Ein Plädoyer pro navigierte Implantologie

Der Autor ZTM Andreas Hoffmann zeigt hier Argumente auf, die für den Einsatz von Navigations-Software im zahnärztlich-zahntechnischen Zusammenspiel sprechen. Das Labor kann sich profilieren, ein guter Schritt Richtung Zukunftssicherung ist getan – und der Patient profitiert am Ende.

Sie möchten ein Haus bauen? Sie haben eine ungefähre Vorstellung davon, wie das Haus aussehen soll? Der Gang zum Architekten ist auch der Gang zu einer 3D-Planung ihres neuen Eigenheims. Sie ist ein zentraler Bestandteil seiner Tätigkeit. Noch bevor ein Kostenvoranschlag erstellt wird und andere Kosten entstehen, wissen Bauherr und Architekt, wie das Ergebnis aussehen soll und was zu tun ist, um das geplante Ziel zu erreichen. Bauherr und Architekt sind mittels Computer sehr schnell zusammen und probieren, was machbar ist und was sich nicht realisieren lässt, wenn die Interessen der Parteien zu weit auseinanderdriften. Oder Sie wollen mit dem Auto zu meinem Labor nach Gieboldehausen fahren? Einfach die Adresse in das Autonavigationssystem eingeben und der netten Stimme aus dem Lautsprecher folgen. Nicht nur für Automobile, sondern für jedes Flugzeug und jeden Ozeandampfer sind moderne Navigationsinstrumente schon lange wichtige Voraussetzungen, um ein Ziel schnell und v. a. sicher zu erreichen. Ebenfalls in der Medizin sind die Navigationssysteme nicht mehr wegzudenken. Dies ist auch in der oralen Implantologie der Fall. Die Computertomografie (CT) und die digitale Volumentomografie (DVT) stellen die neueste Röntgentechnologie dar und ermöglichen die dreidimensionale Bildgebung von Ober- und Unterkiefer. Mit modernster Computersoftware lässt sich schon im Vorfeld der Implantation planen, was machbar und sinnvoll ist.

Der Ablauf der computernavigierten Implantologie für Zahnmedizin und Zahntechnik

Die Strategie für Behandler und Zahntechniker ist soweit optimiert, dass in der Implantologie aus der Planung am Computer eine perfekte Umsetzung im Patientenmund erfolgen kann. So werden gemeinsam Ziele gefunden, die beim Patienten in einer Interimslösung schon einmal vorab das eigentliche Ergebnis darstellen. Von dort geht es in den Artikulator, in dem eine CT-Schablone entsteht. Diese Informationen werden mit dem Patienten zusammen in einem CT- oder DVT-Verfahren digitalisiert und anschließend in eine 3D-Ansicht umgewandelt. Nun können die Implantatpositionen geplant werden. Aus den Daten dieser Planung entsteht die Operationsschablone, die entweder stereolithografisch hergestellt wird oder per Datenausdruck vom Zahntechniker aus der Röntgenschablone übertragen wird. Die aus der OP-Schablone gewonnenen Meistermodelle werden wieder mit den im Labor vorhandenen Daten komplettiert und führen somit zu einer für den Patienten optimierten Prothetik. CAM-gestützt können die prothetischen Leistungen in Form von Brückengerüsten oder auch Stegarbeiten hergestellt werden. Die Halbfertigfabrikate, die mit höchsten Präzisionsansprüchen und meisterlichem Können zu einer perfekten Prothetik fertiggestellt werden, werden durch den Zahnmediziner im Anschluss in einem OP-Termin bei dem Patienten inseriert und eingegliedert. Das Zusammenspiel der verschiedenen Disziplinen – von der Strategiefindung über die CT-gestützte Planung am Computer bis hin zur zahntechnischen Umsetzung – erweitert die Handlungsfelder der diagnostischen und zahnmedizinisch- zahntechnischen Technologien.

Ansichten und Einsichten

Warum ist eine navigierte Implantation besser als eine analoge Implantation? Dreidimensionale Darstellungsmöglichkeiten ergeben die Möglichkeit, diagnostisch präziser zu werden und schaffen mithilfe neuer digitaler Techniken neue Prozesssteuerungen. Also ist das doch ein Segen für den Patienten. Ich habe mit einem Oralchirurgen über den Sinn und die Möglichkeiten der Navigation von Implantaten gesprochen. Leider waren die ersten Antworten nicht das, was ich hören wollte. Sätze wie: „Ich kann auch ohne Stützräder Fahrrad fahren“, waren dabei noch die harmlosen – wie auch: „Als Behandler schaffe ich mir immer einen genauen Überblick über das Knochenangebot, die großzügige Freilegung des Knochens verschafft mir die Sicherheit, die ich brauche. Ich überlasse so etwas nicht dem Computer.“ Oder Äußerungen wie: „Damit soll wohl jedem die Implantologie ermöglicht werden, ohne dass er genau weiß, worauf er sich da einlässt!“, zeigen schon ein wenig mehr vom Dienstleister Oralchirurg. Lebt er doch auch davon, dass man ihm die Patienten überweist. Häufig wird die spätere Prothetik dann wieder bei dem überweisenden Zahnarzt ausgeführt. Der Chirurg macht nur und ausschließlich den Bereich der chirurgischen Implantation. Ein Zusammenspiel von Zahnmedizin und Zahntechnik ist hierbei nicht erwünscht und trifft häufig auch beim Oralchirurgen auf taube Ohren. Hier wurde mein Fehler sichtbar, ich hatte den Gesprächspartner an seiner empfindlichsten Stelle getroffen und eine subjektive Beurteilung war hier nicht mehr zu bekommen. Es zeigt aber auch, wie emotional diese Gespräche geführt werden. Da ich nicht vom Regen in die Traufe gespült werden wollte, habe ich bei einem niedergelassenen Zahnarzt die gleichen Fragen so nicht gestellt. Würde damit doch nur der Zündstoff für eine Fachdiskussion zwischen Zahnarzt und Oralchirurgen ausgelöst werden und die einseitigen Standespositionen schnell in dem finanziellen Dauerthema, wie ich mein Geld verdiene, enden. Eine der Sache dienende Beurteilung der Thematik, der digital geplanten und schablonengeführten navigierten Umsetzung der Implantat-Positionen, ist da nicht zu erwarten.

Also akzeptieren wir erst einmal, dass die Implantologie ein Feld ist, in dem man sich als Behandler gründlich auskennen muss. Begrifflichkeiten wie: schnell, einfach, sicher und ohne Zusatzausbildung eines Zahnarztes, sind hier nicht erwünscht. Werden diese Bereiche heute als Standardausbildung im Studium mit vermittelt, so wird sich hier das Bild schnell ändern. Der Umgang mit der Computermaus oder dem Berührungsbildschirm ist in der heutigen Generation der zukünftigen Behandler so selbstverständlich wie das Smartphone. Datenaustausch zwischen Behandler und Dentallabor sind selbstverständlich, so werden die Planungsdaten hin- und hergeschickt. Aber auch vom Kollegen zum Kollegen können diese Daten schnell als Arbeitsgrundlage versendet werden.

Eine computernavigierte Technologie, die zudem noch den Spieltrieb einbindet und das Beste für den Patienten generiert, ist so etwas wie das Computerspiel mit „reality effect“. Werden die Daten dabei verschlüsselt und nur den für den Datentransfer zuständigen Personen übermittelt, so entsteht eine neuartige Zusammenarbeit zwischen Behandler und Techniker. Es kommt zusammen, was zusammengehört.

Also betrachten wir die am Markt etablierten digitalen Systeme einmal unter dem Gesichtspunkt, dass alle Systeme ziemlich gleichartige Grundlagen haben und die wesentlichen diagnostischen Planungstools und Darstellungsmöglichkeiten in 3D-Modellen gleichwertige Ergebnisse bringen können.

Hier einmal einige Systeme ohne Rücksicht auf Vollständigkeit in der Aufzählung:

• Die SIMPLANT-Planungssoftware (Materialise, Gilching/München, Abb. 1 u. 2),
• CoDiagnostiX (Dental Wings, Chemnitz, Abb. 3 u. 4), - implant3D (med3D, Heidelberg, Abb. 5 u. 6),
• NobelClinician (Nobel Biocare, Zürich/Schweiz, Abb. 7 u. 8),
• ICX-Magellan (medentis, Dernau, Abb. 9 u. 10),
• Implant Studio (3shape, Kopenhagen/Dänemark, Abb. 11 u. 12)
• und andere.

Navigierte Implantologie – was sie leisten und bewirken kann

Viele Firmen haben den Systemen Namen gegeben, um sich am Markt wiederzuerkennen. Ähnlich wie im Fall 3shape haben Dentalfirmen die Navigationssoftware von einigen wenigen Systemen übernommen (z. B. auch von exocad, Darmstadt) und für sich neu deklariert. Basierend auf den Grundlagen sind diese Systeme relativ gleichwertig. Die Software ermöglicht eine Planung der Implantate mit und auch ohne Schablonen. Die OP-Schablonen können entweder aus den STL-Dateien zentralgefertigt werden oder werden im Dentallabor auf Basis einer Röntgenschablone manuell gefertigt.

Je nach Software sind die Einarbeitungszeiten bei allen Systemen zeitintensiv und können die fachliche Kompetenz in der Beurteilung der Situation nicht ersetzen. Die navigierte Planung ist so etwas wie der Versuch, die Entscheidungen für den Patienten im Vorhinein schon einmal auszuprobieren, zu testen und die verschiedenen Implantat-Größen und Formen den Kieferverhältnissen perfekt anzupassen.

Am Rechner kann man die Grenzen des Möglichen ausloten und bis zur Perfektion der Gesamtsituation bringen, immer und immer wieder. Im Patientenmund geht das nur auf Anhieb und dann muss es passen.

Navigierte Implantologie ist aber auch ein Zusammenspiel der Fachbereiche aus Zahnmedizin und Technik. Die Berufsbilder der Zahnärzte und der Zahntechniker werden sich mit der zunehmenden Anwendung von CAD/CAM-gestützten Verfahren komplett ändern. Die Arbeit mit der neuen Technik verlangt in hohem Maße ein Dazulernen und einen Wandel eingeschliffener Arbeitsweisen. Weiterentwicklungen in der Zahnmedizin sowie neue Produktionsverfahren in der Zahntechnik sind nicht voneinander lösbar und bedingen die gegenseitige Kenntnis der Vorgehens- bzw. Arbeitsweisen.

Kliniken, Praxen, Labore und Industrie arbeiten immer besser und schneller zusammen und schaffen eine immer gleichbleibende, gute Qualität. Anhand von Falldokumentationen können komplexe Behandlungsabläufe dargestellt und dem Patienten vermittelt werden – von Beginn einer aufwendigen Bisshebung an bis zur anschließenden Komplettsanierung mit Kronen, Brücken und Implantaten. Gerade die Patienten erfahren heute viel stärker die diagnostischen Möglichkeiten modernster Technik in Medizin und Zahnmedizin und erwarten von einer modernen Arzt- und Zahnarztpraxis auch die Anwendung dieser neuen Verfahren. Man braucht dem Patienten heute nicht mehr großartig zu erklären, wie er in einer „Röhre“ virtuell-diagnostisch zerschnitten wird. Das CT ist im Verständnis des heutigen Patienten etwas Selbstverständliches, fast wie das Stethoskop des Arztes. In gleicher Weise werden die anderen zahnärztlich-zahntechnischen Fortschritte gesehen.

Konkrete Vorteile

Der Einstieg in diese navigierte Implantologie beginnt mit einem CT bzw. DVT des Kiefers. Die gewonnenen Rohdaten werden in einer speziellen Software verarbeitet und in dreidimensionaler Ansicht auf dem Bildschirm dargestellt. Die wiedergegebene Situation kann sowohl zahnmedizinisch als auch zahntechnisch interpretiert werden; sie bildet damit die Grundlage für die planerische Umsetzung der angepeilten prothetischen Struktur. Werden auch die ästhetischen Gesichtspunkte mit in die Planung einbezogen, so fällt dem Dentallabor als Teampartner im Zusammenspiel zwischen Patient, Behandler und Labor ein sehr großer Aufgabenkomplex zu. Modelle können eingescannt werden und die Oberflächen dieser Unterlagen sind in die Dicom-Daten aus CT und DVT einzubringen („matchen“). Damit werden die Schleimhautoberflächen und die Zahnstrukturen perfekt wiedergegeben und dienen der Planung und der Übertragung der Daten sowohl in die digitale als auch zurück in die analoge Situation. Da durch die 3D-Darstellung die Anatomie des Patienten wesentlich genauer zu erkennen ist und sehr viel präziser der Bereich des Knochens und des Weichgewebes um die Implantate herum beurteilt werden kann, liegen die Grenzen des Machbaren ein deutliches Stück höher als bei der konventionellen Implantologie.

Knochendichte und Knochenangebot können wesentlich besser beurteilt werden. Nervengewebe kann exakter lokalisiert und somit bei der Planung der Lage der Implantate oft sicherer umgangen werden als ohne die 3D-Grundlage (Abb. 13-15). Notwendigkeiten von Augmentationen oder Knochentransplantaten werden schon zu diesem diagnostischen Zeitpunkt exakt lokalisiert oder durch das direkte Inserieren von Implantaten am Rechner durch das große Angebot der unterschiedlichsten Implantatformen umgangen.

Aus dem Artikulator in den Computer übertragene Informationen können dazu beitragen, dass zwischen dem Behandler und dem Zahntechnikermeister ein Konsens über die richtige Position und die Anzahl der Implantate zur Optimierung dieses Patientenfalls herbeigeführt wird. Nicht nur die anatomische Gegebenheit des Patienten, sondern auch die Position der Implantate zur Prothetik können so perfekt aufeinander abgestimmt werden. Aus diesen Daten, die sämtliche Informationen zu den geplanten Implantaten beinhalten, erfolgt die Herstellung der OP-Schablone. Diese wird im Labor zur Modellherstellung eines neuen Meistermodells herangezogen.

Die in der CT-Schablone vorhandenen Übertragungsmerkmale können nun benutzt werden, um dieses Modell mittels der OP-Schablone perfekt in den Artikulator zu transportieren. So wird aus der virtuellen Welt wieder eine reale Welt für den Zahntechniker. Eine 1:1-Rückübertragung in den Artikulator sichert nicht nur die räumliche Zuordnung der Modelle zueinander, sondern gibt uns auch die Möglichkeit, die in der Interimsprothese vorhandenen Informationen mittels Silikonschlüsseln wieder auf das neue Implantat-Meistermodell zurück zu übertragen. So sind wir innerhalb kurzer Zeit in der Lage, die einmal gefundenen Außenflächen dieser Zähne als Voll-Wax-up auf dieses Meistermodell zu übertragen. Durch Reduktion dieses Wax-up erhalten wir in der Regel eine perfekte Gerüstgestaltung. Diese kann scantechnisch umgesetzt und zu einer Implantatbrücke geführt werden, die aus Zirkoniumdioxid oder Titan CNC-gefräst bzw. lasergesintert wird oder in einem anderen Verfahren mit zahntechnischer Präzision im dentalen Gießprozess entsteht. Die anschließende Verblendung mit Komposit oder Keramik ist reine Formsache.

In der eigentlichen Stunde der Wahrheit werden alle Implantate in der Mundhöhle inseriert. Die OP-Schablone aus dem Computer unterstützt den Chirurgen dabei, zu einer perfekten Umsetzung der Planung in die Realität zu kommen. Minimalinvasive Chirurgie ohne Aufklappen des Weichgewebes lässt auch den Patienten schnell perfekt aussehen. Fast keine Schmerzen und ein perfektes Gefühl im Mund von Beginn an sind ein Erfolgsgarant für den Behandler. Es sind die perfekten Anwendungen aller Technologien, die ein perfektes Ergebnis vorhersehbar machen. Das strahlende Lächeln des Patienten, das nach Insertion der Implantate mit einer schon im Vorfeld besprochenen und ausprobierten Ästhetik dargestellt wird, überzeugt. Dieses Lächeln gewinnt Freunde und löst Begeisterung auch im Umfeld des Patienten aus. Ein bislang nicht dagewesener Aspekt der Mundpropaganda bringt diesen neuen Technologien den von Anfang an versprochenen Erfolg. So folgt die Prothetik nicht mehr der Lage der Implantate und der Kunst des Zahntechnikers, ungünstig stehende Pfeilersituationen zu einem ästhetisch einwandfreien Bild zu führen, sondern viel mehr folgt die Implantologie der Prothetik und den daraus resultierenden Möglichkeiten zum Wohle des Patienten. Diese Technologie ist in einigen Bereichen schon Standard und wird morgen allgegenwärtig und alltagstauglich sein.

Zusammenfassung der Aspekte:

Sicher –

• indem die Behandlung geplant und mithilfe einer OP-Schablone umgesetzt wird, erreicht man eine bessere Vorhersagbarkeit und eine erhöhte Sicherheit.

Vorhersehbare Ergebnisse –

• sichere Resultate,
• Anzahl und Länge der Behandlungstermine werden reduziert, was für den Patienten weniger Unterbrechungen im Alltag bedeutet.

Bequem und sicher für den Patienten –

• der chirurgische Eingriff ist schablonengeführt und minimalinvasiv, wodurch im Vergleich zu herkömmlichen Behandlungsverfahren Schmerzen erheblich gemindert und Schwellungen verringert werden können.

Komfort –

• der Patient hat keine langen Wege und Wartezeiten. In ausgewählten Fällen kann der Zahnersatz so gefertigt werden, dass er sofort nach der Implantation eingesetzt werden kann.

Behandlungssicherheit –

• die Dokumentation und damit die Forensik sind perfekt und sicher.

Drei häufig gestellte Fragen aus dem Labor

Die größten Vorteile dieser navigierten Technologie für den Zahntechniker?

Normale rekonstruierende Aufgaben ergeben sich aus der vorhandenen Atrophie. Aber nicht immer ist eine Brücke machbar, sie kann nur die vorhandene Vertikaldimension einbeziehen und im horizontalen Bereich die Lippenstütze bewirken. Im vestibulären Bereich kann es oft Probleme geben, die so nicht zu lösen sind. Die Deckprothese kann hier das Mittel der Wahl sein. Das gesamte Bild kann zur diagnostischen Beurteilung herangeführt werden und alle Bereiche der technischen Möglichkeiten werden dabei kontrolliert und führen zu einer optimierten Entscheidung. Dieser Schritt kann im Planungsprogramm weiter überprüft werden.

Warum sollte ich mich als Zahntechniker für die navigierte Implantologie interessieren?

Computergesteuerte Implantologie mithilfe von 3D-Programmen werden immer häufiger angewandt! Die meisten Praxen und Labore spüren eine Wandlung zu immer mehr Leistungen aus Billiglohnländern und zu kürzeren Behandlungszeiten. Das Digitalisieren von Daten wird zunehmend in unseren Zahnarztpraxen und Laboren akzeptiert. Zahnärzte, Zahntechniker und die Industrie arbeiten immer schneller zusammen und schaffen durch die navigierte Implantologie eine immer gleichbleibende, gute Qualität unter Zusammenarbeit hier im Land.

Welchen Labornutzen haben wir in dieser Zusammenarbeit mit dem Zahnarzt?

Neue Tätigkeitsfelder. In der Planungsphase dabei sein. Herstellen von Planungsschablonen. Assistenz bei der Konvertierung und Planung. Beeinflussung der Position der Implantate für eine bessere Ästhetik. Zunehmende Wettbewerbsfähigkeit und sich von anderen unterscheiden; dadurch konkurrenzfähig bleiben mit qualitativ hochwertigen Arbeiten. Enger mit dem Zahnarzt zusammenarbeiten.

Mein Fazit

Wir wollen neue Wege gehen und dazu die Zusammenarbeit zwischen Zahnarzt und Zahntechniker auf Augenhöhe darstellen. Das bedeutet: Das Wissen der Zahnmedizin darf für den Techniker kein Buch mit sieben Siegeln sein. Umgekehrt muss das Wissen aus Technik und Materialkenntnissen auch im Bewusstsein der Zahnmediziner verankert sein. Denn Zahnmedizin und Zahntechnik sind zwei sich ergänzende Bereiche, die unlösbar miteinander verknüpft sind.

Mithilfe neuer Technologien sind auch wir, als Zahntechniker, in dem Netzwerk digital am Stuhl und live mit in die Prozesskette integriert. Und dies von Anfang an.

Ein Dazulernen und ein Infragestellen von routinierten und eingeschliffenen Arbeitsweisen sind der Anfang, um besser zu werden. Besser zu werden nicht nur für uns, sondern v. a. für den Patienten, der in der zentralen Betrachtung unserer Berufe steht. Dabei ist es nicht entscheidend, mit welchem Navigationssystem gearbeitet wird. Entscheidend sind die perfekte Zusammenarbeit und die vollkommene Beherrschung der Planungssoftware sowie die medizinische und technische Umsetzung. Das bringt den Erfolg.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: ZTM Andreas Hoffmann

Bilder soweit nicht anders deklariert: ZTM Andreas Hoffmann