Beispielhafte Honorierung von anspruchsvollen prothetischen Leistungen bei komplexen Zahnersatz-Versorgungen

Im Zahntechnik-Magazin, Heft 3/2013, Seite 96ff und Heft 4/2013, Seite 198ff, stellte Zahntechniker Axel Mühlhäuser den Fall einer Patientin vor, die eine vollverblendete Teleskopbrücke auf drei Implantaten und sechs natürlichen Stümpfen erhielt. Aufgrund einer starken Implantatneigung und eines supragingival liegenden Implantat-Randbereichs gestaltete sich die Umsetzung für das Labor aufwendig. Anhand der Fallbeschreibung hat der Autor beispielhaft dokumentiert, wie auch unter erschwerten Bedingungen eine anspruchsvolle prothetische Versorgung verwirklicht werden kann. Nachfolgend wird eine Abrechnungsmöglichkeit aufgezeigt, die auf diesem Fall basiert.

 

 

 

 

Abrechnung – die vollverblendete Teleskopbrücke

Die richtige Abrechnung von zahntechnischen Leistungen ist aufgrund fest verankerter Leistungsbeschreibungen eigentlich recht einfach. Kennen wir den Zahnstatus und bekommen wir dazu vom Zahnarzt eine genaue Anforderung der zu gestaltenden Prothetik, so sind wir an sich schnell in der Lage, eine Kostenvorschau oder sogar einen Kostenvoranschlag zu erstellen. Bei sehr vielen Aufträgen hat sich die Erstellung von Kostenvoranschlägen, die später dem Auftrag zugrunde gelegt werden, durchgesetzt. Sie dienen der Zahnarztpraxis dazu, die Heil- und Kostenpläne für ihre Patienten zu erstellen und gleichzeitig werden sie genutzt, um im dentalen Wettbewerb eine Kostenvorschau und einen Kostenvergleich unterschiedlicher Technologien sowie verschiedener Anbieter zu ermöglichen.

Die Erstellung solcher komplexer Kostenvoranschläge nimmt einen großen Zeitanspruch innerhalb der Verwaltung eines Labors ein. Aber auch in der Zahnarztpraxis ist diese Verwaltungsarbeit heute mit einem beträchtlichen Zeitaufwand gekoppelt. Abrechnungsrichtlinien und die Erstellung der Heilund Kostenpläne sowie die Anträge für die privaten Versicherer stellen auch hier einen großen Aufwand dar. Dem Patienten die Kostenstrukturen zu erklären und die für ihn tatsächlichen Beträge seiner Zuzahlung neben den Kassenansprüchen sichtbar zu machen, ist heute in jeder Zahnarztpraxis eine Hauptaufgabe.

Daher wird im Vorfeld einer tatsächlichen Leistungserbringung in einem Labor die Fixierung der Kosten von Zahnmedizin und Technik genau ausgezirkelt. Der Patient erfährt in der Regel sehr detailliert, welche Kosten auf ihn zukommen. Darüber hinaus ist der Versuch, weitere private Leistungen dem Patienten anzubieten, in der Regel mit medizinischen und technischen Mehrkosten verbunden. Genau diese Entscheidungen der Patienten, über die in ihrer gesetzlichen Versicherung hinausgehenden Ansprüche versorgt zu werden, verändern die Abrechnungsregeln dieser Dienstleistungen, da hierfür nicht die Bema und die BEL Abrechnungsrichtlinien angewendet werden dürfen, sondern die Leistungsbeschreibungen der BEB, PLZ und der GOÄ einzusetzen sind.

Damit hat der Kostenvoranschlag des Dentallabors eine gewichtige Rolle in der Fixierung der Leistungen für die Abrechnung in der Rechnungserstellung. Dieses im Kostenvoranschlag enthaltene Umsetzungskonzept muss sich zwangsläufig auch in der Rechnungserstellung widerspiegeln. Zahntechniker sind als Individualisten häufig dabei, die ihnen übertragenen Aufträge mit sehr viel zeitlichem Engagement und erhöhtem Materialeinsatz zu erschaffen. Aber nicht der zeitlichen Aufwand der Prothetik wird bezahlt: Das Zahlungsziel ist die Rechnung, die dieser Arbeit beigefügt wird. Dabei wird häufig eine Reihe von Arbeitsabläufen in die Schaffensphase integriert, die so nicht in der zahntechnischen Abrechnung berücksichtigt werden. Hier können schnell die Kosten der perfekten Prothetik über die tatsächliche Abrechnungsposition geführt werden.

Dieses Desaster hat ein negatives betriebswirtschaftliches Ergebnis zur Folge und ist damit häufig die Ursache für einen fehlenden break-even point. Deshalb ist es sehr sinnvoll, den Überblick zu haben, ab wann sich bei einer Auftragsabwicklung der Erlös und die Kosten einer Produktion decken und somit weder Verlust noch Gewinn erwirtschaftet werden. Auch der Anspruch, mit seiner Leistung einen vernünftigen finanziellen Gewinn zu erzielen, ist absolut legitim.

Da in der Zahntechnik die Abrechnung der Leistungen nach einem Leistungskatalog erfolgt und dieser in festen Abwicklungsstufen eines Herstellungskonzeptes verankert ist, können zusätzlich erbrachte Leistungen häufig nicht abgerechnet werden. Die Kosten solcher Maßnahmen muss aber jeder Unternehmer irgendwie in die möglichen Abrechnungsregeln integrieren.

Natürlich gibt es in der Zahntechnik eine Reihe von Varianten, die zu einer Leistungsbeschreibung benutzt werden können und somit auch die Möglichkeit einer differenzierten Leistungsabrechnung. Aber nicht alle Positionen einer Abrechnung werden von den Zahnärzten und vor allem von den Krankenkassen und den privaten Versicherern so akzeptiert. Diese Beschneidung von Leistungen führt dann meistens zu unschönen Auseinandersetzungen über die Abrechnung und die darin verborgene Qualität einer Leistung. Wiederholungsschritte und Kontrollmaßnahmen werden häufig nicht adäquat in der Planungsphase einkalkuliert und können dann auch nicht in der Rechnungserstellung berücksichtigt werden.

Sobald eine prothetische Versorgung in die privatzahnärztliche Abrechnung übergeht (gleichartige und andersartige Versorgungen), wird die zahntechnische Abrechnung teilweise oder ganz nach der BEB (Bundeseinheitliche Benennungsliste für zahntechnische Leistungen) vorgenommen. Diese bietet einen ganz entscheidenden Vorteil gegenüber der GKV-Laborliste (BEL II): Zum einen ist in der BEB die Preisgestaltung der einzelnen Leistung jedem Zahntechniker, gemessen an seinem tatsächlichen Aufwand, selbst überlassen und zum anderen können nicht in der BEB aufgeführte Leistungen/Arbeitsschritte individuell ergänzt werden. In diesen Fällen ist eine adäquate Honorierung theoretisch gut möglich.

Diese Möglichkeit der differenzierten Abrechnung von zahntechnischen Leistungen führt allerdings manchmal für den Patienten zu Erstattungsschwierigkeiten seitens seiner Kostenträger. Nicht alle Positionen einer Abrechnung werden immer von den privaten Versicherern und Beihilfestellen vollständig akzeptiert. In solchen Fällen ist immer ein Hinweis auf die Erfordernis der privatzahnärztlichen Gebührenordnung (GOZ 2012) im § 9, der die Berechnung der zahntechnischen Leistungen regelt, gegenüber den Patienten und Kostenerstattern hilfreich:

Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) vom 01.01.2012

§ 9 Ersatz von Auslagen für zahntechnische Leistungen

1. Neben den für die einzelnen zahnärztlichen Leistungen vorgesehenen Gebühren können als Auslagen die dem Zahnarzt tatsächlich entstandenen angemessenen Kosten für zahntechnische Leistungen berechnet werden, soweit diese Kosten nicht nach den Bestimmungen des Gebührenverzeichnisses mit den Gebühren abgegolten sind.

Solange die „Ortsüblichkeit“ also bei der Preisgestaltung nicht überschritten wurde, muss eine Versicherung auch die Kosten in vorgenommenem Umfang erstatten – es sei denn, die vertragliche Vereinbarung zwischen Patient und Versicherung sieht etwas anderes vor (hauseigene Sachkostenlisten et cetera). Dieses stellt dann allerdings ein Problem zwischen Patient und Erstatter dar, das keinen Einfluss auf die tatsächliche Rechnungsstellung durch Zahnarzt/Zahntechniker haben kann.

Weitere, auch für den Zahntechniker wichtige Regelungen, erhält der § 9 hinsichtlich der zahntechnischen Leistungen unter Punkt 2:

2. Der Zahnarzt hat dem Zahlungspflichtigen vor der Behandlung einen Kostenvoranschlag des gewerblichen oder des praxiseigenen Labors über die voraussichtlich entstehenden Kosten für zahntechnische Leistungen anzubieten und auf dessen Verlangen in Textform vorzulegen, sofern die Kosten insgesamt voraussichtlich einen Betrag von 1.000 Euro überschreiten. Für Behandlungen, die auf der Grundlage eines Heil- und Kostenplans für einen Behandlungszeitraum von mehr als zwölf Monaten geplant werden, gilt Satz 1 nur, sofern voraussichtlich bereits innerhalb eines Zeitraums von sechs Monaten Kosten von mehr als 1.000 Euro entstehen. Der Kostenvoranschlag muss die voraussichtlichen Gesamtkosten für zahntechnische Leistungen und die dabei verwendeten Materialien angeben. Art, Umfang und Ausführung der einzelnen Leistungen, Berechnungsgrundlage und Herstellungsort der zahntechnischen Leistungen sind dem Zahlungspflichtigen auf Verlangen näher zu erläutern. Ist eine Überschreitung der im Kostenvoranschlag genannten Kosten um mehr als 15 vom Hundert zu erwarten, hat der Zahnarzt den Zahlungspflichtigen hierüber unverzüglich in Textform zu unterrichten.

Hier ist eine gute Kommunikation zwischen Zahntechniker und Praxis wichtig, um diese gesetzlichen Anforderungen gewährleisten zu können. Nachfolgend stellen Ihnen Zahntechniker Uwe Koch und ZMV Sabine Schröder die Abrechnungsmöglichkeiten der zahntechnischen wie auch der zahnärztlichen Leistungen vor, die im oben genannten Artikel des Zahntechnikers Axel Mühlhäuser beschrieben sind. Die Abrechnungsvorschläge orientieren sich an der im Beitrag vorgestellten Versorgung, die dennoch losgelöst von der wirklichen Leistung des Autors dargestellt werden und sich somit unter Umständen nicht komplett mit der tatsächlichen Abrechnung des Autors decken. 

Zahntechnisches Abrechnungsbeispiel einer vollverblendeten Teleskopbrücke auf drei Implantaten und sechs natürlichen Stümpfen

Die Abrechnungshinweise (zahntechnisch) sind von dem Autor Uwe Koch nach ausführlicher Recherche erstellt worden. Gegebenenfalls können weitere Leistungen hinzukommen. Eine Haftung und Gewähr wird jedoch ausgeschlossen.

Zahnärztliches Abrechnungsbeispiel einer vollverblendeten Teleskopbrücke auf drei Implantaten und sechs natürlichen Stümpfen

Die Rehabilitation eines teilbezahnten Oberkiefers mit einer teilweise implantatgetragenen Teleskopbrücke ist Gegenstand des oben genannten Beitrages des Zahntechnikers Axel Mühlhäuser. Welche Abrechnungsmöglichkeiten von zahnärztlicher Seite bestehen hier?

Moderne Behandlungskonzepte erfordern eine genaue Einschätzung der berechenbaren Gebührenziffern. Aufgrund der Implantatbeteiligung an der Versorgung liegt hier nach dem Festzuschusssystem der gesetzlichen Krankenversicherung ein andersartiger Behandlungsfall vor, das heißt sowohl die zahnärztliche als auch die zahntechnische Berechnung erfolgt nach GOZ 2012 beziehungsweise BEB. Auch die funktionsanalytischen Leistungen werden beim GKV-Patienten nach GOZ berechnet. Mögliche Begleitleistungen außerhalb der prothetischen Leistungen werden beim GKV Patienten nach BEMA berechnet. Wenn man davon ausgeht, dass alle noch vorhandenen Zähne im Oberkiefer erkrankt, aber erhaltungswürdig sind, würden sich aus der Situation für den Oberkiefer folgende Festzuschüsse ergeben:

 

Der GKV-Patient muss generell vor Behandlungsbeginn für die privaten Leistungen mit einer entsprechenden Vereinbarung gemäß §4 (5) BMV-Z beziehungsweise §7 (7) EKVZ aus dem gesetzlichen Vertrag losgelöst werden. Durch diese Loslösung des GKV-Patienten ist die Abrechnungsgrundlage für die Leistung dann die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ).

Eine weitere Empfehlung: Die Höhe des Steigerungsfaktors der GOZ-Gebührenziffern sollte nach § 5 Abs. 2 GOZ angemessen bestimmt werden. In besonders aufwendigen Fällen kann für die Überschreitung des 3,5-fachen Satzes vor Behandlungsbeginn nach § 2 Abs. 1 und 2 GOZ sowohl mit dem privat versicherten als auch dem gesetzlich versicherten Patienten eine abweichende Vereinbarung über die Höhe der Vergütung getroffen werden.

Die Abrechnungshinweise (zahnärztlich) sind von der Autorin Sabine Schröder nach ausführlicher Recherche erstellt worden. Gegebenenfalls können weitere Leistungen hinzukommen. Eine Haftung und Gewähr wird jedoch ausgeschlossen.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: ZT Uwe Koch - Sabine Schnug-Schröder - ZTM Andreas Hoffmann

Bilder soweit nicht anders deklariert: ZT Uwe Koch , Sabine Schnug-Schröder , ZTM Andreas Hoffmann

Weiterführende Links

> Teil 1: Abutments, Primärteleskope, Snap-Kästen, Wachsmodellation
> Teil 2: Gießen, Verblenden, Polieren