Festsitzende Implantatprothetik

Das Marburger „Konzept 75+“

Ganzheitliche AltersZahnMedizin

Abb. 1: Eine unserer noch selbstständig lebenden Patientinnen, geb. 1925. (Foto: Dr. Holger Gloerfeld)
Abb. 1: Eine unserer noch selbstständig lebenden Patientinnen, geb. 1925. (Foto: Dr. Holger Gloerfeld)

Die Lebenserwartung der Menschen in Deutschland steigt. Dieser Trend hat neben erfreulichen leider auch unerfreuliche Auswirkungen für die Betroffenen. Zu viele Menschen erleben die Lebensphase des Alters durch Krankheit mehr oder weniger beeinträchtigt und nicht zuletzt um die Mundgesundheit ist es überwiegend schlecht bestellt [18, 19, 23, 25–27]. Im folgenden Beitrag werden Ziele und Merkmale einer ganzheitlichen Zahnmedizin vorgestellt, die dazu beitragen könnte, einerseits zukünftig für möglichst viele Menschen Gesundheit bis ins hohe Alter zu bewahren und Beeinträchtigung durch Krankheit in engen Grenzen zu halten, sowie andererseits, die Mundgesundheit erkrankter Patienten wiederherzustellen und dauerhaft zu erhalten.

Im Rahmen einer solchen lebensbegleitenden Zahnmedizin wird die Umsetzung des Marburger „Konzeptes 75+“ [10] beschrieben, mit dem speziell in der Lebensphase des hohen Alters und selbst unter den erschwerten Bedingungen einer möglichen Pflegebedürftigkeit eine gute Mundgesundheit sichergestellt werden soll.

Ganzheitliche Zahnmedizin?

Im Zusammenhang mit Gesundheit, Krankheit und der zunehmenden Kommerzialisierung des Gesundheitswesens begegnet uns der Begriff „ganzheitlich“ heutzutage häufig. Er soll offensichtlich vermitteln, dass das Therapiekonzept der betreffenden Praxis oder Klinik umfassend ist, dass hier nicht nur Löcher in Zähnen gefüllt werden, sondern zum Beispiel bei Bedarf entweder die gesamte Okklusion und Relation der Kiefer neu eingestellt wird oder dass die Zähne, der Mund in Beziehung zum ganzen Körper, ja nicht nur zu diesem, sondern auch in Beziehung zu „Seele“ und „Geist“ gesehen werden. Dass Zahnmedizin und Medizin im zuletzt genannten Sinne ganzheitlich praktiziert werden sollten, liegt zwar auf der Hand, doch wie kann das geschehen? Eine klare Definition ist nämlich nicht zu finden. Meistens schmücken sich solche Therapeuten mit diesem Zusatz, die medizinische Verfahren aus dem Bereich der Parawissenschaften anwenden, welche sie „alternativ“ oder – vorsichtiger formuliert – „komplementär“ anbieten. Dabei handelt es sich vielfach um Verfahren, deren Eignung wissenschaftlich nicht belegt werden konnte oder nicht überprüft worden ist. Im Bereich der Zahnheilkunde begegnet man zum Beispiel der „Elektroakupunktur nach Voll“. Diese Therapeuten grenzen sich damit in gewisser Weise von der wissenschaftlich begründeten Medizin ab, wie sie an den Hochschulen gelehrt wird, und bezeichnen diese auch gerne – mit abwertendem Unterton – als „Schulmedizin“. Vor der unkritischen Anwendung solcher unkonventionellen Verfahren ist jedoch dringend zu warnen! Es handelt sich außerdem in der Regel nicht um Naturheilverfahren, wie oft behauptet wird und wodurch wohl suggeriert werden soll, dass die Behandlung „sanft“ und ohne Nebenwirkungen sei. Es besteht ganz im Gegenteil die Gefahr, dass falsche Diagnosen gestellt und wichtige Befunde übersehen werden sowie eine notwendige Therapie unterbleibt. Patienten können außerdem im Sinne einer Nocebo-Wirkung [13] unnötig verängstigt werden und nicht nur dadurch Schaden nehmen. Viele therapeutische Erfolge – nach dem Motto „Wer heilt, hat recht“ – sind vermutlich eher mit Placebo-Effekten zu erklären und damit den zahlreichen Fachdisziplinen mit Bezug zur Psyche zuzuordnen. Diese wichtigen Zusammenhänge sollten im Übrigen viel mehr Aufmerksamkeit finden.

Informationen zur sachlichen Bewertung der sehr emotional besetzten Themen aus dem Bereich der Parawissenschaften stellen die jeweiligen medizinischen Fachgesellschaften, der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen [6] sowie die „Gesellschaft zur wissenschaftlichen Untersuchung von Parawissenschaften e.V.“ zur Verfügung [8]. Selbstverständlich hält auch im wissenschaftlich begründeten Medizinverständnis nicht jede Lehrmeinung der kritischen Überprüfung dauerhaft stand. Man bemüht sich jedoch, die Entscheidungswege immer wieder neu zu hinterfragen. Das Stichwort lautet hier: „EbM“ (evidenzbasierte Medizin, englisch: evidence-based medicine, d.h. auf Beweismaterial gestützte Heilkunde) [5].

Ganzheitliche Zahnmedizin!

Das eigentliche Ziel wirklich ganzheitlicher Heilkunde sollte sein, gemeinsam mit den anvertrauten Patienten Gesundheit, Selbstständigkeit und die Möglichkeit einer aktiven Lebensgestaltung bis in ein zunehmend hohes Alter zu erhalten und gravierende Krankheit sowie Funktionseinschränkungen zu verhindern (Abb. 1) beziehungsweise auf eine möglichst kurze Zeitspanne am Lebensende bei möglichst geringem Schweregrad zu begrenzen [20, 25–27]. In der Präambel der Verfassung der Weltgesundheitsorganisation (WHO) von 1948 [29] wurde Folgendes formuliert: „Gesundheit ist der Zustand des vollständigen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens und nicht nur des Freiseins von Krankheit und Gebrechen. Sich des bestmöglichen Gesundheitszustandes zu erfreuen, ist eines der Grundrechte jedes Menschen, ohne Unterschied der Rasse, der Religion, der politischen Überzeugung, der wirtschaftlichen und sozialen Stellung.“ Die WHO hat hier ein hohes Ziel gesteckt, das bis heute bei Weitem nicht erreicht worden ist. Zur Bewältigung der gesellschaftlichen Folgen des demografischen Wandels entwickelt sie aktuell Konzepte für ein „aktives Altern“ [30].

Krankheit wird offensichtlich weitgehend durch das persönliche Verhalten der Menschen beeinflusst [25– 27]. Mit Blick auf die verhaltensbedingten Erkrankungen könnte man sich Gesundheit modellhaft als Gleichgewicht mit einem bestimmten Toleranzbereich vorstellen. Krankheit würde sich demnach entwickeln, wenn das persönliche Verhalten den Toleranzbereich über längere Zeit mehr oder weniger deutlich verlässt. Die Breite des Toleranzbereiches wäre für jeden Menschen verschieden anzunehmen und natürlich auch von genetischen Vorgaben abhängig. Gesundheit muss deshalb regelmäßig durch den Menschen selbst und darüber hinaus von Fachleuten überprüft werden, damit bei Bedarf rechtzeitig Korrekturen vorgenommen werden können. Ärzte und Zahnärzte sollten hierbei lebenslange Berater und Begleiter ihrer Patienten sein und benötigen dazu dringend mehr Unterstützung vonseiten der Politik!

Acht Merkmale könnten eine in diesem Sinne ganzheitliche Zahnmedizin beschreiben:

  1. Ganzheitliche medizinische und zahnmedizinische Betreuung soll systematisch organisiert sein, sowohl bezüglich regelmäßiger Untersuchung und Diagnostik als auch die notwendige Therapie betreffend.
  2. Die Therapie soll auf der Basis valider wissenschaftlicher Erkenntnisse erfolgen, stets aktuell und auf dem höchsten verfügbaren Niveau (EbM).
  3. Ganzheitliche Zahnmedizin soll in der Diagnostik und Therapie der Mundhöhle auch die Beziehungen zum übrigen Körper berücksichtigen. Das bedeutet u.a. konsiliarische Teamarbeit mit den übrigen medizinischen Fachdisziplinen unter Berücksichtigung des Intellekts des Patienten (Geist) und seiner psychischen Verfassung (Seele).
  4. Im Sinne von Gesundheitsförderung und Prävention ist die Bevölkerung weit mehr als bisher zu informieren und zu motivieren [25–27]. Das gilt ganz besonders für die Rand- und Risikogruppen unserer Gesellschaft. Zahnmediziner werden neben Frauen- und Kinderärzten von der Bevölkerung normalerweise regelmäßig aufgesucht und sind damit prädestiniert, die Informationen zu verbreiten. Besonders nahe liegen Informationen zu gesundheitsfördernder Ernährung [15] (Tab. 1). 
  5. Im Fall einer Erkrankung ist mit dem Patienten immer auch Ursachenforschung zu betreiben. Bereits beim Auftreten von ersten leichten Symptomen und vor einem Arztbesuch könnte jeder Mensch sein Verhalten im Hinblick auf die Berücksichtigung der menschlichen Grundbedürfnisse hinterfragen (Tab. 2). Sollten bei einer solchen Überprüfung Defizite offenbar werden, sind geeignete Verhaltensänderungen vorzunehmen. Diese unterbleiben allerdings vielfach, wenn einschneidende Änderungen der Lebensweise erforderlich wären. Die diesen Vorschlägen zugrundeliegende Hypothese ist, dass Menschen bei einer gesundheitsfördernden Lebensweise gesund ein hohes Alter erreichen, also primär altern können [11]. Damit wäre nicht nur die Lebensqualität der Bevölkerung verbessert, sondern auch ein wesentlicher Beitrag zur Reduktion der Ausgaben im „Gesundheitswesen“ und zur Steigerung der Leistungsfähigkeit der Volkswirtschaft geleistet.
  6. Die Verantwortung für ein gesundes Altern trägt jeder Mensch in erster Linie persönlich. Das muss unseren Patienten frühzeitig deutlich gemacht werden, die diese Aufgabe gerne gedankenlos und bequem der Medizin überlassen.
  7. Notwendige zahnärztliche Therapie muss von Jugend an so weit wie möglich strukturerhaltend, das heißt minimalinvasiv erfolgen. Diese Forderung gilt nicht nur für den Erhalt von Zahnsubstanz, sondern auch für den Erhalt des Kieferkörpers. Auf diese Weise kann das zahnärztliche Team vorausschauend dafür Sorge tragen, dass auch der hochbetagte, gegebenenfalls pflegebedürftige Mensch noch ausreichend gut kauen kann. Dazu sollten sich als absolutes Minimum im Bereich der unteren Eckzähne beidseitig noch Zahneinheiten oder Implantate befinden (Abb. 2), um einen unteren herausnehmbaren Zahnersatz zufriedenstellend fixieren zu können. Eine solche Minimalversorgung wäre bezüglich der Pflege unter erschwerten Bedingungen sogar vorteilhaft.
  8. Für die noch nicht, derzeit nicht und die nicht mehr selbstständigen Mitglieder unserer Gesellschaft ist eine aufsuchende Betreuung zu etablieren. Im Gegensatz zur Betreuung von Kindern und Jugendlichen gibt es für die Menschen mit Behinderung und die Gruppe der Senioren noch erheblichen Handlungsbedarf [18]!

  • Tab. 1: Vollwerternährung – Grundsätze einer gesundheitsfördernden Ernährung [15].
  • Tab. 2: Die wesentlichen Grundbedürfnisse des Menschen.
  • Tab. 1: Vollwerternährung – Grundsätze einer gesundheitsfördernden Ernährung [15].
  • Tab. 2: Die wesentlichen Grundbedürfnisse des Menschen.

  • Abb. 2: Minimale Versorgung im Unterkiefer mit zwei Implantaten und einem Dolder-Steg, dem Klassiker. (Foto: Dr. Holger Gloerfeld)
  • Abb. 2: Minimale Versorgung im Unterkiefer mit zwei Implantaten und einem Dolder-Steg, dem Klassiker. (Foto: Dr. Holger Gloerfeld)

 

Alterszahnmedizin und das „Konzept 75+“

  • Abb. 3: Pflegequoten 2009 in Deutschland nach Altersgruppen: Beginnend mit dem 60. Lebensjahr steigt die Wahrscheinlichkeit, pflegebedürftig zu werden, deutlich an [21].

  • Abb. 3: Pflegequoten 2009 in Deutschland nach Altersgruppen: Beginnend mit dem 60. Lebensjahr steigt die Wahrscheinlichkeit, pflegebedürftig zu werden, deutlich an [21].
Eine das Leben begleitende prospektive Ausrichtung der zahnärztlichen Betreuung bedeutet für unsere älteren, alten und hochbetagten Patienten, dass die besonderen Einschränkungen dieser Lebensabschnitte vorausschauend Berücksichtigung finden. Damit ist nicht nur das physiologische Nachlassen der körperlichen und geistigen Kräfte gemeint, sondern leider auch die Auswirkungen von Krankheit und gegebenenfalls sogar von Pflegebedürftigkeit. Davon waren 2009 in Deutschland etwa 2,3 Millionen Menschen betroffen, überwiegend die Senioren [21]. 83 % der Pflegebedürftigen sind nämlich älter als 65 Jahre, 35 % älter als 85 Jahre. Die Wahrscheinlichkeit, pflegebedürftig zu werden, nimmt nach dem 60. Lebensjahr deutlich und nach dem 75. Lebensjahr überproportional zu (Abb. 3). In der Gruppe der 90-Jährigen liegt der Anteil schließlich bei 50 %!

Angesichts dieser hohen Wahrscheinlichkeit, pflegebedürftig zu werden, sollte die Mundgesundheit unserer Patienten rechtzeitig überprüft, bei Bedarf wiederhergestellt und an die besonderen Bedingungen einer solchen Situation angepasst werden.

  • Abb. 4: Grundsätze des „Konzepts 75+“. (Grafik: Dr. Holger Gloerfeld)

  • Abb. 4: Grundsätze des „Konzepts 75+“. (Grafik: Dr. Holger Gloerfeld)
Dabei gilt es, die chirurgische, zahnerhaltende und zahnersetzende Planung und Therapie derart zu gestalten, dass der drastisch eingeschränkten Fähigkeit zu ausreichender Mundhygiene und zur Erduldung komplexer und eingreifender Behandlungsmaßnahmen im Falle der Pflegebedürftigkeit sowie im Alter überhaupt Rechnung getragen wird. Die Lebensphase, in der solche Überprüfungen und gegebenenfalls Behandlungen sinnvoll und in der Regel auch noch möglich, also rechtzeitig sind, ist nach unserer Erfahrung der Zeitraum zwischen dem 60. und dem 75. Lebensjahr. Stellvertretend für das „hohe Alter“ haben wir im Gespräch mit den Patienten und für unsere Planung das 90. Lebensjahr gewählt. Die Jahreszahlen „75“ und „90“ stellen selbstverständlich lediglich durchschnittliche Anhaltspunkte dar, da die Lebenserwartung und das Nachlassen der körperlichen und geistigen Kräfte individuell sehr verschieden sein können.

Um die zahlreichen Überlegungen in diesem Rahmen, die jede für sich betrachtet eigentlich nicht neu und eher selbstverständlich sind, in der Lehre und im Gespräch mit Patienten und Kollegen kurz und prägnant ansprechen zu können, haben wir in Marburg hierfür den Begriff „Konzept 75+“ (Abb. 4) eingeführt [9, 10].

Die Umsetzung des „Konzeptes 75+“

Zwischen dem 60. und dem 75. Lebensjahr sollte also das stomatognathe System mit dem Blick auf den „90. Geburtstag“ prognostisch mit folgenden Fragestellungen bewertet werden:

  1. Welche Behandlungsmaßnahmen, die im ungünstigsten Fall bei Pflegebedürftigkeit undurchführbar wären, sind bis dahin zu erwarten und könnten „vorgezogen“ werden?
  2. Wird dieser oder jener Zahn zum „90. Geburtstag“ noch im Mund sein?

  • Abb. 5: Ampel für vorausschauendes Planen. (Grafik: Dr. Daniel Weber)

  • Abb. 5: Ampel für vorausschauendes Planen. (Grafik: Dr. Daniel Weber)
Auch wenn der Blick in die ferne Zukunft selbstverständlich eingeschränkt ist, wird bei der individuellen Planung von Zahnersatz vonseiten des Patienten und vonseiten der finanziell in Leistung tretenden Krankenversicherung eine möglichst sichere Einschätzung erwartet. Das bekannte Zahnschema mit Markierung der vorhandenen Zähne in den Farben der Verkehrsampel kann hierbei sehr hilfreich sein: Grün für prognostisch günstige, Gelb für prognostisch unsichere Einheiten und Rot für nicht erhaltungsfähige Zähne (Abb. 5). „Gefahrenstellen“ müssen rechtzeitig erkannt und entschärft werden. So sollten verlagerte Weisheitszähne, Wurzelreste und andere Relikte, die röntgenologisch auffällig sind und/oder dicht unter der Schleimhaut liegen, sodass sie diese bei Belastung durch eine Prothesenbasis perforieren könnten, entfernt werden. Gleiches gilt für chronisch schwer parodontal erkrankte Zähne, welche einen Rückzugsraum für größere Mengen pathogener Keime bieten sowie keine Aussicht auf erfolgreiche Sanierung und außerdem keine wesentliche Aufgabe haben. Chirurgische Eingriffe sind im höheren Alter zunehmend gegen Kontraindikationen abzuwägen. Ebenso müssen Wechselwirkungen mit Medikamenten, die häufig in kaum überblickbarer Vielfalt verordnet und von den Patienten mehr oder weniger zuverlässig eingenommen werden [16], Beachtung finden. Der Ersatz jedes fehlenden Zahnes bis zu den Weisheitszähnen ist nicht anzustreben. Im Vordergrund steht in dieser Lebensphase in der Regel: ausreichende Kauleistung, Stabilität des Systems, gute Pflegbarkeit, akzeptable Ästhetik und Phonetik und die einfache Reparaturund Erweiterungsfähigkeit. Entsprechend werden im Folgenden in Abhängigkeit von der Zahl noch vorhandener Zähne einige Empfehlungen gegeben.

Für den weitgehend bezahnten Patienten

Mangelhafte Füllungen sollten erneuert und in bester Qualität, frei von Spalten und Überständen, ausgeführt werden, sodass eine optimale Reinigung besonders der Zahnhalsregion gewährleistet ist. Gleiches gilt für festsitzenden Zahnersatz, dessen zervikale Ränder von der Zahntechnik mit einem flach auslaufenden, hochglanzpolierten und im Fall von Metallkeramik möglichst breiten metallenen Kronenrand ausgestattet sein sollten (Abb. 6). Dieser ermöglicht eine schlanke, physiologische Gestaltung und erleichtert außerdem die sichere mechanische Entfernung der Haftoxide nach den keramischen Bränden. Gerade auf den mundhygienisch meist vernachlässigten oralen Flächen, aber auch im Seitenzahnbereich des Unterkiefers vestibulär ist dieses Vorgehen ohne ästhetische Nachteile. „Flat not fat“ ist in diesem Zusammenhang ein einprägsames Schlagwort (Abb. 7a–c u. 8).

  • Abb. 6: Krone mit schlankem Kronenrand, entsprechend „Konzept 75+“ vorbereitet für zukünftigen herausnehmbaren Zahnersatz. (Foto: Dr. Holger Gloerfeld)
  • Abb. 7a–c: Verschiedene Formen der Kronenrandgestaltung bei hochbetagten, noch selbstständigen Patienten. a: günstig zu pflegender Kronenrand 35 („flat“), b: ungünstig zu pflegende Kronenränder 43/44 („fat“), c: ungünstig zu pflegende Kronenränder 43/44 durch ausgeprägte linguale Schulterfräsung („fat“). (Foto: Dr. Holger Gloerfeld)
  • Abb. 6: Krone mit schlankem Kronenrand, entsprechend „Konzept 75+“ vorbereitet für zukünftigen herausnehmbaren Zahnersatz. (Foto: Dr. Holger Gloerfeld)
  • Abb. 7a–c: Verschiedene Formen der Kronenrandgestaltung bei hochbetagten, noch selbstständigen Patienten. a: günstig zu pflegender Kronenrand 35 („flat“), b: ungünstig zu pflegende Kronenränder 43/44 („fat“), c: ungünstig zu pflegende Kronenränder 43/44 durch ausgeprägte linguale Schulterfräsung („fat“). (Foto: Dr. Holger Gloerfeld)

  • Abb. 8: Die ungünstige Kronenrandgestaltung begünstigt die Plaqueanlagerung an Zahn 26 palatinal. (Foto: Dr. Holger Gloerfeld)
  • Abb. 8: Die ungünstige Kronenrandgestaltung begünstigt die Plaqueanlagerung an Zahn 26 palatinal. (Foto: Dr. Holger Gloerfeld)

Die raumfordernde keramische Verblendung von Kronen im Molarenbereich kann unterbleiben. Metallene Kauflächen erleichtern außerdem okklusale Korrekturen und die Politur im Mund. Eine deutlich supragingivale Platzierung des Kronenrandes kann, wenn sie grundsätzlich möglich ist, ebenfalls dazu beitragen, den Eingriff erstens zu vereinfachen und zweitens – in der Folge – die häusliche Mundhygiene und die routinemäßige professionelle Zahnreinigung zu erleichtern. Approximale Räume von Zahnersatz auf natürlichen Zähnen, aber auch auf Implantaten müssen derart gestaltet sein, dass sie von der Zwischenraumbürste, möglichst einheitlicher Größe, vollflächig gereinigt werden können (Abb. 9).

Als Material für festsitzenden Zahnersatz bieten Kobalt- Basis-Legierungen beste Voraussetzungen. Auch wenn die Hochglanzpolitur technisch zunächst zeitaufwendig ist, bleibt sie langfristig erhalten. Der sensible zervikale Bereich lässt sich ähnlich wie hochglänzend polierte keramische Flächen im Rahmen der häuslichen und professionellen Zahnreinigung langfristig einfacher von weichen und harten Belägen befreien. Eine Legierungsvielfalt in der Mundhöhle kann vermieden werden, weil herausnehmbarer Zahnersatz in der Regel ebenfalls aus Kobalt-Basis-Legierungen gefertigt wird. Die Materialeigenschaften erlauben grazile Konstruktionen.

  • Abb. 9: Reinigung eines Steges auf vier Implantaten mit der Zwischenraumbürste bei einer Patientin mit geistiger Behinderung. (Foto: Dr. Holger Gloerfeld)
  • Abb. 10: Verbleibende Dentinstärken bei unterschiedlichen Präparationsformen. (Foto und Grafik: Prof. Dr. Michael Gente, Marburg)
  • Abb. 9: Reinigung eines Steges auf vier Implantaten mit der Zwischenraumbürste bei einer Patientin mit geistiger Behinderung. (Foto: Dr. Holger Gloerfeld)
  • Abb. 10: Verbleibende Dentinstärken bei unterschiedlichen Präparationsformen. (Foto und Grafik: Prof. Dr. Michael Gente, Marburg)

Durch geringe Gerüststärken von minimal 0,3 mm ist eine Schonung der Zahnhartsubstanz erreichbar, wie sie bislang mit vollkeramischen Systemen kaum möglich ist. Die für solche Systeme in der Regel geforderte ausgeprägte Hohlkehle ist bei Präparationen im Bereich von Wurzelflächen zur Schonung der Pulpa nicht überall möglich (Abb. 10). Für eine einfache häusliche Mundhygiene sollte die Form der Kronen derart gestaltet werden, dass sie die Borsten einer rotierenden elektrischen Bürste automatisch auf die Zahnflächen im Bereich des Sulkus führt. Auch die Zahntechnik sollte am Arbeitsplatz über sämtliche Mundhygienemittel verfügen, um den Zahnersatz reinigungsoptimiert gestalten zu können.

Die Fähigkeit der Pulpa, auf Noxen und Traumata im Sinne einer „Heilung“ zu reagieren, nimmt mit dem Alter ab [11]. Die Indikation für eine endodontische Behandlung strategisch wichtiger Zähne besteht deshalb frühzeitiger, wenn die Wahrscheinlichkeit, die vitale Pulpa bis ins höchste Alter zu erhalten, gering ist. Um den wesentlichen Gefahren bezüglich des Frakturrisikos für einen endodontisch vorbehandelten Zahn vorzubeugen, stehen Substanzerhalt, gegebenenfalls die zirkuläre Umfassung (Ferrule Design), und die Begrenzung der Einleitung extraaxialer, kippender Kräfte im Vordergrund. Bezüglich Desinfektion und der weiteren wesentlichen Gefahr der Rekontamination des Kanalsystems sollen alle Maßnahmen gewissenhaft in bester Qualität ausgeführt werden. Um die Rekontamination des Kanalsystems im Falle einer nachfolgenden Wurzelkaries zu verhindern und den Zahn so trotz Handicaps länger in Funktion halten zu können, sollte der adhäsive Aufbau des Zahnes mit Komposit intraradikulär mindestens bis auf das Niveau des Arcus alveolaris erfolgen.

Für den teilbezahnten Patienten ohne herausnehmbaren Zahnersatz

  • Abb. 11a–c: Dentaler Verbinder, vorteilhaft nach Verlust des Zahnes 11 (a). Dentaler Verbinder: Einarbeitung der natürlichen Zahnkrone in die Prothese, einfach zu unterfütternder transversaler Verbinder aus Kunststoff (b). Dentaler Verbinder, Ansicht von inzisal (c). (Fotos: Dr. Daniel Weber)

  • Abb. 11a–c: Dentaler Verbinder, vorteilhaft nach Verlust des Zahnes 11 (a). Dentaler Verbinder: Einarbeitung der natürlichen Zahnkrone in die Prothese, einfach zu unterfütternder transversaler Verbinder aus Kunststoff (b). Dentaler Verbinder, Ansicht von inzisal (c). (Fotos: Dr. Daniel Weber)
Sollte ein Zahnverlust nicht zu vermeiden sein, ist für die Lebensphase des hohen Alters zumindest der Erhalt einer verkürzten Zahnreihe, eine Prämolaren-Okklusion, anzustreben. Untersuchungen [1, 2, 14, 17, 24] haben gezeigt, dass damit sehr viele Menschen gut auskommen. Das bestätigen auch unsere Erfahrungen. Die Zähne im vorderen Bereich der Mundhöhle wären außerdem bei eingeschränkter manueller Geschicklichkeit leichter zu reinigen. Diese Strategie ist übrigens nicht erst ab dem 60. Geburtstag zu entwickeln, sondern bereits vom Zeitpunkt der Einstellung der bleibenden Zähne an. Dafür könnten gegebenenfalls auch wenige verloren gehende Zähne im Prämolaren- oder Frontzahnbereich durch Implantate ersetzt werden. Grundsätzlich ist der Einsatz von Implantaten jedoch mit vorausschauendem Blick auf das Gesamtkonzept „90. Geburtstag“ sehr kritisch abzuwägen! Dabei muss die voraussichtlich erforderliche Funktionsdauer der Implantate und ihre Pflegbarkeit unter den besonderen Bedingungen des hohen Alters berücksichtigt werden. In diesem Sinne sollte mit Blick auf den „90. Geburtstag“ der Zeitraum um das 70. Lebensjahr für die Insertion geeignet sein.

Für den teilbezahnten Patienten mit herausnehmbarem Zahnersatz

Ist herausnehmbarer Zahnersatz unvermeidbar, soll eine optimale Erweiterungsfähigkeit bei nachfolgendem Zahnverlust sichergestellt werden. Dies kann zum Beispiel durch Einsatz von dentalen Verbindern oder Doppelkronen (Abb. 11a–c u. 12) erreicht werden. Wir bevorzugen die „Marburger Doppelkrone“ mit Spielpassung und einem zusätzlichen Retentionselement, das bei Bedarf eingefügt werden kann. Der Einsatz von Doppelkronen ist jedoch strategisch abzuwägen. Denkbar ist auch die Kombination mit klassischen Kronen und unversorgten Zähnen. Der Fähigkeit von Doppelkronen, kippende Kräfte optimal aufnehmen zu können, steht eine zum Teil eingeschränkte Reinigungsfähigkeit und ein größerer Substanzverlust bei der Präparation gegenüber, der durch eine supragingivale Lage des Kronenrandes – soweit möglich – begrenzt werden kann. Im reduzierten Restgebiss mit unilateraler Lokalisation der verbliebenen Zähne sind Doppelkronen allerdings unverzichtbar!

  • Abb. 12: Marburger Doppelkrone. (Foto: Dr. Holger Gloerfeld)

  • Abb. 12: Marburger Doppelkrone. (Foto: Dr. Holger Gloerfeld)
Bereits vor einem für den Patienten oft einschneidenden Wendepunkt vom festsitzenden zum herausnehmbaren Zahnersatz kann einzugliedernder festsitzender Zahnersatz schon derart gestaltet sein, dass er sämtliche Merkmale enthält, die für die Abstützung, Führung und Retention eines zukünftigen herausnehmbaren Zahnersatzes nach dem Verlust weiterer Zähne notwendig sein werden: eine orale parallelisierte Führungsfläche, eine mesiale und/oder distale Auflagemulde, ein bukkaler prothetischer Äquator und natürlich eine schlanke, mundhygienisch optimierte Gestaltung der Form (Abb. 6). Die später erforderlichen Abformungen könnten dann im ungünstigen Falle auch am Krankenbett vorgenommen werden, da stützende Auflagen und Führungsflächen ja schon vorhanden sind und Verblockungen – wenn überhaupt erforderlich – leicht getrennt werden können. Gleiches gilt für Brücken, die an geeigneter Stelle mit einem Geschiebe geteilt oder vor der Entfernung eines Pfeilerzahnes durch Gestaltung möglichst zierlicher Verbinder für eine einfache Trennung vorbereitet werden können. Der dafür erforderliche finanzielle Mehraufwand sollte sich in Grenzen halten bzw. den Preis wert sein.

  • Abb. 13: Alterszahnmedizin: Doppelbogenklammer nach Fehr im Rahmen von Erweiterungen eingefügt und nicht sichtbar bei niederer Lachlinie. (Foto: Dr. Holger Gloerfeld)

  • Abb. 13: Alterszahnmedizin: Doppelbogenklammer nach Fehr im Rahmen von Erweiterungen eingefügt und nicht sichtbar bei niederer Lachlinie. (Foto: Dr. Holger Gloerfeld)
Zähne, die herausnehmbaren Zahnersatz aufnehmen, sollten diese Aufgabe langfristig erfüllen können, weshalb sich die Indikation für eine Teilkrone oder Krone früher stellen kann. Unter den verschiedenen Typen von Klammern hat sich besonders die Doppelbogenklammer nach Fehr bewährt. Sie kann am Krankenbett zur Not mit dem Daumen aktiviert oder deaktiviert werden. Auch in Verbindung mit provisorischen Kronen und Interimszahnersatz ist sie besonders vorteilhaft (Abb. 13).

Bei der Frage nach Erhalt oder Entfernung von Zähnen spielt neben Überlegungen zum Erhalt der Vitalität der Pulpa, der Möglichkeit der endodontischen Behandlung, dem Erhalt von ausreichend Parodont bzw. Zahnsubstanz und der Ästhetik auch die Bewertung der Fähigkeit des Zahnes eine Rolle, bei Bedarf Führung übernehmen zu können. Die Pflegbarkeit und Therapierbarkeit, letztlich auch die Entfernbarkeit von weit dorsal stehenden Zähnen erweist sich jedenfalls mit zunehmend hohem Alter als problematischer. Dorsal stehende Zähne können allerdings vorteilhaft Prothesensättel abstützen und sind oft – einzeln stehend – wieder leichter zu reinigen. Der Nachsorgebedarf bei voll abgestützten Prothesen ist geringer einzuschätzen als bei Zahnersatz, der auf der Schleimhaut abgestützt wird. Bis auf das Niveau der Gingiva zerstörte Zähne können in der Regel nur noch durch die Versorgung mit einer Wurzelstiftkappe erhalten werden (Verringerung des Frakturrisikos durch Reduktion des Lastarms).

Ist ein totaler Zahnersatz für den Oberkiefer prognostisch nicht auszuschließen, sollte eine gaumenfreie Versorgung im Rahmen des „Konzeptes 75+“ möglichst vermieden werden, die Basis der Prothese im Bereich des transversalen Verbinders vielleicht sogar in Kunststoff ausgeführt werden (Abb. 11b). So kann sich der Patient rechtzeitig an die weitgehende Abdeckung des Gaumens gewöhnen, die Kräfte würden auf eine größere Fläche eingeleitet werden und eine später notwendige Unterfütterung wäre technisch einfacher, weil die üblicherweise sehr dünnen Kunststoffschichten unter dem metallenen Verbinder entfallen.

Für den zahnlosen Patienten

Für diese Patientengruppe besteht das Behandlungsziel nicht allein darin, funktionsfähigen Zahnersatz herzustellen, der den Wunsch des Patienten nach ausreichender Kauleistung, guter Ästhetik und Phonetik befriedigt, sondern die Erfüllung dieser Wünsche ist auch langfristig sicherzustellen, indem der noch vorhandene Kiefer weitgehend erhalten bleibt. Leider reagiert Knochen auf Druck anders als die natürlichen Zähne, nämlich mit Atrophie. Um den Verlust an Kieferkörper bis ins hohe Alter in akzeptablen Grenzen zu halten, ist die Krafteinleitung zu minimieren. Dies geschieht primär durch die Verwirklichung des „Schneeschuh-Prinzips“, also durch eine große, kongruente Basis mit reduzierter Zahnzahl. Die Seitenzähne, die die Zerkleinerung der Nahrung übernehmen, sollen statisch kaustabil aufgestellt sein. Diese Forderung gilt in gleicher Weise auch für die Teilprothetik, wo ihre Berücksichtigung und übrigens auch die rechtzeitige Extraktion parodontal schwer erkrankter Zähne dazu beitragen können, mehr Kieferknochen zu erhalten. Außerdem sollten die Prothesen in der Dynamik möglichst wenig kippend belastet werden und schließlich die Nahrung mit geringstem Kraftaufwand effektiv zerkleinern.

Hier streiten die Fachleute über das geeignete Konzept. Auf den vorderen Plätzen liegen das dynamische Bewegungen zulassende, balancierte Konzept nach Professor Gerber sowie das Konzept „Front-Eckzahn-Führung“, mit dem dynamische Bewegungen eigentlich unterbunden werden sollen, indem der Patient zu einem Hackbiss „gezwungen“ wird. Die vorliegenden Daten favorisieren unserer Meinung nach noch nicht eindeutig eine der beiden Varianten, nicht zuletzt weil es schwierig ist, den Prothesenhalt in der Funktion und das Ausmaß des Knochenverlustes über die Zeit zu bestimmen. Mit modernen Verfahren sollte es allerdings zukünftig möglich sein, die Prothesenkinematik zu untersuchen und gleichzeitig die Zerkleinerungsleistung sowie die dabei eingeleitete Kraft zu messen. In Marburg favorisieren wir traditionell die Methode „Gerber“.

In der Totalprothetik sind Implantate an geeigneter Stelle eigentlich immer hilfreich und (fast) jedem Patienten rechtzeitig zu empfehlen. Sie stellen einen Meilenstein in der Geschichte der Zahnmedizin dar, weil sie die Fixierung einer unteren Totalprothese auf stark atrophiertem Kiefer erstmalig sicher ermöglichten. Dazu reicht zukünftig vielleicht auch ein Implantat [12, 28], sicher aber reichen zwei oder vier, in Verbindung mit geeigneten Retentionselementen interforaminär platziert. Die Implantate sollten allerdings inseriert werden, solange noch ausreichend Kieferknochen vorhanden ist. Der Oberkiefer lässt sich in der Regel auch ohne Implantate bis ins hohe Alter zufriedenstellend versorgen, wenn nicht ausgeprägter Würgereiz eine gaumenfreie Versorgung erforderlich macht.

Fazit

Angesichts der Ökonomisierung des Gesundheitswesens ist es gut, sich von Zeit zu Zeit konservativ auf die bewährten Wurzeln und die Ethik unseres Faches zu besinnen. Weniger ist manchmal mehr! Der Fokus sollte dabei zukünftig mehr auf Gesundheit und die Frage gerichtet sein, wie diese lebenslänglich bis in ein hohes Alter und für die Mehrheit der Bevölkerung zu erhalten ist (salutogener Ansatz), statt primär auf Krankheit und deren Behandlung (pathogener Ansatz). Auch unsere Patienten sind aufgefordert, zur Lösung der aktuellen gesundheitspolitischen Probleme beizutragen und mehr Verantwortung für die eigene Gesundheit zu übernehmen. Dazu brauchen sie eine lebenslange ärztliche Begleitung, die zu Beginn und zum Ende, im hohen Alter aufsuchend, organisiert sein muss [3, 4]! Die notwendige Behandlung sollte ursachen- und nicht lediglich symptomorientiert ausgerichtet sein und dabei minimalinvasiv sowie strukturerhaltend durchgeführt werden.

Immer mehr Menschen erreichen ein hohes Alter, leider noch zu viele durch Krankheit beeinträchtigt. Für eine ausreichend gute Mundgesundheit in dieser Lebensphase, gegebenenfalls auch unter den erschwerenden Bedingungen der Pflegebedürftigkeit, sollte die Zahnmedizin rechtzeitig vorsorgen und ein Versorgungskonzept „75+“ umsetzen, solange der Patient dazu noch körperlich, geistig und seelisch in der Lage ist. Bei der Planung sollten ausreichendes Kauvermögen, gute Hygienefähigkeit und Erweiterungsfähigkeit von Zahnersatz an erster Stelle stehen und die allgemeine gesundheitliche Verfassung im Team mit den übrigen Therapeuten berücksichtigt werden.

Dieser Beitrag entspricht inhaltlich dem Vortrag von H. Gloerfeld: „Ganzheitliche AltersZahnMedizin“ anlässlich des „Candulor Prothetik Day“ am 5. Mai 2012 im Dornier Museum Friedrichshafen.

 

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Holger Gloerfeld - Dr. Daniel Weber

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Holger Gloerfeld , Dr. Daniel Weber