Totalprothetik

Eine außergewöhnliche Lösung für einen außergewöhnlichen Patientenfall

Von Non-Okklusion zu Okklusion

Dass es möglich ist, einem Menschen bei angeborenen Einschränkungen durch die Zahntechnik schon in jungen Jahren etwas Lebensqualität zu schenken, zeigt unser Fall des 19-jährigen Niklas P. Eine schwere angeborene Anomalie führte bei ihm zu den nachfolgend beschriebenen Erkrankungen: Lippen-Kiefer-Spalte (beidseitig) und Kiefer-Gaumensegelspalte. Von Geburt an war von der Oberlippe bis zum Zäpfchen ein Spalt von ca. einem halben Zentimeter vorhanden, auch Lippen-Kiefer-Gaumensegelspalte, lat. cheilognathopalatoschisis, genannt. 19 Operationen wurden bei dem jungen Mann bereits durchgeführt, u. a. mit einem gefäßgestielten Interponat, zusätzlich noch eine „Anpassungs-OP“ mit einer für zwei Wochen angenähten Zunge. Zur Überbrückung der großen Gewebe- und Knochenschädigungen wurde ein autologes Transplantat aus körpereigenem Gewebe entnommen. Der Unterkiefer war normal entwickelt. Wichtig ist in diesem Zusammenhang auch, die psychosoziale Anamnese des jungen Mannes darzustellen. Aufgrund seiner genetischen Erkrankungen wurde er als Kind zum Außenseiter, der häufig von seinen Mitschülern gehänselt wurde. Schlechte Schulnoten, Sprachfehler, Essbeschwerden und viele Krankenhausaufenthalte prägten seine Kindheit.

Ursachen der Lippen-Kiefer- Gaumensegelspalte

Bereits in der 5.-7. Schwangerschaftswoche findet der erste Verschmelzungsprozess im Bereich der Kiemenbögen, Nasenwülste, Zwischenkiefersegmente sowie der vorderen Oberkieferwülste statt. Es folgt der zweite Verschmelzungsprozess in der 10.-12. Schwangerschaftswoche, bei dem sich sowohl der harte und der weiche Gaumen mit Gaumenfortsätzen als auch die hinteren Oberkieferwülste und das Zwischenkiefersegment ausbilden. Mit einer Auftrittshäufigkeit von 1:500 handelt es sich bei der Lippen-Kiefer- Gaumenspalte um eine der häufigsten angeborenen Fehlbildungen. Jedoch führen im Gegensatz zu den noch nicht bis ins Detail erforschten endogenen, genetischen Ursachen auch exogene Einflüsse zu dieser Anomalie. Als beeinflussbare Faktoren seitens der Mutter sind v. a. das Rauchen und Alkoholmissbrauch zu nennen. Weiterhin können Sauerstoffmangel, Mangel an Folsäure, ionisierende Strahlung, Erkrankung der Mutter z. B. an Röteln, Einnahme von Hydantoin-Medikamenten (Antiepileptikum) oder intrauterine Blutungen als Ursachen genannt werden. In unserem Fall ist die Genetik ursächlich, bereits der Vater hatte eine einseitige Lippen-Kiefer-Spalte, die sich allerdings bei unserem Patienten bis hin zu einer beidseitigen Lippen-Kiefer-Gaumensegelspalte entwickelte.

Die Ausgangssituation

Aufgrund des Defektes sind beim hier vorgestellten Patienten (Abb. 1 u. 2) die Zähne 13, 12, 11 und 21 genetisch nicht angelegt (Abb. 3 u. 4). Der 19-Jährige trug eine insuffiziente OK-Prothese, die lediglich mit KFO-Bändern an den 7ern befestigt war und dort einklickte. Die Prothese liegt vor den Frontzähnen (Abb. 5 u. 6), durch den hypertonen Mundringmuskel wurde sie ständig heruntergedrückt. Der Patient versuchte, mit der Zunge die Prothese hochzuhalten, das führte sowohl beim Sprechen als auch beim Essen zu erheblichen Beeinträchtigungen (Abb. 7 u. 8). Die Klammerdrähte rasteten nur in die KFO-Schlösser an den Zähnen 17 und 27 ein (Abb. 9 u. 10). Ein extrem schlechter Halt und nasales Sprechen waren die Folge. Obwohl die Prothese weit oral ausgeführt war, steht die Oberlippe hinter der Unterlippe (Abb. 11 u. 12).

  • Abb. 1 u. 2: Der Patient ohne Prothese nach 19 Operationen mit abgesenktem Biss und entzündeten Mundwinkeln. Bildquelle für alle Bilder: © Dental-Studio Hamburg
  • Abb. 3 u. 4: Oral- und Frontansicht: Nicht angelegte Frontzähne, gut erkennbar der Defekt im Gaumen.
  • Abb. 1 u. 2: Der Patient ohne Prothese nach 19 Operationen mit abgesenktem Biss und entzündeten Mundwinkeln. Bildquelle für alle Bilder: © Dental-Studio Hamburg
  • Abb. 3 u. 4: Oral- und Frontansicht: Nicht angelegte Frontzähne, gut erkennbar der Defekt im Gaumen.

  • Abb. 5: Ausgangssituation. Es fehlen die Zähne 13, 12, 11, 21. Die insuffiziente Prothese hielt lediglich mit Hilfe von KFO-Bändern an den 7ern.
  • Abb. 6: Ist-Situation: originaler Frontzahnbogen des Patienten mit vorgelagertem Frontzahnbogen der Prothese.
  • Abb. 5: Ausgangssituation. Es fehlen die Zähne 13, 12, 11, 21. Die insuffiziente Prothese hielt lediglich mit Hilfe von KFO-Bändern an den 7ern.
  • Abb. 6: Ist-Situation: originaler Frontzahnbogen des Patienten mit vorgelagertem Frontzahnbogen der Prothese.

  • Abb. 7 u. 8: Non-Okklusion – keine Kaufunktion vorhanden. Der Patient hat lediglich auf den 7ern okklusalen Kontakt. In Regio 17, 27 befinden sich die KFO-Bänder/-Schlösser.
  • Abb. 9 u. 10: Bisherige Prothese, gut erkennbar die KFO-Drähte im Bereich der hinteren Molaren 17 und 27.
  • Abb. 7 u. 8: Non-Okklusion – keine Kaufunktion vorhanden. Der Patient hat lediglich auf den 7ern okklusalen Kontakt. In Regio 17, 27 befinden sich die KFO-Bänder/-Schlösser.
  • Abb. 9 u. 10: Bisherige Prothese, gut erkennbar die KFO-Drähte im Bereich der hinteren Molaren 17 und 27.

  • Abb. 11: Fast 1,5 cm steht die Oberlippe hinter der Unterlippe.
  • Abb. 12: Mundsituation im Schlussbiss auf dem Modell: Der obere Zahnbogen steht fast 1,5 cm hinter dem unteren Zahnbogen.
  • Abb. 11: Fast 1,5 cm steht die Oberlippe hinter der Unterlippe.
  • Abb. 12: Mundsituation im Schlussbiss auf dem Modell: Der obere Zahnbogen steht fast 1,5 cm hinter dem unteren Zahnbogen.

Im Schlussbiss hatte der Patient lediglich okklusalen Kontakt auf den 7ern. Essen war mit der Prothese nur sehr schwer möglich, da keine Kaufunktion vorhanden war und die Prothese nicht ruhig lag. Die starken Vernarbungen der Oberlippe führten zu einer ausgeprägten hypertonen Oberlippen- und Mundringmuskulatur sowie einer beeinträchtigten Phonetik, die durch den offenen Gaumen zu einer nasalen Aussprache führte.

Herausforderung Funktion

Ziel war die Herstellung der Kaufunktion, Phonetik und Ästhetik. Dabei stießen wir auf mehrere Probleme. Zum einen ging es um die Halte- und Stützvorrichtungen und zum anderen um die Materialauswahl. Für einen klassischen Klammermodellguss lagen nicht ausreichend Befestigungsmöglichkeiten vor, da im Bereich der bukkalen Klammerarme die Platzierung der späteren Kunststoffzähne geplant war. Außerdem wäre ein hoher CoCrMo- Materialeinsatz notwendig gewesen, um den Defekt im Gaumen zu schließen. Dies hätte ein nicht mehr tragbares Gewicht zur Folge gehabt. So fiel die Materialentscheidung aufgrund der mechanischen Eigenschaften und der geringeren Dichte auf PEEK (Polyetheretherketon). Im Verhältnis zu CoCrMo (8,3 g/cm³) liegt die Dichte bei 1,32 g/cm³. Das Material besticht durch sehr gute Gleiteigenschaften, hohe Steifigkeit bei niedrigem Gewicht und hohe Elastizität durch ein niedriges E-Modul. Ergänzend dazu liefern sowohl die gute Verträglichkeit als auch die Plaqueresistenz Argumente für diesen thermoplastischen Kunststoff.


Die prothetische Umsetzung in Bildern

  • Abb. 13: Situation auf dem Modell. Gut erkennbar die KFO-Bänder und die KFO-Schlösser regio 16,17, in die die alte Prothese einrastete.
  • Abb. 14: Visueller Verschluss des Defektes und gescanntes Modell. Das Loch wurde vorsorglich mit Zweikomponenten-Knetsilikon Picodent GUM geschlossen bzw. ausgeblockt, da noch nicht vorhersehbar war, wie erfolgreich die noch ausstehenden Operationen zum Defektverschluss verlaufen würden. Damit wir genügend Platz haben, gingen wir nicht zu sehr in den Defekt, um eventuell nach der Operation die Prothese von basal kürzen zu können. Verschiedene Zeichnungen am Gaumen sind sichtbar.
  • Abb. 13: Situation auf dem Modell. Gut erkennbar die KFO-Bänder und die KFO-Schlösser regio 16,17, in die die alte Prothese einrastete.
  • Abb. 14: Visueller Verschluss des Defektes und gescanntes Modell. Das Loch wurde vorsorglich mit Zweikomponenten-Knetsilikon Picodent GUM geschlossen bzw. ausgeblockt, da noch nicht vorhersehbar war, wie erfolgreich die noch ausstehenden Operationen zum Defektverschluss verlaufen würden. Damit wir genügend Platz haben, gingen wir nicht zu sehr in den Defekt, um eventuell nach der Operation die Prothese von basal kürzen zu können. Verschiedene Zeichnungen am Gaumen sind sichtbar.

  • Abb. 15: Über das Softwaretool wurden die prothetischen und anatomischen Äquatoren der Zähne dargestellt, um festzustellen, wo die Prothese optimal einrastet und den besten Halt in der Ruhelage, beim Kauen und Sprechen bietet.
  • Abb. 16: Festlegung der Einschubrichtung: Die Basis endet an allen Zähnen 1 mm in der Infrawölbung (violetter Bereich), sodass sowohl labial/bukkal als auch palatinal Friktion entsteht.
  • Abb. 15: Über das Softwaretool wurden die prothetischen und anatomischen Äquatoren der Zähne dargestellt, um festzustellen, wo die Prothese optimal einrastet und den besten Halt in der Ruhelage, beim Kauen und Sprechen bietet.
  • Abb. 16: Festlegung der Einschubrichtung: Die Basis endet an allen Zähnen 1 mm in der Infrawölbung (violetter Bereich), sodass sowohl labial/bukkal als auch palatinal Friktion entsteht.

  • Abb. 17: Per Software-Schritt überlagerte („gematchte“) Wachsaufstellung.
  • Abb. 18: Virtuelle Konstruktion der Basis aus PEEK-Material mit gematchter Wachsaufstellung. Ziel war es, den Defekt mit der Prothese zu schließen, jedoch genügend Platz zu belassen, damit die Prothese auch nach dem chirurgischen Gaumenschluss weiter verwendet werden kann.
  • Abb. 17: Per Software-Schritt überlagerte („gematchte“) Wachsaufstellung.
  • Abb. 18: Virtuelle Konstruktion der Basis aus PEEK-Material mit gematchter Wachsaufstellung. Ziel war es, den Defekt mit der Prothese zu schließen, jedoch genügend Platz zu belassen, damit die Prothese auch nach dem chirurgischen Gaumenschluss weiter verwendet werden kann.

  • Abb. 19: PEEK-Basis mit palatinaler Ausbuchtung.
  • Abb. 20a u. b: Fertig konstruierte PEEK-Basis.
  • Abb. 19: PEEK-Basis mit palatinaler Ausbuchtung.
  • Abb. 20a u. b: Fertig konstruierte PEEK-Basis.

  • Abb. 21: Virtuelle PEEK-Basis von basal.
  • Abb. 22: Gefräste PEEK-Basis von basal.
  • Abb. 21: Virtuelle PEEK-Basis von basal.
  • Abb. 22: Gefräste PEEK-Basis von basal.

  • Abb. 23 u. 24: PEEK-Basis (virtuell/gefräst).
  • Abb. 25 u. 26: Fertiggestellte OK-Prothese.
  • Abb. 23 u. 24: PEEK-Basis (virtuell/gefräst).
  • Abb. 25 u. 26: Fertiggestellte OK-Prothese.

  • Abb. 27: Der Zahnersatz wurde als Kombination aus CAD/CAM und herkömmlicher Zahntechnik gefertigt – PEEKgefräste Basis mit in Wachs aufgestellten Kunststoffzähnen. Fertigstellung mit klassischer Vorwalltechnik.
  • Abb. 28: Da die weiße PEEK-Basis beim Sprechen, bei weiter Mundöffnung und vor allem beim Lachen sichtbar war, wurde sie auf Wunsch des Patienten nachträglich mit gingivafarbenem Prothesenkunststoff abgedeckt.
  • Abb. 27: Der Zahnersatz wurde als Kombination aus CAD/CAM und herkömmlicher Zahntechnik gefertigt – PEEKgefräste Basis mit in Wachs aufgestellten Kunststoffzähnen. Fertigstellung mit klassischer Vorwalltechnik.
  • Abb. 28: Da die weiße PEEK-Basis beim Sprechen, bei weiter Mundöffnung und vor allem beim Lachen sichtbar war, wurde sie auf Wunsch des Patienten nachträglich mit gingivafarbenem Prothesenkunststoff abgedeckt.

  • Abb. 29: Fertige Prothese in situ.
  • Abb. 30: Zentrische Okklusion.
  • Abb. 29: Fertige Prothese in situ.
  • Abb. 30: Zentrische Okklusion.

  • Abb. 31a u. b: Links der Patient im Profil ohne Prothese (vgl. Abb. 11), rechts mit neuer Prothese. Weitere OPs sollen folgen, um den Muskeltonus zu entspannen.
  • Abb. 32: Mit der neuen Prothese zeigt sich der Patient glücklich.
  • Abb. 31a u. b: Links der Patient im Profil ohne Prothese (vgl. Abb. 11), rechts mit neuer Prothese. Weitere OPs sollen folgen, um den Muskeltonus zu entspannen.
  • Abb. 32: Mit der neuen Prothese zeigt sich der Patient glücklich.

Fazit und Ausblick

Nach 9 Monaten Tragezeit ergab die Kontrolle: Erstmals in seinem Leben hat der Patient eine Kaufunktion, keine nasale Aussprache und ein harmonisches Lächeln mit sichtbaren Frontzähnen. Drei bis vier weitere OPs sind noch notwendig, um den Defekt im Gaumen zu schließen, danach sind ästhetische Operationen geplant.

Danksagung

Für die gute Zusammenarbeit bedanken wir uns sehr bei Zahnarzt Dr. Andreas Tioka, Hamburg.

Ein herzliches Dankeschön geht auch an ZT Cindy Schönfeld (Dental-Studio Hamburg DSH GmbH) und ZT Julius Dietrich (RODENT Rostocker Dentallabor GmbH), ohne deren Engagement die Arbeit nicht entstanden wäre. Cindy Schönfeld war für die Wachsaufstellung und die Kunststoffumsetzung verantwortlich, Julius Dietrich für die CAD/CAM-Konstruktion und -Umsetzung.

Verwendete Materialien

  • Materialien, Hard- und Software.
  • Materialien, Hard- und Software.

weiterlesen
Näheres zum Autor des Fachbeitrages: ZTM Hendrik Schnoor


Das könnte Sie auch interessieren:

Besuchen Sie uns doch mal auf unserer Facebookseite! Wir freuen uns über jeden Like und sind gespannt auf Anregungen, Kommentare, Kritik und Ideen für neue Themen!

Hier geht's direkt zur Seite