Werkstoffe

Fokus: herausnehmbarer Zahnersatz

Zulassung ist nicht gleich Indikation

Konsequenz von nicht abgestützten Drahtklammerprothesen: abgesunkene Prothesensättel.
Konsequenz von nicht abgestützten Drahtklammerprothesen: abgesunkene Prothesensättel.

Die zunehmende CAD/CAM-Verarbeitung in der dentalen Technologie führt nach wie vor dazu, dass neue Werkstoffe entwickelt und auf den Markt gebracht werden. Grund dafür sind meist die „2 großen K“: Komfort und Kosmetik. Diese sollen für den Patienten verbessert werden. Ein Anliegen, das grundsätzlich nicht verkehrt ist. Allerdings darf es nicht dazu führen, dass der hippokratische Grundsatz des „nil nocere“ – des Nichtschadens – verletzt wird. Denn dass ein Werkstoff den Anforderungen nach dem Medizinproduktegesetz genügt, heißt nicht, dass er auch die Indikationen für eine gewünschte Anwendung erfüllt.

Die Indikationsstellung von neuen Werkstoffen und Verfahren obliegt der Wissenschaft. Unter dem Dach der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund und Kieferheilkunde sind eine Vielzahl von weiteren wissenschaftlichen Fachgesellschaften vereint, die aus klinischen Studien und werkstoffkundlichen Untersuchungen die Eignung neuer Therapiekonzepte am Patienten überprüfen. Für die Zahntechnik und Prothetik ist die Deutsche Gesellschaft für Prothetische Zahnmedizin und Biomaterialien (vormals: DGZPW) zuständig, die Leitlinien, Stellungnahmen und Empfehlungen nach dem Stand der Wissenschaft veröffentlicht.

Danach richtet sich unter anderem auch die Studentenausbildung an den Universitäten. Für den herausnehmbaren Zahnersatz sei an dieser Stelle auf Therapiegrundsätze und grundlegende Richtlinien hingewiesen, die auch im Streitfalle bei gerichtlichen Auseinandersetzungen maßgeblich sind.

Parodontal-gingivale Lagerung und das Konzept der starren Abstützung

  • Abb. 1: Belastungsdiagramm verschieden gelagerter Prothesen nach Strack.

  • Abb. 1: Belastungsdiagramm verschieden gelagerter Prothesen nach Strack.
    © Prof. Dr. Peter Pospiech
Grundsätzlich muss der herausnehmbare Zahnersatz auf den noch vorhandenen Restzähnen abgestützt werden, um eine parodontal-gingivale Lagerung zu erreichen. Damit sollen die zahnlosen Alveolarfortsätze entlastet und die Dynamik des Prothesensattels eingeschränkt werden. Zudem steigt die Lastaufnahmefähigkeit der Teilprothese und damit verbessert sich die Kaufähigkeit des Patienten (Abb. 1).

  • Abb. 2: Konsequenz von nicht abgestützten Drahtklammerprothesen: abgesunkene Prothesensättel.

  • Abb. 2: Konsequenz von nicht abgestützten Drahtklammerprothesen: abgesunkene Prothesensättel.
    © Prof. Dr. Peter Pospiech
Ein nicht abgestützter Prothesensattel ohne Kraftverteilung auf die noch vorhandenen Nachbarzähne kann langfristig zu Druckatrophie des zahnlosen Knochens führen, da die Dynamik des Prothesensattels – früher oft „Reiten der Prothese“ genannt – punktuelle Lastspitzen verursacht, die den Knochenabbau beschleunigen (Abb. 2). Dieses Konzept der starren Abstützung ist mit flexiblen Prothesenkunststoffen kaum realisierbar, da der Kaudruck eher eine Verformung des Prothesenkörpers als eine achsengerechte Kraftweiterleitung auf die vorhandenen Parodontien der Zähne bewirkt. Aus diesem Grunde sind Prothesen aus flexiblen Werkstoffen nur in ausgewählten Situationen indiziert, wie z.B. einer Mundöffnungseinschränkung bei Sklerodermie oder auch bei Tumorpatienten, bei denen primär die Ästhetik zur Aufrechterhaltung der Gesellschaftsfähigkeit im Vordergrund steht.

Parodontalprophylaktische Gestaltung

  • Abb. 3: Formel zur Berechnung der Klammerhaftkraft.

  • Abb. 3: Formel zur Berechnung der Klammerhaftkraft.
    © Prof. Dr. Peter Pospiech
Klammern sollen eine Retentionskraft von ca. 5–10 N erreichen. Diese sichert zum einen eine gute Lagestabilität und zum anderen eine ebenso gute Ausgliederbarkeit. Die Klammerkraft wird nach der folgenden Formel berechnet F= (E x d x u)/I (Abb. 3).

Dabei spielen Elastizitätsmodul, Unterschnittstiefe, Klammerlänge und Profildicke eine Rolle. Bei CoCrMo-Legierungen haben wir ein E-Modul von ca. 200 GPa, bei flexiblen Kunststoffen dagegen nur von 2 GPa.

Um dieselbe Kraft zu erreichen, muss in der Formel das Produkt über die anderen Faktoren ausgeglichen werden – d.h. letztendlich über die Materialstärke, da Klammerlänge und Unterschnittstiefe anatomisch begrenzt sind. Eine zu große Materialstärke führt aber zu deutlichen Überkonturierungen und parodontalhygienisch ungünstiger Gestaltung, weil die Plaqueanlagerung potenziell erhöht und die Selbstreinigungseffizienz verringert ist, was mittelfristig die Schädigung der betreffenden Zähne zur Folge haben kann.

Schutz vor Aspiration und Verschlucken

  • Abb. 4: Interimsversorgung zum Ersatz des Zahnes 12 mittels einer Tiefziehschiene.

  • Abb. 4: Interimsversorgung zum Ersatz des Zahnes 12 mittels einer Tiefziehschiene.
    © Prof. Dr. Peter Pospiech
Herausnehmbarer Zahnersatz muss eine gewisse Mindestgröße erreichen, da sich bei ungewolltem Lösen, wie etwa durch klebrige Nahrung, die Gefahr des Verschluckens oder sogar der Aspiration ergibt. Deshalb sind als „Flipper“ oder „Spinne“ bezeichnete Prothesen kontraindiziert. Die provisorische Versorgung von Einzelzahnlücken kann auch relativ preiswert und bewährt mittels einer Schiene aus einem Polycarbonat und eingesetztem Pontic erfolgen (Abb. 4).

Fazit

Aus der Tatsache, dass sich auf dem Markt Produkte befinden, die formal zugelassen sind, lässt sich keine Indikation ableiten. Die Indikationsvorgaben stammen von den wissenschaftlichen Gesellschaften. Alles andere sind Anwendungen, die auf eigene Gefahr letztlich vom einzelnen Zahnarzt verantwortet werden müssen.

Im Streitfall wird auf die Leitlinien der Fachgesellschaften zurückgegriffen. So ist es letztlich wie im Straßenverkehr: Man kann zwar ohne Gurt fahren, muss im Zweifelsfalle aber selbst die Konsequenzen tragen.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Prof. Dr. Peter Pospiech