Ästhetik

Königsklasse der Zahntechnik

Die vollverblendete Teleskopbrücke – Teil 3

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Wie mittels neuer sowie vorhandener Implantate per Pfeilervermehrung eine Teleskopbrücke entsteht, zeigt ZT Axel Mühlhäuser. Dabei geht er auf heikle Aspekte der Fertigung ein, entwickelt Lösungen und kommentiert Verfahrensweisen und Materialien. Im Fokus des 3. Teils der Artikel-Serie stehen Gießen, Verlöten, Ausarbeiten, Wax-up-Erstellung, Einprobe und Verblenden.

  • Abb. 81: Gusskanäle von lingual und bukkal.

  • Abb. 81: Gusskanäle von lingual und bukkal.
    © Axel Mühlhäuser
Der vorangegangene Artikel zur Fertigung der vollverblendeten Teleskopbrücke schloss mit der Ansicht der Gusskanäle von lingual und bukkal (Abb. 81 und 82). Folgerichtig wenden wir uns nun dem Gießen, Verlöten und Ausarbeiten zu: Angestiftet wird wie gewohnt im offenen Ring, um anschließend die Verblendflächen mit Makroretentionsperlen zu versehen (Abb. 83). Beim genauen Betrachten ist das runde TK-Element erkennbar. Wie zuvor gießen wir im Speedverfahren mit der Einbettmasse Elite Vest Plus.
  • Abb. 82: Gusskanäle von lingual und bukkal.
  • Abb. 83: Angestiftet und mit Makroretentionsperlen.
  • Abb. 82: Gusskanäle von lingual und bukkal.
    © Axel Mühlhäuser
  • Abb. 83: Angestiftet und mit Makroretentionsperlen.
    © Axel Mühlhäuser

  • Abb. 84: Ein makelloser Biolight-Guss mit Elite Vest Plus.

  • Abb. 84: Ein makelloser Biolight-Guss mit Elite Vest Plus.
    © Axel Mühlhäuser
Nach langsamem Abkühlen bei Zimmertemperatur erfolgt das Ausbetten mittels Glanzstrahlperlen bei niedrigem Druck, gefolgt vom Absäuern und einer Ultraschallreinigung. Bereits jetzt zeigt sich ein perfektes Ergebnis ohne Fehlstellen. Der warme Farbton der Biolight-Legierung spricht für sich (Abb. 84).

Die Innenbereiche und der Übergang zum angegossenen eckigen TK-Snap sind fehlerfrei und homogen (Abb. 85). Die Passung auf den Abutments Regio 44/45 ist trotz diffiziler Form, Ausdehnung und stark ausgeprägter Stufe erstklassig (Abb. 86). Auch bei der Teleskopkrone 43 bedurfte es keines nennenswerten Aufpassaufwandes.

  • Abb. 85: TK-Kästen perfekt angegossen.
  • Abb. 86: Ideale Passung der Implantatteleskope.
  • Abb. 85: TK-Kästen perfekt angegossen.
    © Axel Mühlhäuser
  • Abb. 86: Ideale Passung der Implantatteleskope.
    © Axel Mühlhäuser

Fehlstellen sind nicht vorhanden und Passung von Innen- zu Außenteleskop sehr gut (Abb. 87). Was die Passung anbelangt, streben wir bei sämtlichen Teleskopkronen eine Art „Saugpassung“, ähnlich wie bei den Galvanokronen, an. Das Ausarbeiten der basalen Schürzen erfolgt mit Mini- und Mikropolierern (siehe Liste Kasten) und dem in Abbildung 88 dargestellten Abrichtdiamanten.

  • Abb. 87: Teleskop 43 direkt nach dem Guss.
  • Abb. 88: Verwendetes Komet-Set für die basalen Bereiche.
  • Abb. 87: Teleskop 43 direkt nach dem Guss.
    © Axel Mühlhäuser
  • Abb. 88: Verwendetes Komet-Set für die basalen Bereiche.
    © Axel Mühlhäuser

Damit lassen sich gezielt je nach Erfordernis verschiedene Ausformungen der Polierspitzen vornehmen. Dies erlaubt es, jede Stelle und Fläche bestmöglich auszuarbeiten und zu polieren. Das Ergebnis spricht für sich (Abb. 89) – weder Fräsfläche noch Stufenrand sind beschädigt.

  • Abb. 89: Implantatschürzen auf Hochglanz poliert.
  • Abb. 90: Bestmögliche Passung und Übergänge.
  • Abb. 89: Implantatschürzen auf Hochglanz poliert.
    © Axel Mühlhäuser
  • Abb. 90: Bestmögliche Passung und Übergänge.
    © Axel Mühlhäuser

Der Vorteil derartiger Vorgehensweisen zeigt sich spätestens mit eingesetztem Abutment (Abb. 90). Denn es ist weder ein Spalt zu erkennen, noch sind durch das Ausarbeiten am Rand Unterkonturierungen vorhanden. Besonders eindrucksvoll ist jedoch die Gesamtpassung im Verbund.

  • Abb. 91: Die Passung im Verbund.

  • Abb. 91: Die Passung im Verbund.
    © Axel Mühlhäuser
Die Randbereiche sind mit einem blauen Polierrad seidenmatt gummiert (Abb. 91), die Gesamtpassung ist optimal. Sobald sämtliche Randbereiche gummiert sind, erfolgt das schrittweise Verlöten. Hierbei ist ein dünner, paralleler Lotspalt, der sich bereits durch das Trennen beim Wax-up mittels einer Rasierklinge ergibt, notwendig.

Zum Fixieren verwenden wir wegen der Verzugsneigung keinen Kunststoff, sondern Gips. Vorab ist der Lotspalt mit Wachs auszublocken. Nach dem Abheben sind zudem die basalen Bereiche des Lotspalts auszuwachsen, danach darf der Lötblock erstellt werden. Sobald dieser ausgehärtet ist, wird der Gipsschlüssel scheibchenweise mit einem Skalpell entfernt und der Lotspalt ausgedampft und anschließend mit Flussmittel benetzt.

Langsam und gleichmäßig wird der Lötblock im Ofen auf 300°C vorgewärmt und mit „weicher“ Flamme gelötet (Abb. 92). Entsprechend der Legierung verwenden wir ausschließlich artgleiches, hochschmelzendes und hochgoldhaltiges Lot mit einer Arbeitstemperatur von über 830°C. Eine derart vorbereitete und ausgeführte Lötung schließt Lunker aus und bringt einen bestmöglichen Verbund nebst perfekter Passung.

  • Abb. 92: Eine Einzellötung.
  • Abb. 93: Finale Lötung.
  • Abb. 92: Eine Einzellötung.
    © Axel Mühlhäuser
  • Abb. 93: Finale Lötung.
    © Axel Mühlhäuser

Mit zunehmendem Verbund der Einzelsegmente, d.h. größerer Spannweite, wirken sich selbst kleinste Abweichungen stark aus. Entsprechend dürfen bei den Einzellötungen keinerlei Zugeständnisse hinsichtlich Spannung oder Schaukeleffekten erfolgen. Abschließend ist die finale Lötung vorzunehmen (Abb. 93).

Bei abgenommener Zahnfleischmaske, mit uneingeschränkter Sicht auf die Randbereiche, erfolgt die abschließende Passungskontrolle (Abb. 94 und 95) und falls nötig eine letzte Feinjustierung der Saughaftung. Sollte hier trotz akribischer Vorgehensweise eine sehr starke Gesamthaftung vorliegen, deutet dies auf einen Verzug beim Löten hin. Entsprechend gilt es, die Einzellötungen zu prüfen und ggf. zu wiederholen.

  • Abb. 94: Hervorragende Gesamtpassung im 4. und 3. Quadranten.
  • Abb. 95: Hervorragende Gesamtpassung im 4. und 3. Quadranten.
  • Abb. 94: Hervorragende Gesamtpassung im 4. und 3. Quadranten.
    © Axel Mühlhäuser
  • Abb. 95: Hervorragende Gesamtpassung im 4. und 3. Quadranten.
    © Axel Mühlhäuser

Danach werden die Gusskanalstummel verschliffen und Lotstellen, Implantatschürzenränder sowie Abschlussgirlandenübergänge ausgearbeitet (Abb. 96). Die Retentionsperlen sind auf den Unterschnitt zu reduzieren und im Inzisalbereich ggf. gänzlich zu entfernen. Die Abschlussgirlanden und die übrigen Goldanteile lassen sich schnell und effizient mit blauen Polierrädern bzw. Walzen bearbeiten (Abb. 97), wodurch bereits ein hochglanzpolierfähiger Mattglanz entsteht.

  • Abb. 96: Gusskanäle verschliffen und Retentionen reduziert.
  • Abb. 97: Gummieren mit der blauen Polierwalze.
  • Abb. 96: Gusskanäle verschliffen und Retentionen reduziert.
    © Axel Mühlhäuser
  • Abb. 97: Gummieren mit der blauen Polierwalze.
    © Axel Mühlhäuser

Mittels Polierpaste, Bürste und Schwabbel erfolgt die Hochglanzpolitur an der Poliereinheit (Abb. 98). Nun wird noch die Stufe der Abschlussgirlande mit einem kreuzverzahnten Bohrer (z.B. H71EF-Serie, Komet) ausgearbeitet (Abb. 99). Die Abgrenzung muss scharf und ohne Retentionsperlen sein und die Girlande sollte einen gleichmäßig breiten Verlauf aus Gründen der Stabilität und Ästhetik aufweisen.

  • Abb. 98: Nach der Hochglanzpolitur.
  • Abb. 99: Linguale Abschlusskanten ausgearbeitet.
  • Abb. 98: Nach der Hochglanzpolitur.
    © Axel Mühlhäuser
  • Abb. 99: Linguale Abschlusskanten ausgearbeitet.
    © Axel Mühlhäuser

Hinsichtlich der Ausformung und Platzverhältnisse ist die Detailansicht von Regio 36/37 interessant (Abb. 100). Zur gezielten Gerüstverstärkung an Verbindungsstellen arbeiten wir in kritischen Bereichen mit sogenannten Verstärkungspapillen: Wir haben die individuelle Schleimhautausformung aufgenommen (Abb. 101) und somit in der Endposition einen harmonisch verlaufenden Übergang für die Zunge und eine stabile Verbindungsstelle (Abb. 102) kreiert. Nachdem das Gerüst gefertigt ist, stellen wir die Einsetzhilfen für den Behandler her (Abb. 103).

  • Abb. 100: Die Implantatschürzen Regio 36/37.
  • Abb. 101: Die Verstärkungspapille fügt sich in die Schleimhautausformung ein.
  • Abb. 100: Die Implantatschürzen Regio 36/37.
    © Axel Mühlhäuser
  • Abb. 101: Die Verstärkungspapille fügt sich in die Schleimhautausformung ein.
    © Axel Mühlhäuser

  • Abb. 102: Die Verstärkungspapille fügt sich in die Schleimhautausformung ein.
  • Abb. 103: Einsetzhilfen für den Zahnarzt mit Markierungen.
  • Abb. 102: Die Verstärkungspapille fügt sich in die Schleimhautausformung ein.
    © Axel Mühlhäuser
  • Abb. 103: Einsetzhilfen für den Zahnarzt mit Markierungen.
    © Axel Mühlhäuser

  • Abb. 104: Einschleifen der Retentionsmulden mit den H71EF.

  • Abb. 104: Einschleifen der Retentionsmulden mit den H71EF.
    © Axel Mühlhäuser
Um Verwechslungen auszuschließen und dem Behandler das Einsetzen zu erleichtern, sind diese mit Richtungspfeilen und Punkten für die Abutments markiert. Sie werden sowohl auf dem Modell wie auch den Abutments nebst Retentionsmulden für den Einsatz der TK-Snap-Einsätze mit kreuzverzahnten Rosenbohrern entsprechend der Anzeichnung bzw. Ankörnung eingeschliffen (hier mittels H71EF-Serie in den Größen 010, 014 und 023). Für ein perfekt rundes Ergebnis sind eine sehr langsame Drehzahl und der axiale bzw. rechtwinklige Ansatz der Bohrer ausschlaggebend (Abb. 104).

Wax-up und Einprobe

Im weiteren Ablauf erfolgt das Wax-up zur Einprobe. Hierbei sind Platinumvorwälle von der Modellation hilfreich und effizient (Abb. 105). Die übrigen Bereiche sind zu ergänzen.

  • Abb. 105: Der Platinumvorwall hilft beim Wax-up.
  • Abb. 106: Das vollständige Wax-up.
  • Abb. 105: Der Platinumvorwall hilft beim Wax-up.
    © Axel Mühlhäuser
  • Abb. 106: Das vollständige Wax-up.
    © Axel Mühlhäuser

Aufgrund partieller Atrophien im Frontgebiet bzw. der Problematik bei Implantat 34 haben wir uns entschieden, bukkal von 42 bis 34 ein rosa Kunststoffschild anzubringen (Abb. 106). Gleichzeitig wird so ein gleichmäßiger Zahnfleischsaum erreicht. In der Ansicht von lingual zeigt sich die brückenartige Ausformung.

  • Abb. 107: Zungenfreundliche Ausformung lingual.

  • Abb. 107: Zungenfreundliche Ausformung lingual.
    © Axel Mühlhäuser
Dabei ist die zungenfreundliche Anpassung der Verstärkungspapille 34 und die Fortführung der wulstigen Schleimhaut Regio 35/36 anhand des kleinen Sattelanteils Regio 37 (Abb. 107) zu beachten. Im Artikulator zeigen sich in Okklusionsposition ideale Verhältnisse bei Mitte, Front- und Seitenüberbiss (Abb. 108). Geöffnet wird das nunmehr fast gleiche Höhenniveau im 3. und 4. Quadranten ersichtlich, zudem die vom Patienten gewünschte lebendige, natürliche Frontgestaltung (Abb. 109).
  • Abb. 108: Okklusionsposition.
  • Abb. 109: Geöffnet: eine lebendige, natürlich wirkende Zahnreihe.
  • Abb. 108: Okklusionsposition.
    © Axel Mühlhäuser
  • Abb. 109: Geöffnet: eine lebendige, natürlich wirkende Zahnreihe.
    © Axel Mühlhäuser

Bei der Einprobe zeigt sich der Patient von Kosmetik und Mundgefühl begeistert: „wie früher die Eigenen“ – und wünscht sich bei der Neuverblendung vom Oberkiefer vergleichbar lebendige Ergebnisse (Abb. 110). Die linguale Ausformung empfand er zudem als äußerst angenehm und den rosa Kunststoffsattel bukkal, der sich in Ausdehnung und Verlauf fließend in die Umgebung einfügt (Abb. 111) sowie die breiten Goldränder 36/37 als nicht störend. Da auch keine Abweichungen bei der Kieferrelation vorlagen, konnte direkt mit der Fertigstellung begonnen werden.

  • Abb. 110: Der Lippenverlauf im Mund.
  • Abb. 111: Das Lippenschild ergänzt atrophierte Bereiche.
  • Abb. 110: Der Lippenverlauf im Mund.
    © Axel Mühlhäuser
  • Abb. 111: Das Lippenschild ergänzt atrophierte Bereiche.
    © Axel Mühlhäuser

Verblenden

Vor dem Abbrühen hat es sich bewährt, mittels Vorwallsilikon (Platinum 85) ein Modell vom Wax-up anzufertigen sowie einen gut auf dem Modell fixierten Vorwall mit Einbissimpressionen für die Schichtungskontrolle bei Oberkieferversorgungen. Somit kann jederzeit auf die Informationen der Einprobe zurückgegriffen und Fehlschichtungen können vermieden werden. Nachdem alle Bereiche gründlich abgedampft worden sind, decken wir vorab sämtliche Hochglanzflächen mit einem Silikonschutzlack (z.B. Erkoskin, Erkodent) ab (Abb. 112).

  • Abb. 112: Ein Silikonlack schützt die Hochglanzflächen.
  • Abb. 113: Gerüst gestrahlt, Silikonschutzlack abgezogen.
  • Abb. 112: Ein Silikonlack schützt die Hochglanzflächen.
    © Axel Mühlhäuser
  • Abb. 113: Gerüst gestrahlt, Silikonschutzlack abgezogen.
    © Axel Mühlhäuser

Danach wird entsprechend der Herstellerangabe sandgestrahlt, wobei das Gerüst anschließend weder abgedampft noch mit bloßen Fingern berührt werden darf (Abb. 113). Obwohl ein Haftverbundsystem zum Einsatz kommt, verwenden wir zusätzlich Retentionsperlen. Sie werden dabei auf den reinen Unterschnitt reduziert, aus Platzgründen aber nicht im okklusal-inzisalen Bereich und am Zahnhals angebracht.

  • Abb. 114: Haftverbundsystem aufgebracht.

  • Abb. 114: Haftverbundsystem aufgebracht.
    © Axel Mühlhäuser
Die doppelte Absicherung verhindert wirkungsvoll Abplatzungen und Sprünge. Im nächsten Schritt streichen wir den Haftvermittler gleichmäßig und dünn auf (Abb. 114), visuell als leicht dunkle Tönung des Metalls zu erkennen. Nach dem Ablüften tragen wir dann den Opaker in mehreren Schichten auf.

Besonders wichtig für den Haftverbund ist die 1. dünne Schicht. Sie muss analog zur Metallkeramik so dünn wie ein Washbrand erfolgen (Abb. 115) und darf keinesfalls deckend sein. Nach dem Lichthärten verschließen wir sämtliche Leichtbauöffnungen im Idealverlauf mit der hellsten Dentinfarbe und härten diese von okklusal und basal aus (Abb. 116).

  • Abb. 115: Der „Wash“-Opaker-Auftrag.
  • Abb. 116: Leichtbauöffnungen verschlossen.
  • Abb. 115: Der „Wash“-Opaker-Auftrag.
    © Axel Mühlhäuser
  • Abb. 116: Leichtbauöffnungen verschlossen.
    © Axel Mühlhäuser

Bei extremen Schichtstärken gilt es, in mehreren Schichten aufzutragen bzw. auszuhärten. Im weiteren Ablauf erfolgt der deckende Opakerauftrag, falls nötig auch in mehreren Schichten (Abb. 117). Mit Silikonhandschuhen heben wir die Brücke nochmals ab, füllen die basalen Bereiche der Brückenglieder mit Dentin auf, reponieren diese auf das Modell, modellieren entsprechend der Gerüstausformung aus und füllen Absätze in der Verblendfläche auf (Abb. 118).

  • Abb. 117: Vollständig opakisiertes Gerüst.
  • Abb. 118: Übergänge egalisiert, Brückenglieder bukkal und lingual unterlegt.
  • Abb. 117: Vollständig opakisiertes Gerüst.
    © Axel Mühlhäuser
  • Abb. 118: Übergänge egalisiert, Brückenglieder bukkal und lingual unterlegt.
    © Axel Mühlhäuser

Der aufmerksame Leser wird sich fragen, weshalb basal keine Halsmasse verwendet wurde. Mit zunehmender Farbintensität der Massen nimmt die Tiefenwirkung der Polymerisationslampen deutlich ab und selbst mit der sehr leistungsstarken DEMI LED-Polymerisationslampe würde die Gefahr bestehen, dass nicht vollständig durchgehärtet wird. Zudem weist diese Verfahrensweise keine kosmetischen Nachteile auf, wie die späteren Bilder bestätigen werden.

  • Abb. 119: Übergänge egalisiert, Brückenglieder bukkal und lingual unterlegt.

  • Abb. 119: Übergänge egalisiert, Brückenglieder bukkal und lingual unterlegt.
    © Axel Mühlhäuser
Nachdem die basalen lingualen Bereiche ergänzt sind (Abb. 119), tragen wir nach dem Zwischenhärten die vestibulären Halsbereiche idealisiert auf (Abb. 120). Je nach Wunsch oder Anforderung kann dies im rechten Winkel scharf abgegrenzt oder dünn auslaufend erfolgen. Um Fehlschichtungen zu vermeiden, forcieren wir eine systematische Vorgehensweise. Wir schichten zuerst sämtliche labialen/bukkalen Bereiche (Abb. 121).
  • Abb. 120: Halsmasse appliziert.
  • Abb. 121: Dentinschichtung vestibulär.
  • Abb. 120: Halsmasse appliziert.
    © Axel Mühlhäuser
  • Abb. 121: Dentinschichtung vestibulär.
    © Axel Mühlhäuser

Hierbei ist darauf zu achten, dass im Inzisalbereich genügend Platz für die Schneidemasse verbleibt und eine lebendige Ausformung entsteht. Nach dem Zwischenhärten zeigt sich von lingual bereits eine strukturierte Ausformung (Abb. 122), die den weiteren Ablauf vorgibt. Nun vervollständigen wir die lingualen Anteile sowie die okklusalen Innenflächen, falls zwischengehärtet wurde (Abb. 123 und 124).

  • Abb. 122: Ansicht von lingual.
  • Abb. 123: Lingualflächen geschichtet.
  • Abb. 122: Ansicht von lingual.
    © Axel Mühlhäuser
  • Abb. 123: Lingualflächen geschichtet.
    © Axel Mühlhäuser

  • Abb. 124: Kauflächen ergänzt.
  • Abb. 125: Farbliche Akzentuierungen.
  • Abb. 124: Kauflächen ergänzt.
    © Axel Mühlhäuser
  • Abb. 125: Farbliche Akzentuierungen.
    © Axel Mühlhäuser

Dass dabei stets zum Gegenbiss kontrolliert werden muss, ist selbstverständlich. Je nach Anforderung sind nun mittels Intensivmassen oder Malfarben entsprechende Effekte oder Individualisierungen vorzunehmen (Abb. 125). Nach dem Polymerisieren kann der Schneidemassenauftrag erfolgen.

  • Abb. 126: Auftrag der labialen/bukkalen Schneidemassen.

  • Abb. 126: Auftrag der labialen/bukkalen Schneidemassen.
    © Axel Mühlhäuser
Auch hierbei gehen wir wieder systematisch vor und beginnen mit der bukkalen Schichtung (Abb. 126). Nach dem Härten erfolgt der linguale Auftrag (Abb. 127). Durch die bestehenden Dentinvorgaben ist dies schnell und einfach zu realisieren. Es folgt eine Zwischenaushärtung, um dann die okklusalen Anteile zu vervollständigen (Abb. 128).
  • Abb. 127: Ergänzung der lingualen Bereiche.
  • Abb. 128: Komplettieren der Kauflächen mit Schneidemasse.
  • Abb. 127: Ergänzung der lingualen Bereiche.
    © Axel Mühlhäuser
  • Abb. 128: Komplettieren der Kauflächen mit Schneidemasse.
    © Axel Mühlhäuser

Ausblick

Im 4. und letzten Teil der Artikel-Serie zur Fertigung einer vollverblendeten Teleskopbrücke betrachtet der Autor die dargestellte Arbeit resümierend, gibt basierend auf seinen Erfahrungswerten gezielt Tipps und Hilfestellung und geht genauer auf die verwendeten Materialien ein.


Danksagung

Herrn Dr. Tomas Angelus, als Behandler und Implantologe, und dem gesamten Praxisteam möchte ich an dieser Stelle besonders für die perfekten Unterlagen, die Hintergrundinformationen und die sehr effiziente Zusammenarbeit danken.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: ZT Axel Mühlhäuser



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