Festsitzendes Langzeitprovisorium auf Implantaten

Im Folgenden stellt ZTM Björn Maier den Fall eines 55-jährigen Patienten vor, der schon 20 Jahre zahnlos und unbefriedigend versorgt war. Um ihm zu helfen, arbeitete ein zahnärztlich-zahntechnisches Team über weite Entfernungen zusammen. Das digitale Zeitalter macht’s möglich.

Bei dem hier beschriebenen Patienten ging es zunächst um die Versorgung des Oberkiefers. Entsprechend der langen Zahnlosigkeit und der ungenügenden prothetischen Versorgung lag eine starke Knochenatrophie vor. Aufgrund dieser Situation kam eine sofortige Implantation im Oberkiefer mit definitivem Zahnersatz nicht in Frage (Abb. 1) – zuerst musste Kieferknochen aufgebaut werden. Es sollte sich die Erarbeitung eines Langzeitprovisoriums als erster festsitzender Zahnersatz anschließen – um dieses geht es in diesem Fachbeitrag. Nach einem Tragezeitraum von 1-2 Jahren wird dann der definitive Zahnersatz gefertigt werden.

Der Patient wurde über die geplante Vorgehensweise aufgeklärt und der Zeitraum bis zum festsitzenden Zahnersatz abgesteckt. Anhand der Patientenbilder wurde vor Behandlungsbeginn ein digitales Wax-up angefertigt. Dank dieser Planung konnte der Behandler dem Patienten aufzeigen, wie das Endergebnis in Form und Größe aussehen sollte. Dabei fanden die verschiedenen Vorstellungen zum ästhetischen Gesamteindruck wie Zahnlänge, Form, Lachlinie usw. sowie auch die Wünsche des Patienten Berücksichtigung. Der gemeinsame Planungsschritt mit der bildlichen Darstellung erwies sich als wichtig, um den Patienten zu motivieren.

Zwei chirurgische Eingriffe

Nach der klaren Kommunikation über das gewünschte Ergebnis begann die Behandlung. Der Aufbau des Kieferknochens (Abb. 2) stellte einen ersten umfangreichen chirurgischen Eingriff dar. Um den langfristigen Erfolg des Aufbaus sicherzustellen, wurde dem Patienten hierzu Eigenknochen entnommen. Das gewonnene Knochenvolumen würde die benötigte Ausgangssituation zum Implantieren schaffen. Es folgte eine sechsmonatige Einheilphase. Vor dem zweiten chirurgischen Eingriff, dem Inserieren der Implantate, wurde deren Lage festgelegt.

3D-Implantatplanung

Hierzu bedienten wir uns der navigierten Implantation, in der wir klare Vorteile sehen. Im ersten Schritt wurde hierfür anhand des virtuell erstellten Wax-ups eine Aufstellung durchgeführt.

Zu diesem Zeitpunkt der Behandlung waren die neuen Zahnschalen PalaVeneer von Heraeus Kulzer (Hanau) noch nicht verfügbar. Heute könnte man sofort mit den Schalen auf der Situationsabformung entsprechend dem virtuellen Mock-up eine Aufstellung vornehmen und diese verschlüsseln. Die verschlüsselte Aufstellung könnte dann aus einem bariumsulfatversetzten Kunststoff für die CT-Schablone umgesetzt werden, was dem Ergebnis, wie in Abbildung 3 gezeigt, gleichkommen würde.

Stattdessen wurde hier die Schablone zu ihrer stabilen Abstützung mit einer herkömmlichen, nicht röntgenopaquen Kunststoffbasis, nämlich einem transparenten Kaltpolymerisat, versehen. Mittige Bohrungen in jedem einzelnen Prothesenzahn sorgten für die bessere Orientierung in der digitalen Planung (Abb. 4).

Nach der Computertomografie lagen sämtliche Patientendaten vor und die Implantationsplanung begann. Der Behandler bewegte sich dreidimensional durch die zum Bild verarbeiteten Daten und bestimmte die optimale Position für jedes einzelne Implantat. Über die Netviewerfunktion übertrug er die Planungsdarstellung live via Skype in das Labor. Das Team besprach gemeinsam eventuelle Problematiken und Details (Abb. 5).

Auf Basis der Planung konnte über dem entstandenen Datensatz die Bohrschablone angefertigt werden. Im vorliegenden Fall wurde diese schleimhautgetragen ausgelegt, die Herstellung erfolgte über den additiven Ansatz der Stereolithographie. Zur präzisen Führung der für die Implantation verwendeten Werkzeuge wurde die Schablone mit Führungshülsen ausgestattet. Die hier einzeln eingesetzten Werkstückführungshilfen erleichterten eine präzise Umsetzung der geplanten Situation (Abb. 6).

Nach der Implantation schloss sich eine dreimonatige Einheilphase mit regelmäßigen Recalls an.

Vom Situationsmodell zur Aufstellung nach Plan

Entsprechend der beschriebenen intraoralen Vorgehensweise mit Bohrschablone konnte der Techniker nun die Modellanaloge in die Situationsabformung (Abb. 7) integrieren. Für die Darstellung der Mundsituation war keine weitere Abformung notwendig. Wichtig dabei war allerdings ein klares, spielfreies Aufsitzen der Bohrschablone auf dem Gipsmodell.

Mittlerweile waren auch die PalaVeneers für die weitere Anwendung verfügbar. Dank der neuen Verblendschalen wurde nun die artikulierte Modellsituation entsprechend dem virtuellen Wax-up wieder aufgestellt bzw. wie oben geschildert auf das Implantatmodell übertragen. Zum Fixieren der Zahnschalen legte der Zahntechniker einen Streifen zahnfarbenes Wachs auf den Kieferkamm. Dadurch erhielt er eine Basis, auf der er zielsicher die Schalen fixieren konnte. Dank der definierten reduzierten Form der PalaVeneers war kein Zurückschleifen der Zähne notwendig, um das stabilisierende Gerüst unterzubringen. Um einen klaren Eindruck von der aufgestellten Situation zu bekommen, empfahl sich eine saubere Modellation mit zahnfarbenem Wachs. Sie gab einen Überblick über die Länge der Zähne und deren natürliche Wirkung (Abb. 8). Zudem verdeutlichte sie die basale Gestaltung zur Putzbarkeit der Arbeit. Im vorliegenden Fall war klar, dass die rot-weiße Ästhetik mit in die Herstellung des Langzeitprovisoriums einbezogen werden musste.

Konstruktion und Herstellung des Gerüsts

Nachdem die Ausmaße der Konstruktion nun klar vorlagen, ging es im nächsten Schritt an die Gestaltung der stabilisierenden Gerüststruktur. Sie wurde digital gestützt gestaltet, um den CAM-Prozess zu nutzen. Diese Vorgehensweise hatte den Vorteil, dass sie die Einbindung von Materialien wie zahnfarbenes Hochleistungspolymer in den dentalen Arbeitsprozess ermöglichte. Für die virtuelle Konstruktion musste zunächst die vorliegende Situation digitalisiert werden – dies erfolgte im cara System mit einem laserlichtbasierenden Scanner. Ein erster Datensatz stellte die Ausgangssituation dar, auf der die Klebebasen als Zahnstümpfe angegeben wurden. Entsprechend der Position wurden die Stümpfe und Pontics zugeordnet (Abb. 9). Die Präparationsgrenze war dank der Ausformung der Klebebasen deutlich von der Software zu erkennen (Abb. 10) und musste nicht mehr groß nachgebessert werden. Ein zweiter Datensatz stellte das Wax-up dar, in welches das Gerüst hineinkonstruiert werden sollte.

Mit diesen Informationen konnte der Techniker präzise sein Gerüst konstruieren und hatte die Ausmaße der gesamten Konstruktion immer klar vorliegen. Er bewegte sich dreidimensional durch die Objekte und zoomte sich auch an kleinste Details heran. Der von der Software erstellte Gerüstvorschlag wurde über die zur Verfügung stehenden Freiformwerkzeuge bearbeitet und konnte präzise an das digitalisierte Wax-up angeglichen werden (Abb. 11). Nach abgeschlossener Konstruktion wurden die STL-basierenden Konstruktionsdaten über das cara System direkt in das zentrale Fertigungszentrum von Heraeus Kulzer gesendet. Innerhalb von drei Arbeitstagen bekam das Labor die fertige Gerüststruktur geliefert. Ein nachträgliches Aufpassen war nicht nötig (Abb. 12). Der Techniker überprüfte lediglich den Verlauf der Gerüststruktur sowie die Platzverhältnisse der Schalen mit dem Silikonschlüssel (Abb. 13).

Befestigung der PMMA-Verblendschalen und Ausarbeitung

Anhand des Silikonschlüssels konnten die Pontics vor der Fertigstellung in Kunststoff noch entsprechend ausgeformt werden (Abb. 14). Der Konstrukteur reinigte die Zahnschalen vor dem Befestigen gründlich von Wachsresten. Ein Aufrauen der Verbundoberfläche sorgte zudem für einen vergrößerten Retentionsbereich und stellte den langfristigen Erfolg der Arbeit sicher. Im vorliegenden Fall befestigte der Techniker die PalaVeneers mit zahnfarbenem Kronen- und Brückenkunststoff. Dabei empfahl sich ein Benetzen der Verbundflächen mit Monomer, um an die Polymethylmethakrylat- Moleküle andocken zu können.

Prinzipiell können die Schalen auf direktem oder indirektem Wege befestigt werden. Dabei können sie mit einem Tropfen Kunststoff hinterlegt und der Silikonvorwall anschließend mit der Schale am Gerüst positioniert werden. Den überquellenden Kunststoff entfernt der Techniker mit einem Wachsmesser oder er modelliert ihn entsprechend der palatinalen Flächen (Abb. 15).

Eine weitere Möglichkeit, die Schalen zu befestigen, liegt in der Verwendung von Signum Komposit. Dieses Material kann mithilfe der Kanülen sauber zwischen der Zahnschale und dem Gerüst injiziert werden. Der Vorteil beim Einsatz von Signum Komposit (Heraeus Kulzer) liegt in der farblichen Vielfalt, die durch das System zur Verfügung steht. Durch das Verwenden von SD-Massen kann z. B. der zervikale Bereich entsprechend abgedunkelt werden. Bei der Verwendung von Signum Komposit müssen allerdings die Verbundflächen der PMMA-basierenden Schalen mit Signum Connector (Heraeus Kulzer) konditioniert werden. Bei einer sauberen Wachsmodellation hält sich der Aufwand für das Ausarbeiten der zahnfarbenen Strukturen in Grenzen (Abb. 16). Die Zugänge zu den Schraubenkanälen sollten jetzt ebenfalls sauber ausgearbeitet werden. Es ist zu überprüfen, ob die Schaftlänge des Schraubenziehers ausreicht. Ggf. muss dem Behandler zum Einsetzen ein extra langer Schraubenschaft mitgeliefert werden bzw. dieser Punkt bei der okklusalen Ausarbeitung noch berücksichtigt werden.

Besonderes Augenmerk: die rot-weiße Ästhetik

Wie auf Abbildung 16 ebenfalls zu sehen ist, fehlte aufgrund des verlorengegangenen Knochenniveaus der natürliche Verlauf der Gingiva. Dadurch wirkten die Zähne zu lang, was beim Lachen des Patienten zu einem unnatürlichen Erscheinungsbild geführt hätte. Des Weiteren fehlte der Lippe und Wange eine entsprechende Abstützung, was sich negativ auf die Mimik des Patienten ausgewirkt hätte.

Um diese ästhetischen und auch funktionellen Defizite zu vermeiden, wurde der gingivale Bereich der Versorgung mit dem cre-active Gingivasortiment (Heraeus Kulzer) aufgebaut. Dabei handelt es sich um lichthärtende kompositbasierende Materialien, die mit einem Pinsel aufmodelliert werden. Dank der Farbenvielfalt des Sortimentes konnten die einzelnen Gingivabereiche hier individuell herausgearbeitet werden. Durch ein kurzes Zwischenpolymerisieren wurden die aufgetragenen Materialien fixiert und am Schluss ausgehärtet. Schließlich überarbeitete der Techniker auch die Zahnschalen, um ein individuell auf den Patienten abgestimmtes Ergebnis zu erzielen.

Die Materialien ließen sich mit der Polierpaste Signum HPDiamond (Heraeus Kulzer) einfach aufpolieren. Grundsätzlich ist die Putzbarkeit der fertigen Arbeit durch den Patienten im Bereich der Implantataufbauten zu berücksichtigen (Abb. 17 u. 18). Akribisches Aufpolieren der basalen Anteile vermindert zudem Plaqueablagerung an der eingesetzten Arbeit (Abb. 19).

Abschließend wurde die Konstruktion mit den Klebebasen verklebt. Die Fixierung der Konstruktion über eine Klebebasis im Labor sorgte für ein optimales Ergebnis. Die anderen Klebebasen wurden zum Verkleben vorbereitet und vom Behandler intraoral in Situation verklebt. Diese Vorgehensweise ermöglichte einen absolut spannungsfreien Sitz der angefertigten Arbeit. Dank der optimalen Implantatverteilung konnte die Restauration zur leichteren Handhabbarkeit in zwei Segmente geteilt werden.

Schlussbemerkungen: Das Besondere an diesem Fall

Bei der Herstellung eines Langzeitprovisoriums müssen neben der Ästhetik auch die Herstellung der Kaufunktion sowie phonetische Eigenschaften stimmen. Der provisorische Zahnersatz optimiert zudem den mimischen Gesamteindruck. Eine strukturierte Vorgehensweise ist dabei entscheidend – gerade in so komplexen Fällen wie dem vorliegenden. Hier haben die digital gestützte Planung und Konstruktion sowie die Verwendung von Halbzeugen, konkret der PalaVeneers, maßgeblich zum Erfolg beigetragen. Aber auch zuverlässige Partner sind wichtig, die dem Team diese verlässlichen Technologien zur Verfügung stellen, mit denen die Umsetzung optimiert wird und sich effizient vollziehen kann.

Ein weiterer nicht zu vernachlässigender Aspekt: Die digital gestützte Planung macht es möglich, dass Zahnkliniken mit weit entfernten Laboren zusammenarbeiten – gut und reibungslos. Im vorliegenden Fall besprach sich das Team via Skype, blendete Planungsunterlagen über Screenshots ein und tauschte sie über Dropbox aus. Dank der digital gestützten Planung und Konstruktion sowie der Verwendung von Halbzeugen konnten die Partner bei dem vorgestellten Patienten mit jahrelanger zahnmedizinischer und technischer Unterversorgung ein klar definiertes Ergebnis erzielen.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: ZTM Björn Maier

Bilder soweit nicht anders deklariert: ZTM Björn Maier