Vom Abformlöffel zur Totalprothese

Totalprothesen stehen im besonderen Spannungsfeld zwischen patientengewünschter Ästhetik und Funktion. Da Patienten den Leidensweg des Zahnverlustes hinter sich haben, wünschen sie sich jetzt perfekt aussehende Zähne: in ihrer Vorstellung meist sehr hell und ebenmäßig-gerade. Behandler und Zahntechniker wissen aber, dass die „Lattenzaun-Architektur“ Totalprothesen sofort als künstlich entlarven würde. Deshalb ist es umso wichtiger, dass die Zähne sowie das nachgebildete Zahnfleisch natürlich erscheinen. Kompromisslos wichtig ist die Wiederherstellung der Kaufunktion und Phonetik im individuellen Gebiss, was aber die Patienten nicht unbedingt ansprechen, sondern stillschweigend voraussetzen. Hier lesen Sie einen Bericht über die Umsetzung, der diese Aspekte berücksichtigt.

Viele Patienten empfinden den Verlust ihrer Zähne als eine Verschlechterung ihrer Lebensqualität. Trotz verbesserter Prophylaxe in den vergangenen Jahrzehnten ging die Verlängerung des durchschnittlichen Lebensalters mit der Zunahme von parodontalen Erkrankungen, Schädigungen des Zahnhalteapparates und daraus resultierender Zahnlosigkeit einher. Dies zeigt, dass die Totalprothetik weiterhin ein wichtiges Arbeitsgebiet für Zahntechniker bleibt.

Klinischer Fall

Eine Patientin, 58-jährig, Nichtraucherin, stellte sich in der Praxis vor (Abb. 1). Die Anamnese ergab einen zufriedenstellenden gesundheitlichen Allgemeinzustand. Bei der klinischen Untersuchung stellte der Behandler Funktions- und Sprachprobleme fest, die die Ursachen für eine Verschlechterung ihrer sozialen Beziehungen waren. Die Patientin wünschte eine umfassende Wiederherstellung der stomatognaten Situation. Ziel der Versorgung war die Herstellung einer Totalprothese, die neben einer einwandfreien Funktion eine optimale Ästhetik bietet.

Situationsabformung und Funktionslöffel

In der Praxis werden Situationsabformungen überwiegend mit Alginat durchgeführt. Diese Erstabformungen müssen so weit in der Dimension ausgedehnt sein, dass der jeweilige Kiefer einschließlich des angrenzenden Weichgewebes erfasst wird. Danach werden im Dentallabor die Abformungen desinfiziert, in Höhe der späteren Funktionsränder mit Wachsleisten und zirkulär außen mit Plattenwachs aufgebaut. Im Unterkiefer wird zusätzlich der Zungenraum mit einer Wachsplatte abgedeckt (Abb. 2). So entstehen präzise und auch ästhetisch ansprechende Situationsmodelle (Abb. 3 und 4). Auf Wunsch des Behandlers werden anschließend Funktionslöffel nach der Methode von Professor Passamonti hergestellt. Zur Vorbereitung zeichnet der Techniker auf dem Gipsmodell mit einem blauen Stift die Umschlagfalten ein (Abb. 5). Die Löffelbegrenzung und die Stellen für die Kunststoffstopps (Tissue Stops) werden ebenfalls markiert (Abb. 6 und 7). Durch diese Stopps haben die Kunststoffbasen eine sichere Auflage auf den Kieferkämmen. Das ermöglicht die Abformung der Funktionsränder ohne Druck. Die Stopps werden vor der Korrekturabformung wieder entfernt. Bevor der Kunststoff für die Löffel angepasst wird, unterlegt der Techniker die Auflagefläche mit Wachs. Die Bereiche der Stopps spart er dabei aus (Abb. 8). Anschließend stellt er die individuellen Abformlöffel her (Abb. 9). Mit den üblichen klinischen Handgriffen kontrolliert der Behandler im Mund die ausreichende Ausdehnung der Abformungen. Zum Schutz der Funktionsränder der zukünftigen Prothese werden die Funktionsabformungen, wie zuvor die Situationsmodelle, an den Rändern mit Wachs aufgebaut, bevor die Modelle aus einem Superhartgips Typ IV erstellt werden (Abb. 10).

Bissnahme und Gesichtsbogenübertragung

Zur Herstellung der Bissschablonenbasen kommt lichthärtender Kunststoff zum Einsatz. Für eine kontrollierte Kontraktion des Materials wird dieser Vorgang in mehreren Schritten ausgeführt (Abb. 11 bis 13). Für die Basisplatte zur Gesichtsbogenübertragung wird der gleiche lichthärtende Kunststoff verwendet. Eine retentive Oberfläche sorgt für die Haftung der Basis an der Bissgabel (Abb. 14). Die intraorale Registrierung erfolgt mit Bisswällen (vgl. Abb. 12 und 13) und die extraorale mit dem Gesichtsbogen (Abb. 15).

Im ersten Schritt der Modellmontage wird das OK-Modell mithilfe eines Gesichtsbogens in den SAM-Artikulator übertragen und dort montiert (Abb. 16). Die vom Behandler mithilfe der Bissschablonen ermittelte Kieferrelation dient der Montage des UK-Modells im Artikulator. Sorgfältig werden die zentrischen und exzentrischen Bewegungen im Artikulator durch Exkursionsbewegungen des Unterkiefers simuliert und für die Planung der Totalprothesen ausgewertet. Es wird entschieden, Prothesen in bilateral balancierter Okklusion aufzustellen.

Auswahl der Konfektionszähne

Auf Basis der Messungen, die der Behandler auf den Wachswällen der Bissschablonen eingezeichnet hat, sucht der Techniker die passende Frontzahngarnitur aus und ermittelt die Länge der einzelnen Zähne. Die Wahl fiel auf die Vitapan Plus Frontzähne. Ihr individueller Schneidekantenverlauf, die der Natur nachempfundenen Krümmungs- und Winkelmerkmale sowie die lebendige labiale Oberflächentextur lassen den Zahn im Mund wie einen natürlichen Zahn aussehen. Der approximale Verlauf unterstützt nicht nur eine natürliche Papillengestaltung, sondern ermöglicht dem Patienten, seinen Zahnersatz leicht und schonend zu reinigen. Die palatinale Ausformung der Zähne unterstützt eine Führung durch die Frontzähne und trägt zur besseren Phonetik bei.

Aufstellung der Frontzähne

Um die Markierungen auf den Bisswällen während der Aufstellung weiter nutzen zu können, entfernt der Techniker immer nur so viel Wachs vom Bisswall, wie für den aufgestellten Zahn erforderlich ist. So werden die Zähne nach und nach optimal positioniert (Abb. 17 und 18), bis alle Frontzähne aufgestellt sind (Abb. 19). Die Zähne 33 und 43 werden so aufgestellt, dass die Eckzähne im Oberkiefer mit ihren Palatinalflächen über die UK-Eckzähne gleiten, wodurch ein Diastema im Seitenzahnbereich vermieden wird. Dadurch wird ein angemessenes Verhältnis zwischen Overbite (frontaler Überbiss) und Overjet (sagittale Frontzahnstufe) erzielt (Abb. 20). Nach Bestimmung der Position der Zähne 33 und 43 werden die Zähne 31 und 41 der oberen mittleren Schneidezähne unter Berücksichtigung der Mittellinie aufgestellt (Abb. 21). In die entstandene Lücke werden die Zähne 32 und 42 eingepasst (Abb. 22). Die Komplettierung der Aufstellung erfolgt unter Berücksichtigung ästhetischer und funktionaler Aspekte (Abb. 23).

Erste Anprobe

Bei der ersten Anprobe prüft der Behandler die korrekte Position der Frontzähne unter phonetischen und ästhetischen Gesichtspunkten. In dieser Behandlungsphase ist ein Vertrauensverhältnis zwischen Zahnarzt und Patient besonders wichtig, um den Patienten in eine konstruktive Zusammenarbeit einzubinden. Es ist auch möglich, Wünsche des Patienten zu berücksichtigen, soweit sie nicht im Widerspruch zur vom Behandler bestimmten Funktion stehen (Abb. 24).

Aufstellung der Seitenzähne

Die Aufstellung der Seitenzähne erfolgt nach Prüfung aller okklusalen und ästhetischen Parameter im Sinne einer bilateral balancierten Okklusion. So fiel die Wahl der Seitenzähne auf Vita Lingoform. Durch die eindeutig reproduzierbare Zentrik und die sphärisch ineinandergreifenden Approximalflächen eignet sich der Vita Lingoform für alle Aufstellkonzepte. Aufgrund seiner Vielseitigkeit kann dieser Seitenzahn speziell in der Totalprothetik auch bei ungünstigen Kieferverhältnissen einer unerwünschten Kieferkammatrophie vorbeugen. Das Kauflächenrelief lässt sowohl Aufstellungen in Zahn-zu-Zahn- als auch für Zahn-zu-zwei-Zahn-Beziehungen zu. Dem Patienten bietet dieser Seitenzahn einen hohen Tragekomfort, denn er sorgt dafür, dass die Zunge ausreichend Platz hat und stellt darüber hinaus den äußerst wichtigen Wangenkontakt her.

Die Aufstellung beginnt mit Zahn 14, der mit beiden Höckern die Ebene des UK-Walls berührt. Zahn 15 hat nur mit seinem palatinalen Höcker Kontakt zum Wall, Zahn 16 mit dem mesio-palatinalen Höcker, sodass sich sowohl die Spee- als auch die Wilson-Kurve bilden (Abb. 25 und 26). In gleicher Weise wird die Gegenseite aufgestellt (Abb. 27 und 28). Nach Komplettierung des Oberkiefers erfolgt die Aufstellung der unteren Quadranten, ausgehend von Zahn 36 und unter Berücksichtigung des Angle-Schlüssels.

Die Zähne 35 und 34 stehen in einer Ein-zu-zwei-Zahn-Beziehung. Dabei ist darauf zu achten, dass die oberen Höcker in die Fissuren der unteren Zähne greifen (Abb. 29 und 30). Die Aufstellung des vierten Quadranten erfolgt in gleicher Weise (Abb. 31 und 32).

Zweite Anprobe

In der zweiten Anprobe überprüft der Behandler wiederum Zentrik, vertikale Dimension, Ästhetik und Phonetik, wobei auch das natürliche Aussehen und die Zusammenarbeit mit der Patientin ständig berücksichtigt werden. Im nächsten Arbeitsschritt wird die dorsale Begrenzung der OK-Prothesen festgelegt. Es werden Abdämmungsbereich und Gipsanteile, die auf dem Modell radiert werden sollen, bestimmt. Nach Einzeichnung der zu entfernenden Bereiche auf dem Modell erfolgt das Radieren von vorne nach hinten (Abb. 33 und 34).

Modellation des Zahnfleischs

Zur Erzielung einer optimalen Ästhetik wird viel Wert auf den Gingivalsaum des Zahnersatzes und die entsprechende Farbe gelegt. Vorab wird die Zahnfleischkontur modelliert mit dem Ziel, die Morphologie der Papillen und der Gingivalsäume möglichst natürlich wiederzugeben (Abb. 35 und 36). Die gleiche Modelliertechnik wird auch für die hinteren Prothesenschilde und die UK-Prothese angewandt. Mit einem Metallpinsel lässt sich eine orangenhautartige Textur erzielen (Abb. 37 und 38). Die in Wachs modellierten Prothesen werden nacheinander in Küvetten eingebettet, um die Remontage im Artikulator jeweils prüfen zu können (Abb. 39). Nach dem Ausbetten aus den Küvetten werden die Prothesen gereinigt und ausgearbeitet, dabei werden eventuelle Unreinheiten entfernt.

Die Prothesenschilde wirken wie natürlich durchblutetes Zahnfleisch, denn ihre Oberflächen sind anatomisch so ausmodelliert, als wären sie durchzogen von natürlichen Blutgefäßen (Abb. 40). Die Charakterisierung der Prothesenschilde erfolgt mit Komposit. Gezielt werden Kunstoffschichten entfernt und mit Kompositmassen ersetzt, um den Übergang zwischen Gingiva und Alveolarschleimhaut zu gestalten (Abb. 41 bis 43). Die Politur der Prothese erfolgt zweistufig: an der Poliermaschine und mit dem Handstück am Arbeitsplatz.

Fazit

Die ästhetischen Bewertungskriterien einer Vollprothese hängen vom Gesichtspunkt des Betrachters ab. Auch wenn sich der Verlust der natürlichen Zähne nicht rückgängig machen lässt, so können immerhin die negativen Auswirkungen auf das Lebensgefühl der Patienten abgemildert werden. Fast alle Patienten wünschen sich Zähne, die weiß, vollkommen gerade und ohne Defekte sind. Neben der Wiederherstellung der Kaufunktion sollten Behandler und Zahntechniker hingegen stets das Ziel verfolgen, Farbe, Oberflächenstruktur, Charakterisierungen und anatomische Modellation derart zu wählen, dass Zähne und Gewebe so natürlich und so echt wie möglich erscheinen (Abb. 44 bis 47) – selbstverständlich mit Rücksicht auf den Patientenwunsch.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: ZT Carlo Montesarchio

Bilder soweit nicht anders deklariert: ZT Carlo Montesarchio