S3-Leitlinie zur Therapie periimplantärer Infektionen neu gefasst

Die erste S3-Leitlinie der DGI zur Behandlung periimplantärer Infektionen, 2016 publiziert, war national sowie international die erste Leitlinie zu diesem Thema auf höchstem Qualitätsniveau. Für die nun vorliegende Aktualisierung zeichnet erneut Prof. Dr. Frank Schwarz von der Poliklinik für Zahnärztliche Chirurgie und Implantologie der Goethe Universität Frankfurt als federführender Autor verantwortlich. Er wurde von 11 weiteren Autorinnen und Autoren bei diesem Projekt unterstützt. Vom Titel abgesehen, hat die neue Leitlinie quantitativ wie qualitativ wenig mit ihrer Vorgängerin zu tun. Zwar enthält sie mit 21 Empfehlungen nur 3 Ratschläge mehr als die alte, doch von diesen 21 wurden 18 Empfehlungen komplett neu formuliert. Kurz: Die Autorinnen und Autoren haben kaum einen Stein auf dem anderen gelassen und ganze Arbeit geleistet. „Wir haben die Leitlinie quasi neu geschrieben“, schmunzelt Professor Schwarz zufrieden. Möglich wurde diese Überarbeitung durch eine hohe Zahl neuer, qualitativ hochwertiger Veröffentlichungen und wissenschaftlicher Studien. 2016 stützten sich die Autoren auf 40 Veröffentlichungen, darunter 32 Studien. 2021 standen ihnen 80 Veröffentlichungen, davon 62 Studien zur Verfügung. „Diese Daten haben uns erlaubt“, sagt Professor Schwarz, „die Effektivität alternativer und adjuvanter Verfahren zur nichtchirurgischen Therapie der periimplantären Mukositis und der Periimplantitis sowie der chirurgischen Behandlung der Periimplantitis grundlegend neu zu bewerten.“

Dies bedeutet gleichwohl nicht, dass es keinen Forschungsbedarf mehr gibt. So fehlt es beispielsweise noch an der nötigen Trennschärfe, ab der es sinnvoll ist, bei einer Periimplantitis die nichtchirurgische Therapie abzusetzen und mit der chirurgischen zu beginnen. Auch die Tatsache, dass bei einer periimplantären Mukositis zwar alle Therapieverfahren bestimmte klinische Parameter verbessern können, ein vollständiges Abheilen der Entzündung jedoch nicht vorhersehbar zu erreichen ist, erfordert weitere Untersuchungen.

Auffallend ist insbesondere, dass die Fachleute über bestimmten Verfahren, die in der alten Leitlinie mangels unsicherer Evidenz mit einer „Kann man machen“-Empfehlung versehen worden waren, eindeutig und klar die Daumen gesenkt haben: In 13 Empfehlungen wird von bestimmten Methoden de facto abgeraten.

Schon bei der Planung und vor der Behandlung gilt es, bestimmte Risikofaktoren zu beachten und zu vermeiden. Patientinnen und Patienten soll die Bedeutung einer guten Mundhygiene erläutert werden. Liegt eine Parodontalerkrankung vor, soll diese leitliniengerecht behandelt werden.

Eine Implantat-Nachsorge ist unerlässlich. „Eine frühzeitig erkannte und behandelte periimplantäre Mukositis ist eine wichtige präventive Maßnahme zur Verhinderung einer Periimplantitis“, betont Prof. Schwarz. Dafür ist die konsequente Implantatnachsorge unerlässlich und Bestandteil der Behandlung.

Therapie der periimplantären Mukositis

Bei einer periimplantären Mukositis sollen die Betroffenen zu einer Veränderung ihres Verhaltens bezüglich der Mundhygiene motiviert werden. Hinzukommen soll die Entfernung von Biofilm mit konventionellen Verfahren in der Praxis.

Eine vollständige Abheilung der periimplantären Mukositis ist jedoch weder mit konventionellen noch mit alternativen Verfahren zur Biofilmentfernung bei allen Patienten vorhersehbar erreichbar. Darum empfehlen die Fachleute engmaschige Nachuntersuchungen, etwa im dreimonatigen Abstand.

Um die klinischen Zeichen der Infektion zu eliminieren, haben alternative und adjuvante Methoden im Vergleich mit dem konventionellen Debridement keinen (zusätzlichen) Nutzen.

Nicht zum Einsatz kommen sollten darum die alternativen Verfahren wie etwa Glycinpulver-basiertes Air-Polishing oder Chitosan-Bürsten. Dies gilt auch für adjuvante Verfahren wie die Diodenlaser-/antimikrobielle photodynamische Therapie, eine lokale antiseptische Behandlung sowie eine systemische Therapie mit Antibiotika oder Probiotika.

Therapie der Periimplantitis – nichtchirurgische Behandlung

Anders als bei der Mukositis sollten alternative Verfahren zur Biofilmentfernung bei der nichtchirurgischen Therapie der Periimplantitis eingesetzt werden: eine Monotherapie mit Er:YAG-Laser oder Glycin-gestütztes Air-Polishing. Die Anwendung von Ultraschall hat indes keinen zusätzlichen klinischen Effekt.

Von den adjuvanten Therapien kann die antimikrobielle photodynamische Therapie zum Einsatz kommen. Von einer Diodenlaser-Anwendung raten die Fachleute hingegen ab. Dies gilt auch für lokale antiseptische und antibiotische Therapien sowie Probiotika. Eine systemische Behandlung mit Antibiotika sollte aufgrund genereller gesundheitlicher Bedenken auf Patienten- und Bevölkerungsebene nicht routinemäßig eingesetzt werden.

Eine Reevaluation des Behandlungserfolges sollte spätestens nach 6 Monaten erfolgen. Wird das Behandlungsziel durch eine nichtchirurgische Therapie nicht erreicht, sollten insbesondere fortgeschrittene Läsionen frühzeitig chirurgisch behandelt werden.

Therapie der Periimplantitis – chirurgische Behandlung

Es stehen 4 chirurgische Therapiekonzepte zur Verfügung, die alle die vollständige Entfernung des Granulationsgewebes sowie eine Dekontamination der Implantatoberfläche umfassen:

• Lappenoperation (nicht-rekontruktiv)
• Lappenoperation und resektive Maßnahmen (z.B. Exzision von Weichgewebe zur Taschenelimination, chirurgische Knochenremodellation, Glättung rauer Implantatoberflächen)
• Lappenoperation mit augmentativen Maßnahmen (rekonstruktive Therapie)
• Lappenoperation mit kombinierten resektiven/augmentativen Maßnahmen

Die Fachleute raten bei den chirurgischen Verfahren von adjuvanten Antiseptika bei der nicht-rekonstruktiven Chirurgie ab. Alternative Verfahren zur Dekontamination der Implantatoberflächen (Titanbürste, Glycinpulver-basiertes Air-Polishing) bieten hingegen im Vergleich zum konventionellen Debridement mit Plastikküretten Vorteile bezüglich Bleeding-on-Probing (BOP) und Sondierungstiefe.

Bei der rekonstruktiven chirurgischen Therapie sollte eine Ozontherapie oder der Einsatz eines Kohlenstoffdioxidlasers zur Dekontamination der Implantatoberfläche nicht eingesetzt werden.

Periimplantäre Infektionen sind ein relevantes Problem

Periimplantäre Infektionen bei Implantatpatienten werden durch bakterielle Biofilme verursacht: Das Weichgewebe um Implantate entzündet sich (periimplantäre Mukositis). Dies kann sowohl bei Titan- als auch bei Keramikimplantaten auftreten. Die Erkrankung schreitet fort, wenn sie nicht behandelt wird, und greift auf das Knochengewebe über – dann lautet die Diagnose: Periimplantitis.

• Die gewichtete Prävalenz beträgt für die periimplantäre Mukositis 43% und 22% für die Periimplantitis.
• Studien belegen die Folgen einer Nichtbehandlung: Im Experiment entzündet sich bei Menschen das Weichgewebe um Zahnimplantate, wenn die Bildung und Anreicherung von Plaque 3 Wochen lang nicht durch Zähneputzen gestört wird.
• Bleibt sie unbehandelt, entwickelt sich aus einer klinisch manifesten periimplantären Mukositis binnen eines Beobachtungszeitraums von 5 Jahren in 43,9% der Fälle eine Periimplantitis.
• Durch eine regelmäßige vorbeugende Therapie konnte die Inzidenz in einer Kontrollgruppe hingegen auf 18% reduziert werden. Unbehandelt führt eine Periimplantitis zum Implantatverlust.

Risikofaktoren sind Parodontalerkrankungen, eine schlechte Mundhygiene, eine vorausgegangene Strahlentherapie sowie unregelmäßige Kontrolluntersuchungen. Auch biologische Faktoren der Patienten sowie Zementreste einer Behandlung, Fehlpositionierungen von Implantaten, ebenso ein fehlerhafter Sitz und/ oder mangelnde Präzision der Sekundarteile und Überkonturierungen von Restaurationen spielen eine Rolle.

Schlüsselparameter für die klinische Diagnostik periimplantärer Infektionen ist die Blutung auf Sondierung (BOP). Auch Sondierungstiefen sind relevant. Allerdings sollten diese auf Basis früherer Messungen, etwa nach Eingliederung der Suprakonstruktion, bewertet werden. Die Produktion von Eiter ist ein charakteristisches Merkmal einer Periimplantitis. Der marginale Knochenabbau lässt zumeist auch die periimplantären Sondierungstiefen steigen und gibt Aufschluss über den Schweregrad einer Periimplantitis. Der radiologisch nachweisbare Knochenabbau unterscheidet die Periimplantitis von einer Mukositis.

Quelle: DGI

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