst erfüllt werden. Seine athletische Gesichtsform erschien ästhetisch passend zu der vorgegebenen rechteckigen Zahnform.

Abb. 2a u. b: Patient mit alter Prothese.

Aufstellkonzept

Bei der Wettbewerbsaufgabe wurde das physiologische Aufstellkonzept angewendet. Durch eine kieferkammadäquate Aufstellung herrscht eine Beziehung zwischen Kiefergelenk und Zahnokklusion. Dabei befindet sich bei maximalem Zahnkontakt der Scheitelpunkt beider Kondylen jeweils im Zenit der Gelenkgrube, wodurch eine autonome Kaustabilität erreicht wird. Bei der Zahn-zu-zwei-Zahn-Beziehung sind gleichmäßige Kontakte in Zentrik und Exkursion zu erzielen.

Arbeitsvorbereitung

Um neue Funktionsmodelle mit einem doppelten Splitcast- Sockel herzustellen, wurden anfangs die angelieferten Modelle mit Silikon dubliert. Diese wurden nach der Camperschen Ebene betrimmt, um ein symmetrisches Bild im Artikulator zu schaffen. Mittels des angelieferten Kunststoffbissschlüssels und eines Hutgummis erfolgte die Montage in den Artikulator mittelwertig (KaVo Protar evo 5). Die Kondylenbahnneigung wurde auf 30° und der Bennettwinkel auf 10° eingestellt. Als Erstes wurde das Unterkiefermodell mittels eines Inzisalzeigers am Inzisalpunkt und mithilfe eines Hutgummis parallel zur Kauebene ausgerichtet. Danach wurde das Oberkiefermodell mittels Bissschlüssel eingegipst. Anschließend folgte die Artikulation des Unterkiefermodells. Durch die hier vorherrschende Angle-Klasse 1 betragen der horizontale Überbiss, welcher vom Bissschlüssel vorgegeben war, sowie daraus ableitbar der vertikale Überbiss ca. 2 mm. Als stabile Basis für die Wachsaufstellung wurden im Anschluss passgenaue Aufstellplatten aus Autopolymerisat (C-Plast, Candulor) angefertigt.

Modellanalyse

Durch diesen „Bauplan“ können über bestimmte Anzeichnungen Kieferform sowie interalveoläre Beziehungen in transversaler und sagittaler Richtung beurteilt werden. Ebenfalls können physikalische, biologische und prothetische Haltefaktoren besser eingeschätzt werden.

Ziel ist es dabei, die Tendenz der Prothesenkippung bei axialen oder horizontalen Belastungen zu vermeiden. Dabei steht die möglichst genaue Platzierung der Kunststoffzähne auf Kieferkammmitte im Vordergrund. Zuerst wurden die Mitte und die Eckzahnpositionen mithilfe des Bissschlüssels auf die Modellaußenseite übertragen. Durch die anschließende Anzeichnung der Tubera maxillae im Oberkiefer und der Trigona retromolaria im Unterkiefer erfolgte die Modellmittenerrechnung. Die Kieferkammmitten waren ebenfalls zu kennzeichnen. Der sagittale Kieferkammverlauf wurde mittels Profilzirkel auf die Modellaußenseite übertragen. Daraus ergaben sich der tiefste Punkt im Kieferkammverlauf des Unterkiefers und die Position der größten Kaueinheit. Es folgte das Einzeichnen einer Tangente zur Okklusionsebene, die den tiefsten Punkt des sagittalen Kieferkammverlaufs schneidet. Diese Tangente diente im Anschluss der Ermittlung von Funktionszone (blau) und dorsaler Begrenzung (rot). Die Caninus-Papilla-Caninus-Linie wurde zuletzt zur Orientierung der Frontzahnaufstellung eingezeichnet (Abb. 4).

Aufstellung und Modellation

Zuerst wurde die Unterkieferfront individuell verschachtelt und die Oberkieferfront mithilfe des Silikonschlüssels passend dazu aufgestellt. In Anlehnung an die Zahnstellung der alten Prothese wurde hier eine Schmetterlingsstellung der mittleren Inzisiven gewählt und somit das Diastema zwischen 11 und 21 geschlossen. Durch den horizontalen Vorbiss von ca. 2 mm gibt es keinen Frontzahnkontakt (Abb. 5).

Über den vorgegebenen Bissschlüssel konnte ein Silikonschlüssel zur Festlegung des labialen Lippenkontakts hergestellt werden. Zur Kontrolle der labialen Begrenzung der mittleren Inzisiven diente die Caninus-Papilla-Caninus-Linie mit einem Abstand von 7 mm. Bei den seitlichen Inzisiven wurde wieder eine leichte Verschachtelung gewählt. Dadurch, dass die Canini mit der Inzisalkante leicht intrudiert und mit dem Hals etwas nach bukkal gestellt wurden, wirken sie dominanter und maskulin. Als Frontzahngarnituren wurden die von Candulor ausgewählten Konfektionszähne (PhysioStar NFC+ 662 und 992 Farbe A2, Candulor) verwendet. Ihre rechteckige Form erscheint auch jetzt passend zu dem markanten Patientengesicht.

Im Seitenzahnbereich wurden anatomisch-physiologisch geformte Konfektionszähne (Bonartic II NFC+ Farbe A2, Candulor) verwendet, die für eine autonome Kaustabilität mit einer bilateral balancierten Okklusion auf Kieferkammmitte platziert wurden. Bei Exkursionsbewegungen herrschen gleichmäßige und gleichzeitige Kontaktbeziehungen. Da sich die durch die Modellanalyse ermittelte Position der zweiten Molaren hinter der dorsalen Begrenzung befinden würde, wurden die Seitenzähne nur bis zu den ersten Molaren aufgestellt. Die Aufstellung der zweiten Molaren würde das Proglissement provozieren.

Um eine unauffällige und natürliche Wirkung der Prothese im Patientenmund zu erhalten, wurde die Modellation der Gingiva patientenindividuell gestaltet. Die Außenflächen der Prothesen wurden, besonders durch die Bukkinatorstützen, für die mimische Muskulatur griffig modelliert. Die Unterkieferprothese wurde lingual relativ dünn modelliert, um das vom Patienten gewünschte Mehr an Zungenraum zu erzielen. Die befestigte Gingiva und die Front im Unterkiefer wurden konkav gestaltet, während die Alveolarhügel und das Frontalschild im Oberkiefer eine Konvexität aufweisen.

Die Funktionsränder wurden für den Halt mit der Umschlagfalte abschließend gestaltet. Dadurch entsteht ein Unterdruck zwischen Kieferkamm und Prothesenbasis. Adhäsion, Kohäsion und Viskosität des Speichels spielen für die Ventilwirkung eine entscheidende Rolle. Die Prothesen werden durch das Zusammenspiel von Kau-, Lippen- und Wangendruck angepresst und das Haftvermögen gestärkt. Entsprechend wurden Wangen-, Zungen- und Lippenbändchen funktionell ausgespart. Nach der Zahnaufstellung in Wachs wurde die Okklusion bezüglich Statik und Dynamik ein weiteres Mal geprüft.

Fertigstellung

Mittels Vorwalltechnik konnte die Wachsaufstellung einfach und präzise in Prothesenkunststoff umgesetzt werden. Hierzu wurde Kaltpolymerisat (AESTHETIC BLUE Farbe 34, Candulor) verwendet. Anhand ausführlicher Analysen von Makroaufnahmen echter Patientenfälle konnte die Einfärbung der Gingiva besonders individuell erfolgen (AESTHETIC intensive colors, Candulor). Hierzu wurde der Prothesenkunststoff reduziert und dann schichtweise die entsprechende Farbe aufgetragen. Eine Blau-Braun-Färbung ist im mukogingivalen Bereich erkennbar. Außerdem wurden in diesen Bereichen einzelne Kunststoffadern eingearbeitet (Pala Kunststoff-Fasern, Kulzer), um die starke Durchblutung nachzuahmen. Im Interdentalbereich wurde rot/orange eingefärbt, während die befestigte Gingiva und das Gaumendach eher gelblich, der Zahnfleischsaum, die Gaumenfalten und Bändchen weißlich erscheinen. Die Alveolarhügel und die individuelle Struktur wurden im Anschluss fein herausgearbeitet (Abb. 6 u. 7).

Abb. 6: Oberkieferprothese in der Gesamtansicht von okklusal.

Abb. 7: Unterkieferprothese in der Gesamtansicht von okklusal.

Um bei den Zähnen mehr Individualität zu erzielen, wurden im Frontzahnbereich von 13 bis 23 und von 33 bis 43 einzelne Schmelzrisse mit Komposit (Verblendkomposit SR Nexco Paste, Ivoclar Vivadent) hineingeschichtet (Abb. 8). Außerdem wurden aufwendige Inlays präpariert, modelliert und in eine hochgoldhaltige Legierung (Biogussgold, Goldquadrat) umgesetzt (Abb. 9 u. 10).

Abb. 8: Individuelle Frontzahnschichtung, frontale Ansicht.

Abb. 9 u. 10: Goldfüllungen im Seitenzahnbereich der Totalprothesen.

Abb. 11: Fertige Wettbewerbsarbeit im Artikulator.

Statik, Protrusion und Laterotrusion wurden anschließend eingeschliffen. Wichtig war es, gleichmäßige und gleichzeitige Kontakte zu erzielen. Besonders bei den Exkursionsbewegungen galt es darauf zu achten, keinen Frontzahnkontakt zu erhalten und eine bilaterale Abstützung zu erzielen. Auf der Arbeitsseite sollten mindestens zwei Kontakte und auf der Balanceseite mindestens ein Kontakt nachzuweisen sein (Abb. 11).

Vor der Bimssteinpolitur wurden die Totalprothesen fein ausgearbeitet und gesandelt. Im Anschluss wurde mit dem Handstück auf Hochglanz poliert. Um den Zähnen noch etwas mehr Lebendigkeit und Individualität zu verleihen, wurden Malfarben verwendet. Da für die fertige Arbeit keine Zahnfarbe vorgegeben war, wurden die Zähne von Farbe A2 auf Farbe A3,5 bemalt (Optiglaze color complete set, GC). Zum Schluss wurden die Modelle noch mit Sandpapier poliert. Außerdem wurde die Modellanalyse eingraviert und der Gips bis zum Funktionsrand bemalt und gelackt.

Dokumentation

Begleitend zur Wettbewerbsarbeit wurde eine Schritt-für-Schritt-Darstellung in Form einer Text-und-Foto-Dokumentation verfasst (Abb. 12). Dies war Teil der Aufgabenstellung und wurde von der Jury separat bewertet.

Fazit und Preisverleihung

Obwohl die Totalprothetik als wertvolle Patientenversorgung oftmals in Vergessenheit gerät und als Standardlösung abgetan wird, zeigt dieser Wettbewerb, dass die totale Prothetik sowohl funktionell und ästhetisch als auch besonders individuell auf den jeweiligen Patienten abgestimmt gestaltet werden kann. Auf künstlerischer Ebene ist einer solchen Qualitätsarbeit nach oben keine Grenze gesetzt.

Die einzelnen Wettbewerbspreise in unterschiedlichen Kategorien wurden im Juni 2018 am Candulor Stand auf der Bern Dental Messe in feierlichem Rahmen verliehen. Neben dem Preisgeld gab es für die drei Sieger einen Candulor Award. Außerdem erhielten viele Teilnehmer von Sponsoren gestiftete Sachpreise.

Ich freute mich, dass in diesem Azubi-Contest nicht nur meine Totalprothesen, sondern auch meine Dokumentation ausgezeichnet wurde.

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